RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS

L'urétrotomie externe ou périnéale, nommée aussi opération de la boutonnière , répond à des indications positives et doit être comptée parmi les meilleures ressources de la chirurgie.

Cette opération est particulièrement applicable aux rétrécissements organiques des troisième et quatrième classes de notre division (G rétrécissements que l'on franchit sans pouvoir les dilater ; D rétrécissements infranchissables), et on pourrait également en obtenir des résultats favorables dans le traitement des rétrécissements de notre deuxième classe (B rétrécissements élastiques dont on ne maintient pas la dilatation ), à l'exemple do l'ilhistro professeur Syme (d'Hdimbourgi.

Les seuls procédés qui puissent être mis en parallèle avec l'urétrotomie pôrinéale sont : 1° la cautérisation d'avant en arrière ; 2° l'urétrotomie interne ; 3" la dilatation par éclatement et nipture; 4» le cuthétérisme forcé.

La cautérisation d'avant en arrière est pratiquée avec avantage pouimodifier l'état fongueux ou irritable de l'urètre et faciliter le passage des instruments dilatateurs ; mais c'est une méthode que semble avoir condamnée l'expérience, si on l'applique à la destruction par perte de substance des tissus indurés qui constituent le rétrécissement. Le traitement est long, les complications fréquentes, les succès rares et les récidives presque constantes. Lorsque des accidents graves exigent le prorapt rétablissement du cours des urines , la cautérisation est impuissante à donner ce résultat. (Voy. obs. IV.)

L'urétrotomie interne suppose toujours une dilatation assez considérable du canal pour le passage des urétrotomes. Le sang de la plaie oe trouvant pas de libre issue au dehors, s'infiltre dans le tissu cellulaire, s'épanche dans la vessie, se coagule dans l'urètre et fait obstacle à l'issue de l'urine, qui peut déterminer des inflammations diffuses, des gangrènes et flstules consécutives, et même des terminaisons mortelles. Ces complications , quelque rares qu'on les suppose , sont fort redoutables, et lorsque le canal est très-étroit et qu'on ne parvient pas à le dilater, l'urétrotomie interne reste inapplicable.

La dilatation forcée, ramenée à des indications ratioimelles, est d'un emploi impossible contre les rétrécissements trop étroits pour admettre les instruments dilatateurs. Cette méthode est inutile si les coarctations sont dilatables \ dangereuse, s'il faut vaincre par rupture la résistance des tissus. On reste exposé à des infiltrations urineuses promptcment mortelles , et l'on a vu des fausses routes déchirées avec violence, sans que le rétrécissement ait inême été traversé.

Le cathétôrisme forcé est une opération aveugle et périlleuse, sur laquelle on ne saurait compter pour la guérison complète d'un seul malade ; c'est une ponction de la vessie au travers de l'urètre , avec tous les dangers des fausses routes converties en canal accidentel, cl la chirurgie peut se féliciter d'y avoir presque entièrement renoncé.

L'urétrotomie externe ou périnéale ne saurait être remplacée par aucune autre méthode opératoire, dont elle complète les ressources. Elle donne des plaies nettes et régulières, ouvre une libre issue aux urines, au sang et au pus, n'expose pas aux infiltrations, aux étranglements,

aux inllammàlîô'ns diffuses, procuré là formation d'une cicatrice souple cl persistante et assure des gùérisohs défi'nitivés.

C'est à tort qu'on a considéré la rétractilité du tissu cicatriciel comme inévitable, et qu'on a cru à la récidive des rétrécissethetits. Le canal de l'urètre, réparé et formé en grande pat-tie par ùnè noutelle paroi moulée sur la sonde, devient souple, indolôte, dllatiiîblfe, ét se maintient làrge et libre sous la double infltience dii 'pafeagè incessant des Urinés et de l'introduction momentanée dés sondes, doiit il est prude'nt de faire usage à des intervalles de tem'ps d'autatit plus éloignés que la cure est plus ancienne.

Le manuel opératoire offre des règltefe comihunèè et d'aiitrés Variablès, selon que le rétrécissement a pu être traversé par im instrument conducteur ou qu'il est resté infrancliissable.

Les réglés communes sont la situation du rtialaàé, la chloMormisàtion pôrtéé jusqu'à la résolution musculaire, le choix et la disposition des aides, là dîfectioti de la luttiière, lès iTrigations aqueuses, rètenduè et le siège de la plaie , la section longitudinale du bulbe, le placement des sondes, l'absence de tout ][)anséïnent èt de tout corps étranger introduit dans la plaie périnéàle, ètc.

Lés règles spéciales ëe 'rapportent aux 'détix conditions distinctes que nôiis avons signalées.

Si le rétrécissement a été traversé par uiie bougie, on parvient à y gli'ssèr un stylet d'argent cannelé, sur lequel on incise nettement la coarctàtion. Uii second stylet explorateur et conducteur permet d'apprécier la dilatabilité et la normalité des parties, ët l'on porte dans la vessie, entre ces deux instruments, line sonde en caoutchouc, qui est ensuite retirée et réintroduite à demeure par le gland.

Ou poiirrait, à l'exemple de J.-L. Petit et du professeur Syme, se servir de prime abord d'un mince cathéter en argent, cataielé, sur lequel ou fendrait le rétrécissement, lorsque ce dernier afipàr tiendrait à la deuxième classe de notre division.

Dans les rétrécissemèrits irifranchissa'bles, il est de toute nécessite de fixer les parois du canal dès qu'on les a divisées, afin d'être enlnesnrè de les reconnaître à tous les moments de l'crpération.

Si l'div découvre l'oriftce de la codrct&tibn (voy. obs. î), 6n y engage un stylet, et l'on achève l'opération sans difficultés en se conformant aiix manœuvres déjà décrites. Quand la stricture reste impénétrable, on ou divise quélqués millimètres, et l'en essaye de la traverser avec

une certaine force imprimée à l'extrémité d'un cathéter ou du stylet, et l'on peut réussir en atteignant la continuité du canal , ordinairement très-dilatée en arrière de la coarctation.

Lorsque ces tentatives sont infructueuses, on ouvre le canal derrière l'obstacle, en se guidant sur la saillie antérieure de la prostate, et on tend le rétrécissement, après en avoir constaté le siège et l'étendue, au moyen d'un stylet recourbé à angle aigu et introduit dans l'urètre d'arrière en avant. Les autres manœuvres n'offrent plus rien de particulier.

La sonde portée dans la vessie par la plaie périnéale n'amène pas toujours d'écoulement d'urine. L'instrument peut avoir été obstrué j)ar du sang, ou bien la vessie passagèrement, sans ressort, ne réagit pas sur le liquide qu'elle renferme. Une injection d'eau tiède et quelques pressions sur l'hypogastre servent à lever tous les doutes sur la réalité de la pénétration de la sonde.

Les hémorrhagies ne sont pas à craindre ; les artérioles du bulbe cessent spontanément de couler, ou ne réclament qu'une légère compression momentanée.

Une sonde en caoutchouc, à courbure fixe et de gros diamètre, doit être placée à demeure dans la vessie, et maintenue constamment ouverte pendant les premiers jours. Le malade, couché sur le dos, a les jarrets soulevés par un traversin. La plaie périnéale n'exige que des .soins de propreté, sans aucun pansement.

On change la sonde vers le huitième jour sans difficultés et sans douleur.

Les urines cessent de couler par la plaie du huitième au douzième jour, et la cicatrice périnéale est ordinairement achevée à la fin du troisième ou du quatrième septénaire.

On peut retirer la sonde aussitôt que la plaie est fermée, ou même plus tôt, d'abord pendant quelques heures, puis pendant la nuit, et l'on se contente ensuite de la réintroduire à des intervalles de plus en plus longs, en prenant pour règle la liberté de la miction et l'ampleur et la souplesse du canal.

En cas de présence d'un calcul, il y aurait avantage à ne pas prolonger l'incision périnéale de l'urètre jusqu'à la vessie, et à remettre l'opération de la taille ou de la lithotritie à l'époque où le canal serait complètement réparé.