RUPTURE DE LA PORTION MEMBHA.NEUSE DE L'URÈTRE ; PONCTION PÉRINÉALE DE

la vessie ; canule du trocart laissée a demeure pendant plus de trois mois; calcul volumineux dans la vessie; rétrécissement urétral lnfranchissable ; urétrotomie externe ou périnéale; rétablissement du canal, et plus tard taille latéralisée; guérison complète. (par m. le D' Jaudel, chinirgien intenie.)

Obs. III. — Le nommé Veidcrbaum (Gustave), ramoneur, âgé de 31 ans, tomba, vers la fin du mois d'août 1850, sur l'angle d'une pierre pendant qu'il nettoyait une cheminée. Cet homme ressentit immédiatement des douleurs violentes dans les testicules, qui ne l'empêchèrent pas de se remettre à travailler au bout de quelques minutes. Un quart d'heure plus tard, ayant senti le besoin d'uriner, il ne put y satisfaire et s'aperçut que les bourses et la verge étaient considérablement tuméflées. A l'hôpital de Mulhouse où il fut reçu, les tentatives de cathétérisme échouèrent, et dans l'urgente nécessité où l'on se trouvait de donner issue aux urines accumulées depuis plus de vingt-quatre heures, une ponction vésicule fut faite au travers du périnée avec un trocart droit. La canule de l'instrument laissée en place permit l'évacuation d'une grande quantité d'urine mêlée à du sang et à des caillots flbrineux. Le soulagement éprouvé parle malade fut immédiat, et la canule fut assujettie et maintenue en place pour assurer la miction.

Lorsque les premiers accidents se furent dissipés, tels que la douleur et le gonflement, on s'efforça de faire pénétrer dans la vessie des sondes et des bougies de formes et de volumes variés ; mais on ne put y réussir, et le malade, qui renouvelait à chaque moment ces essais, ne fut pas plus heureux.

Pendant dix semaines l'urine coula librement par la canule, que l'on n'avait pas changée ; mais plus tard le liquide s'échappa entre les parties molles ulcérées et l'instiTunent, qui se boucha de plus en plus et finit par ne pas laisser passer une seule goutte d'urine. On voulut retirer la canule, mais on ne put y parvenir, en raison d'une agglomi'ration calcaire qui en occupait l'extrémité, faisait saillie et tumeur dans la vessie et mettait obstacle à l'extraction lie l'instrument.

Alors découragenieiil coiiipict. inuppéleucc, douleurs inlermiltentes le long

du canal, dépuis l'anus jusqu'à la fosse naviculaire, réfractaires à plusieurs applications de sangsues et aux fomentations narcotico-émoUientes ; fréquentes envies d'uriner, incomplètement satisfaites ; gêne considérable produite par la présence de la canule ; ulcérations et dépôts calcaires autour de l'instrument : tel était l'état du malade lorsqu'il entra dans le service de M. Sédillot le 16 décembre 1851, plus de trois mois après sa chute.

Le 18 décembre le malade est chloroformé et la canule extraite. Il fallut employer une assez grande force pour rompre la pierre qui se continuait avec les incrustations externes et internes de la canule et l'empêchait de céder aux tractions de l'opérateur. Une sonde droite de petit volume, portée directement par le périnée dans la vessie, permet de constater dans ce viscère la présence d'un calcul volumineux.

Dans la journée, l'urine qui s'échappe librement par la fistule entraine une petite pierre de la grosseur d'un pois et des sédiments calcaires assez abondants, provenant probablement des parois du canal accidentel.

IQdécembre.Onmultiplie infractueusementles tentatives ducathétérisme, et M. Sédillot reconnaît que deux sondes métalliques introduites, l'une dans l'urètre et l'autre dans la fistule, se rencontrent et se touchent à une certaine profondeur, ce qui explique comment on voit sortir cjuelques gouttes d'urine par la verge au moment des contractions de la vessie.

20 décembre. Rétrécissement rapide du trajet flstuleux ; on ouvre un abcès périnéal superficiel, et on extrait du trajet flstuleux avec une mince curette un petit fragment calcaire.

30 décembre. On a combattu une légère irritation produite^par les opérations susmentionnées, et on a inutilement renouvelé les tentatives de cathétérisme.

7 janvier 1852. Urétrotomie périnéale. M. le professeur Sédillot pratique l'opération de la boutonnière, en présence de MM. les docteurs Moreau, Michel, Bolu, Thinus, Lenoir, Fourquet, Hugueni, Gérard, et de MM. les élèves de la clinique.

Le malade, placé comme pour l'opération de la taille, est soumis à une chlorofomisation complète. L'opérateur porte une algalie dans l'urètre jusqu'au rétrécissement, et la confie à un aide chargé d'en faire saillir le bec à la région périnéale. Une incision de 4 à 5 centim. est faite sur la ligne médiane à partir du raphé des bourses; quelques artérioles sont liées; le bulbe divisé donne peu de sang et l'algalie est mise à nu par l'ouverture faite au canal, dont les bords sont saisis avec de Unes érignes et maintenus écartés. M. Sédillot, malgré toute l'attention et les recherches possibles, ne parvenant pas à découvrir de trajet ni de pertuis au milieu du tissu fibreux et induré qui représente le canal, suppose ce dernier oblitéré, et fend avec la pointe du bistouri une partie de l'épaisseur de la coarctation d'avant en arriére daiii! une étendue de quelques millimèlres. S'armant alors d'une algalic

d'argent conduite par l'urètre jusqu'à l'obstacle, il la pousse légèrement dans la direction du caiial en la soutenant avec le bout du doigt porté dans la plaie, surmonte une légère résistance, et continuant à faire avancer l'instrument avec précaution, parvient dans la vessie, d'où s'échappe un jet d'urine qui ne laisse pas de doute sur le succès du catliétérisme. La cicatrice provenant de la rupture primitive de l'urètre avait été en grande partie divisée par l'instrument trancîhant, et la sonde pénétrant sous l'influence d'un assez faible effort dans la portion du canal située en arrière et restée libre avait pu arriver à la vessie. On constata de nouveau la présence d'une pierre volumineuse dans l'intérieur de ce viscère; mais M. Sédillot ne voulut pas l'extraire sur-lechamp de crainte de déterminer des délabrements trop considérables dans une région depuis si longtemps gravement affectée, et il renvoya à un autre moment la recherche du calcul. La sonde fut fixée à demeure, et le malade reporté à son lit avec les mômes précautions que celles des opérations précédentes. Dans la journée, il s'écoule par la sonde de l'urine, du sang liquide et quelques caillots. A quatre heures du soir, le malade éprouve un pressant besoin d'uriner et une vive douleur dans la vessie. On débouche la sonde, on en abaisse le pavillon, et il s'en échappe un demi-litre d'urine rougeàtre. Une injection émollicnte est ensuite faite dans la vessie et en ressort sans difficultés. Nuit bonne pendant laquelle l'urine s'échappe par la sonde, entre elle et le canal et un peu par la plaie.

10 janvier. Le malade urine facilement, en laissant sa sonde ouverte, ou en la fermant et la débouchant, lorsqu'il en éprouve le besoin ; il se plaint de céphalalgie et de douleurs dans l'aine gauche. (SLx sangsues; cataplasmes; lavements ; eau de Sedlitz ; boissons adoucissantes ; soupes et fruits cuits.)

15 janvier. La région inguinale n'est plus douloureuse ; la sonde est sortie accidentellement et a été réintroduite sans peine par le malade. Quelques gouttes d'urine passent encore par la plaie, qui se rétrécit.

22 janvier. L'incision périnéale est presque entièrement fermée, a un bon aspect et est rarement mouillée par l'urine, qui coule parfois entre les parois du canal et l'instrument. Le liquide qui sort par la sonde abandonne un dépôt blanchâtre de muco-pus très-abondant. Le malade accuse de vives douleurs dans le gland et le long de l'urètre. On a remplacé, le 18 janvier, l'algalie d'argent par une sonde en caoutchouc à courbure fine, d'un calibre plus considérable, sans aucun obstacle; les douleurs persistent et sont attribuées par le malade lui-même à la pression du calcul sur le col de la vessie.

29 janvier. Un abcès s'est formé au périnée et communique avec l'urètre, où il se vide incomplètement; on y plonge un bistouri, et l'ouverture tégumentaire est maintenue béante au moyen d'une mèche.

3 février. Taille latéralisée. L'urètre est libre et assez large pour recevoir de grosses sondes. La miction est volontaire et facile, la plaie de i'urétrotomie presque entièrement ricntrisée. L uréirotomie a été suivie d'un succès

complet, mais les effets du calcul vont en progressant. Douleurs du gland, du canal et de la vessie ; accès fébriles ; insomnies ; inquiétudes ; émaciation. Ces accidents décident M. le professeur Sédillot à ne pas différer Topération de la taille, qui est pratiquée à l'amphithéâtre de la clinique le 3 février. Le malade chloroformé, le professeur introduit un cathéter d'acier à large cannelure dans la vessie, fait une plaie nouvelle au périnée d'après les règles ordinaires de cette opération, se sert du lithotome caché de frère Côme, porte sur un gorgeret mousse une tenette droite et charge, et extrait un calcul du volume d'une grosse noix, qui s'écrase en partie entre les mors de l'instrument et laisse apercevoir au centre une surface lisse et noirâtre, qui répondait évidemment à la canule du trocart, sur laquelle il s'était formé. De nouveaux fragments de pierre sont ensuite saisis et enlevés, et au moyen d'une injection on débarrasse la vessie des derniers détritus calcaires. Le malade est reporté dans son lit, où il passe une très-bonne journée. On a laissé l'urètre libre ; l'urine s'est écoulée par la plaie ; quelques gouttes seulement ont été rendues par le méat urinaire.

4 et 5 février. État satisfaisant.

9 février. On introduit une sonde en caoutchouc dans la vessie; l'instrument est bien supporté; l'urine s'en échappe par jet et ne sort plus par la plaie, qui se rétrécit. Le malade retire sa sonde et la replace lorsqu'il sent le besoin de vider sa vessie. Son état général est très-favorable; il est plein de confiance et reprend de l'embonpoint.

27 février. Veiderbaum urine sans sonde et à gros jet. Les plaies périnéales sont fermées, à l'exception d'un point fistuleux correspondant à la ponction du trocart. L'amélioration continue.

Le 29 mars le malade quitte l'hôpital parfaitement guéri. Toutes les plaies sont cicatrisées ; l'urine est claire et rendue à volonté, à gros jet et librement, mais ne peut être retenue plus de deux ou trois heures. Les sondes, d'un volume de 8 millimètres de diamètre, arrivent facilement dans la vessie sans rencontrer d'obstacle. L'embonpoint et les forces sont revenues, et rien ne pourrait faire supposer l'extrême gravité des accidents auxquels Veiderbaum a si heureusement échappé. t

Nota. Cinq mois plus tard, un médecin de Mulhouse écrivait à M. le professeur Sédillot : « J'ai recherché votre opéré, et je l'ai trouvé très-bien portant. La miction s'accomplit parfaitement, mais à des intervalles assez rapprochés ; il travaille et marche beaucoup, se nourrit bien, et témoigne hautement sa joie et sa reconnaissance de sa guérison inespérée. »

Cette observation est certainement un des plus remarquables exemples de succès de l'opération de la boutonnière, et les annales de l'art comptent peu de faits plus probants en faveur des immenses et heureuses ressource? de In chirurgie. M. le professeur Sédillot a exposé,

clans ses leçons, les motifs qui lui avaient fait opérer le malade en plusieurs temps. S'il eût procédé immédiatement à l'extraction du calcul, il eût fallu prolonger l'incision de l'urètre jusqu'à la vessie, et agrandir la plaie périnôale. La prostate déjà traversée par la canule du trocart eût été fendue, et il eût été fort à craindre, dans l'état d'épuisement et de souffrance où se trouvait le malade, qu'il eût succombé aux accidents produits par l'étendue de pareils désordres. La vaste solution de continuité des portions membraneuse et prostatique du canal urinaire, largement baignée par l'urine, ne se serait pas consolidée ; le rétrécissement eût reparu, et des fistules incurables ou nécessitant de nouveaux traitements eussent probablement persisté.

En s'occupant en premier lieu de la restauration du canal, le danger était beaucoup moindre et les chances de succès plus assurées. L'opération de la taille devenait elle-même plus simple, en la pratiijuanl sur une région saine et par une plaie directe. L'écoulement momentané de l'urine ne compromettait plus la portion restaurée de l'urètre, et ne pouvait causer de rétrécissement ni de fistules.

M. Sédillot ne voulut pas tenter la lithotritie pour ne pas fatiguer des tissus nouvellement cicatrisés, et ne pas rappeler rinllammation dans la poche urinaire qui était depuis longtemps irritée. On sait quels accidents dépendent souvent de la présence de quelques fragments calcaires arrêtés dans le canal, et de l'extraction des instruments li- Ihotriteurs rendus plus volumineux par les détritus du calcul amassés entre leurs branches. La taille prévenait ces complications, donnait des résultats immédiats plus certains, ménageait l'urètre et méritait d'être préférée.

nÉTRÉCISSEMENT DE LA PORTION MEMBRANEUSE DE L'URÈTRE, DATANT DE QUINZE MOIS, RÉFR.\CTAIRE A lA DILATATION; CYSTITE ET NÉPHRITE; RÉTENTION d'urine; PONCTION SUS-PUBIENNE DE LA VESSIE ; ACCIDENTS GRAVES; .MORT IM- MINENTE; OPÉRATION DE L'URÉTROTOJUE PÉRINÉ.VLE; GUÉRISON RAPIDE ET

COMPLÈTE. (Observation recueillie par M. Hcer, chirurgien interne.)

Obs. IV. — M. X., âgé de 22 ans, fut adressé à M. le professeur Sédillot à la fin de mai 1852, par M. le professeur C. Schutzemberger et M. le docteur Mistler.

Le malade portait depuis quinze mois un rétrécissement delà portion membraneuse de l'urètre, que l'on avait en vain essayé de traiter par la dilatation et riuelques légères cautérisations. Des accidents de cystite étaient sunenus. Ipp iirinpp ('laient piindontes et un peu fétides, s'écoulaient avec peine, et

l'on était resté en dernier lieu plusieurs semaines sans pouvoir franchir la coarctation. Chaque soir revenait un accès fébrile, l'émaciation faisait des progrès, et le malade, tourmenté de besoins fréquents d'uriner, éprouvait des douleurs assez vives du côté de la vessie et des reins.

Des bougies d'un millimètre à peine de diamètre et à tète olivaire très-line, furent introduites dans la vessie avec beaucoup de drflicultés et ne purent jamais être remplacées par des bougies plus volumineuses. Lorsque la bougie était retirée, on ne parvint pas une seule fois, en deux mois, à en introduire une autre d'un diamètre plus considérable, et l'on était même habituellement dans l'impossibilité de replacer la première. C'était par hasard cpie les instruments pénétraient , et l'on restait souvent dix et quinze jours sans réussir dans aucune des tentatives réitérées de cathétérisme qui étaient pratiquées presque chaque jour. Le rétrécissement siégeait au delà du bulbe, était fongueux et saignant , très-irritable, et le contact des instruments était douloureux et provoquait des soubresauts nerveux et irrésistibles de tout le corps. M. le professeur Sédillot eut recours aux cautérisations directes d'avant en arrière, avec ou sans commencement de succès. Le jet d'urine fut plus facile, les souffrances locales moins grandes, mais le passage des bougies ne réussit pas mieux. Jamais on ne put faire pénétrer une bougie à pointe eflilée, et quatre fois seulement celles à tête olivaire arrivèrent dans la vessie.

Le 2 août 1852 , une cautérisation avait été pratiquée et bien supportée ; M. Sédillot avait conseillé au malade de dilater avec des sondes ordinaires eu caoutchouc la partie spongieuse du canal où s'observait depuis le début de son affection un point plus résistant et plus étroit, mais facilement dilatable et indolore.

Les deux jouriu'es suivantes avaient été très-bonnes , lorsque M. Sédillot fut appelé, le 5 août, auprès de M. X., atteint de rétention d'urine complète depuis deux heures du matin. Rien n'avait annoncé une pareille complication, dont la cause prochaine resta inconnue. Cris , plaintes continuelles, mouvements désordonnés, trend)lements nerveux, montraient assez les souffrances et surtout l'extrême irritabilité du malade.

Les sangsues, les bains, les applications émollienles, les injections forcées, les essais de cathétérisme restant infructueux, et les douleurs et l'état spasmodiquc s'aggravant, M. Sédillot pratiqua la ponction hypogastrique, en présence de son collègue M. le professeur Schutzemberger. Un verre d'urine s'écoula immédiatement, puis, quelques minutes plus tard et sous l'influence d'une forte épreinte vésicale, une nouvelle quantité d'urine, un peu plus considérable, s'échappa en jet par la canule. Dans l'intervalle de ces deux évacualions, pas ime seule goutte de liquide n'était sortie.

G août. Le lendemain, le cours des urines se rétablit spontanément par l'urètre, et dans des mouvements intempestifs, la canule du trocart abandonna la vessie.

7 août. Nouvelle rétention, et bientôt après nécessité d'une deuxième ponction faite avec plus de difficultés, parce que la vessie était peu distendue et qu'il fallut conduire l'instrument avec précaution et en s'aidant du doigt introduit dans le rectum. L'exaspération des plaintes et l'agitation excessive du malade avaient paru contre-indiquer tout retard.

Cette fois la canule fut assujettie avec les précautions les plus minutieuses pour empêcher qu'elle ne fût enlevée ou déplacée comme la première fois.

L'amélioration fut immédiate et le calme se rétablit; mais il fallait aviser à des ressources plus efficaces, et M. Sédillot proposa l'urétrotomie périnéale comme le seul moyen de calmer et de guérir. Son avis ayant été adopté par MM. Schutzemberger et Mistler, et agréé par le malade et sa famille, on fixa cette opération au 9 août.

M. le professeur Sédillot passa plusieurs heures de la joiunée du 8 à renouveler ses tentatives de cathétérisme, et il essaya sans succès d'introduire dans le col de la vessie et de l'urètre une sonde de gomme élastique conduite par la canule du trocart. La sonde, dirigée à plusieurs reprises vers le col vésical, ne s'y engagea pas, et le cathétérisme d'arrière en avant qui a été proposé et pratiqué par MM. Chassaignac, Guersant, Maisonneuve, et qui permettrait de limiter le rétrécissement entre les extrémités de deux bougies, ne réussit pas. Heureusement M. Sédillot parvint enfin à faire pénétrer dans la vessie une petite bougie filiforme dont la pointe avait été tordue.

Le succès dès lors parut assuré et la bougie fut introduite tout entière dans l'urètre et la vessie, et fixée d'une manière sûre par des fils de coton au gland et à un bandage pelvien, pour se mettre à l'abri de toute expulsion de l'instrunient.

9 août. Vrétrotomie périnéale. Le malade complètement chloroformé par M. Elser, en présence de MM. Scbutzenberger, Mistler, Suret et Cochu, et la canule du trocart retirée, M. Sédillot introduit jusqu'au rétrécissement une algalie d'argent, et fait sur le périnée une incision de 4 centimètres cpii comprend le bulbe. Une petite artère est comprimée par M. Mistler et cesse bientôt de couler. L'urètre est ouvert au-dessus du rétrécissement ; on en écarte les bords, et M. Sédillot engage dans la coarctation un petit stylet cannelé en argent dont il porte la pointe sur la bougie, et qu'il pousse ensuite avec elle vers la vessie. Le stylet, fortement serré dans ce rétrécissement, s'y arrête, et M. Sédillot divise sur la cannelure les tissus indurés. Le stylet pénètre plus facilement alors, et M. Sédillot introduit un second stylet d'argent sur le premier, et cherche à écarter l'un de l'autre les deux instruments pour savoir si le rétrécissement est complètement divisé. M. Sédillot rencontre une résistance assez grande à cet essai de dilatation et prolonge l'incision de l'urètre en arrière, sur la cannelure du stylet, dans une étendue de quelques millimètres. Dès ce moment il devient facile de porter dans la vessie une sonde de Romme élastique de 6 millim. de diamètre. De l'urine s'écoule avec du sang.

puis s'arrête. M. Sédillot suppose la présence d'un caillot oblitérateur, fait une injection d'eau tiède dans la sonde ; mais le liquide ne ressort qu'en partie, et il admet, ce qui fut parfaitement démontré un peu plus tard, que la vessie dilatée ne se contractait pas et se laissait distendre comme un vase inerte jusqu'au moment où une contraction accompagnée de ténesme chassait tout à coup le liquide contenu dans la poche urinaire par un jet énergique et abondant.

On retira la sonde et on en réintroduisit une aussi volumineuse et à courbure fixe par le gland, puis entre les stylets, et de là dans la vessie.

Les stylets furent dégagés; la sonde fixée, les téguments du périnée lavés à l'eau tiède et enduits d'ime couche d'huile, et le malade reporté à son lit et couché sur le dos, un traversin placé au-dessous des jarrets.

L'opération depuis le premier moment de la chloroformisation qui fut maintenue complète, et sans retour d'aucune contraction musculaire, avait duré trois quarts d'heure.

Dans la journée, il y eut quckpies nausées et deux vomissements. L'urine sortit goutte à goutte par la plaie, et c'était seulement pendant les rares contractions de la vessie avec tenesme, qu'un jet de liquide s'échappait par l'ouvertnre de la sonde qui était maintenue ouverte.

Nuit tranquille et sans douleurs ; sommeil interrompu ; transpiration abond<ante.

10 août. État du malade très-satisfaisant; peu ou pas de lièvre ; appétit ; ventre souple; douleurs nulles ; les urines continuent à couler en grande partie par la plaie, et aussi entre le canal et la sonde et en jet par cette dernière, lorsque la vessie se contracte involontairement. L'urine est sanguinolente et l'ancienne plaie delà ponction hypogastrique donne un sang noir et poisseux, qui démontre la présence d'un épanchemont entre la vessie et la paroi abdominale. (Deux potages; bouillon et eau vineuse.)

11 août. Nuit bonne; transpiration moindre. L'urine passe presque entièrement par la sonde et s'échappe par jet, lorsque le besoin de la miction se fait sentir. (Mêmes prescriptions ; légumes frais.)

12 et 13 août. Amélioration progressive.

14. août. Les urines commencent pour la première fois à couler goutte à goutte par la sonde, ce qui dénote le retour de la rétractilité de la vessie. 20 août. On change la sonde sans difficultés.

24 août. La plaie périnéale est presque complètement fermée. On a placé une sonde do 8 millimètres de diamètre sans rencontrer d'obstacles ni déterminer de douleur. La santé est excellente; mais les urines sont toujours chargées et déposent des matières purulentes etcatarrhales. (Tisane de bourgeons de sapin; injections d'eau de goudron.)

■i septembre. Le périnée est tout ii fait consolidé. On enlève la sonde pen-

ihmt quelques heures chaque jour depuis le 30 août, et on la replace sans peine.

9 septembre. Les plaies sont fermées, et le malade quitte Strasbourg pour retourner dans sa famille. Ses urines sont claires; des sondes de 10 millimètres de diamètre parcourent aisément le canal , qu'on laisse libre pendant la nuit. Les forces et l'embonpoint ont conmaencé à reparaître; les nuits sont bonnes, les besoins d'uriner normaux, le jet du lic[uide facile et volumineux. La guérison est parfaite.

M. X. a continué pendant plus d'une année l'emploi d'une sonde, et il ne se ressent plus des graves accidents auxquels il a échappé.

Cette observation est un nouvel exemple frappant des remarquables avantages de l'opération de la boutonnière. Aucun autre traitement n'aurait pu amener une guérison aussi prompte et aussi heureuse. C'est un malade atteint depuis dix-sept mois d'un rétrécissement réfractaire à tous les moyens de traitement, frappé consécutivement d'une affection des reins et de la vessie, de purulence et de fétidité des urines, de rétention complète , nécessitant une double ponction vésicale hypogastrique, et de danger imminent de mort, qui se trouve parfaitement rétabli en un mois et rendu sain et libre de toute complication morbide ultérieure, à ses études et à son avenir. Une méthode capable de pareils résultats ne saurait être, sans ignorance ou sans légèreté, traitée de téméraire, de dangereuse ou d'irrationnelle ; on doit, au contraire, l'adopter comme une des plus belles ressources de notre art, et c'est l'intelligence des indications et la précision des manœuvres opératoires, dans ce cas comme dans toute autre application de la chirurgie, qui expliquent et assurent le succès.