CHAPITRE III

Conduite à tenir lorsque le placenta est retenu sans complications après l'avortement.

« Tant que la femme n’est pas délivrée, disait Gueniot, elle n’est pas accouchée (1). » Il montrait ainsi quelle importance devait être attachée à l’expulsion du délivre ; cette importance, au moins aussi considérable après l'avortement qu'après l’accouchement, était connue dès les temps les plus reculés et nous avons dit dans notre aperçu historique qu'Hippocrate pratiquait par tous les moyens la délivrance immédiate. -

L'observation qui apprit que la délivrance pouvait être spontanée bien que tardive, et surtout la peur de provoquer des accidents, avaient rendu les accoucheurs plus partisans de l’expectative. |

Aujourd’hui, la délivrance artificielle pratiquée

(1) Gueniot. De la délivrance dans lavortement. Bulletin Thérap. T. 78.

comme nous le dirons dans lé chapitre suivant est une intervention bien règlée sans danger aucun pour la malade et comme aucun accident ne précipite les préparatifs dans le ëas où nous nous plaçons, on peut prendre toutes les précautions d’une rigoureuse antisepsie, aussi semblerait-il a priori quon devrait reprendre la ligne de conduite usitée autrefois et délivrer immédiatement.

Cette pratique présente de nombreux avantages pour la malade comme pour l’accoucheur.

Seule elle peut donner la certitude que la délivrance est complète, ce qui est douteux en général dans la délivrance spontanée qui suit l'avortement.

La statistique de M. le P' Pinard, citée dans la thèse de Brion donne, nous l'avons vu, 1 cas de rétention sur 10 avortements, mais il n’est naturellement pas parlé des cas dont on ne peut tenir compte où des lambeaux de caduque ont été retenus et ont pu dans la suite amener des accidents ; or, bien que

nous n’ayons pu en recueillir d'observation bien nette n'ayant pu suivre assez longtemps les malades, nous

nous ne croyons pas illégitime d'admettre que bien des fémmes qui sortent des Maternités, en apparence guéries, pourraient être retrouvées quelques mois plus tard dans les services de médecine ou de chirurgie, où elles sont amenées par des pertes continuelles ou des lésions utérines. Trop souvent, faute d’une inter-

vention précoce, des inflammations utérines, péri uté- :

rines et annexielles se développent chez ces malades, inflammations favorisées par leurs antécédents puerpéraux et.entraïnant avec des douleurs locales ces troubles généraux connus depuis longtemps et réunis sous le nom de syndrome utérin (1).

La délivrance précoce permet encore de laisser la femme sans surveillance continuelle puisque les accidents sont prévenus.

Elle rend inutiles pour la pratique des recherches délicates et parfois impossibles sur les antécédents de la-femme, l’étiologie et le mécanisme de l’avortement. Qu'importe de savoir si la malade a eu des délivrances pénibles à des grossesses antérieures, si elle souffre de métrite ou de dysmenorrhée membraneuse, si son utérus est filbromateux, qu'importe si Son avortement est de moins de cinq mois, c'est-à-dire si on peut penser à une longue rétention possible. <

Qu'importe si elle a été soumise à des examens

- douteux ou à des manœuvres malpropres, c’est-à-dire

si l'infection est à craindre, cela n’intéressera pas plus que le moment où l’avortement s’est effectué, le moment où la malade a été infectée et celui où l'infection se manifestera puisque la délivrance pratiquée sur le

champ supprime, dans la grande majorité des cas, toute crainte de complications et constitue, d’ailleurs,

le seul traitement qui pourrait leur être opposé si elles se produisaient exceptionnellement.

(1) Pozzi. Traité de gynécologie, 3° édition, 1897.

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Au point de vue théorique, l'intervention précoce présente donc de grands avantages, mais au point de vue pratique, elle soulève un certain nombre d'objections :

Elle est loin d'être toujours indispensable puisque la délivrance, bien que tardive, est le plus habituellement spontanée. |

Elle est douloureuse, il est vrai que la délivrance naturelle l'est assez souvent.

Si la malade est pusillanime, il faut recourir à la chloroformisation qui nécessite un aide expérimenté. Même dans les cas de nécessité, en présence d'accidents confirmés, on se heurte à la résistance des malades qui sera encore plus considérable quand on voudra intervenir par crainte d'accidents éventel ue - L'observation des faits prouve, d'autre part, que l’hémorragie possible est rarement assez abondante pour mettre d’une manière rapide les jours de la malade en danger, nous n’en avons pas trouvé de cas dans les recherches que nous avons faites, nous avons {trouvé des observalions de femmes amenées exsangues à l'hôpital et succombant rapidement avant qu’on ait osé intervenir, mais ces observations datent d'une époque où l’on n’était pas encore armé contre l’anémie aiguë grâce à l'emploi des injections de sérum artificiel et, du reste, les malades dont il est question avaient avorté plusieurs jours auparavant et

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perdaient plus ou moins depuis l'expulsion du fœtus.

En général, voici comment les choses se passent. La malade a expulsé son fœtus depuis un temps variable, elle perd plus ou moins abondamment. puis l’'hémorrhagie se réduit à un simple suintement ou s'arrête pendant quelques heures, un jour ou plus, puis elle reprend jusqu’à ce que le placenta soit éliminé naturellement ou artificiellement comme on peut le constater en se reportant à nos observations 2, 5, 14 et à ce cas que nous avons cité d’après le Docteur Challier, où il est question d’une jeune fille de 25 ans qui, ayant fait en cachette une fausse couche de 6 mois, garda pendant dix mois son placenta ; très anémiée par des pertes continuelles ; sa vie ne fut cependant jamais en danger.

; Ajoutons que l’hémorrhagie est un accident assez rare, puisque Brion n’en rapporte que 4 cas sur 28 cas d’avortements compliqués; par conséquent, la crainte de l’hémorrhagie ne peut étre considérée comme une indication formelle puisque, si elle se pro- : duit, l'intervention ne devra pas nécessairement être = . immédiate et qu’on est certain, d’autre part, de faire cesser de suite l’écoulement sanguin en intervenant. RUE H est bien évident que si la femme a perdu avant *ret pendant l’avortement, au point d’être si anémiée, qu'une nouvelle perte pourrait compromettre son existence il faudra intervenir, il n’y a plus guère de

- discussion à ce sujet et même il faudra, en prenant