IV. Comment on doit intervenir

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Préface

L'avortement occupe une place importante parmi les nombreuses questions qui intéressent le médecin et l’accoucheur. La multiplicité de ses causes, la variété de ses aspects cliniques, les graves complications auxquelles il peut donner naissance, la thérapeutique à leur opposer ont été l’objet de nombreux travaux résumés avec beaucoup de clarté dans le Précis d’obstétrique de MM. Ribemont-Dessaignes et Lepage (1).

Ces auteurs donnent les conclusions thérapeu« tiques suivantes à peu près universellement admises :

a) Prévenir l'avortement par un traitement hygiénique et thérapeutique, local ou général en rapport avec l’état de la femme. ne

b) Essayer d'arrêter l’avortement au début par le repos au lit, les lavements laudanisés, les injections sous-cutanées de morphine sans trop abuser des opia-

(1) Rib’ mont-Dessaignes et Lepage. Précis d’Obstétrique, 3e édition, 1897. à

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cés souvent inefficaces et qui, comme le font remarquer MM. Pinard et Varnier, présentent des inconvénients.

c) Lorsque l'avortement est inévitable, attendre l'expulsion de l'œuf après avoir pris les précautions antiseptiques nécessaires.

d) Lorsque le fœtus est expulsé seul. le placenta étant retenu dans la cavité utérine, il faut intervenir s il survient un accident, élévation de température ou hémorragie. : |

S'il y a rétention sans accident, les accoucheurs cessent d’être d'accord sur la conduite à tenir.

« Lesuns s'appuyant sur l'observation qui montre que, dans nombre de cas, l'expulsion du placenta se fait spontanément, sans incident, conseillent d’attendre, les autres, hantés par la crainte des complications et forts de l’innocuité de l'intervention, conseillent de vider l'utérus. » (1). R

Entre ces deux pratiques absolument ‘opposées, nous avons cherché à laquelle il est rationnel de recourir : tel est le but de notre thèse.

Les interventionnistes et les abstentionnistes

fournissent d’ailleurs des arguments et des observations probantes en faveur de leur opinion. Il n’y a pas lieu de s’en étonner, cela prouve simplement que les

___ (1) Ribemont-Dessaignes et Lepage, page 855.

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deux méthodes ont leurs indications suivant les cas.

Nous nous proposons de montrer qu'il. ne faut pas être exclusif et que si dans certains cas l’intervention ou l’abstention semblent nettement indiquées, il en est d’autres ou l’hésitation est permise et qu’alors ce sont des considérations pratiques qui interviennent pour dicter la détermination à prendre.

« Il ne peut y avoir en pareille matière de conduite unique, elle doit varier suivant les conditions dans lesquelles se trouve la femme, suivant les soins qui peuvent lui être donnés et, il faut bien le dire, suivant sa volonté. » (1).

(1) Ribemont-Dessaignes et Lepage, loc, cit. p. 856.

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Aperçu historique

Nous n’entreprendrons pas de faire un historique complet de la question ; nous nous bornerons à indiquer les opinions des principaux accoucheurs aux différentes époques et nous insisterons surtout sur l’opinion des modernes et sur les modifications qu’ils ont apportées dans leur pratique depuis l’introduction de l’antisepsie dans l’art des accouchements : ce n’est, en effet, que dans les travaux parus depuis = la période antiseptique que nous pourrons trouver des

arguments valables pour arriver à des conclusions.

Les accidents consécutifs à la rétention du pla- centa étaient connus des anciens aussi intervenaientils rapidement et énergiquement.

Hippocrate (De morbis mulierum) à côté de pratiques bizarres indique déjà la délivrance artificielle. Celse, Aétius, Paul d’Egine et leurs successeurs, durant des siècles, imitent sa conduite.

Ambroise Paré {Œuvres 16° siècle) préconise des moyens un peu moins violents et n’a recours à l'in- - tervention manuelle que s’il ne peut l'éviter, s’il

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éprouve quelques difficultés, il temporise et a recours à l'injection dans la matrice de « choses glaireuses, aromatiques et émollientes » pour faciliter les efforts de la femme.

Guillemeau (Œuvres de Chirurgie 1599) recommande la patience d’abord et si la rétention se prolonge, la douceur dans l'intervention.

Mauriceau (Maladies des femmes grosses et accouchées, 17e siècle) décrit et emploie le premier l’expression de l’utérus désignée souvent aujourd’hui sous le nom de Méthode de Crédé.

Ruysch en 1725 ayant cru trouver au fond de l’utérus un muscle expulseur du placenta (musculus constructor placentæ) juge toute intervention inutile.

Puzos (Traité des accouchements) confiant dans les ressources de la nature temporise également.

La conduite de Smellie (1765) varie suivant les cas.

Levret n’a pas de règle fixe, quand il ne peut faire la délivrance, il en abandonne le soin à la nature, il conseille les injections d’eau tiède et à grand flot qu’il considère comme très utiles et condamne l'usage des médicaments internes (Art des accouchements 1766). ë

Baudelocque donne une large part à l’expectation dont Me Lachapelle (1) et Me Boivin sont les fermes

partisans de même que le Professeur Moreau dont la

conduite se résume en trois mots : « J’ai su attendre. »

(4) Mre Lachapelle. — Pratique des accouchements 1825.

C'est donc à partir d'Ambroise Paré que nous trouvons des partisans de l’expectation qui deviennent de plus en plus nombreux et convaincus. De cette: époque date la division qui existe encore entre les contemporains. « En général les interventionnistes sonten majorité en Allemagne où les méthodes hardies semblent être en honneur, ils sont en balance en Angleterre et aux Etats-Unis, en France ils sont en minorité. » (2)

Pendant les années qui ont précédé la période antiseptique, l'intervention même tardive, même en cas d'accidents a été vivement combattue. Le professeur Pajot, Depaul, Baïlly érigent en méthode l’expectation que le regretté professeur Tarnier a préconisée dès le début de son enseignement avec d'autant plus de raison que la fréquence des accidents infectieux était en raison directe de celle des interventions.

L'enseignement donné dans les écoles françaises était partout le même et la question semblait avoir reçu une solution définitive quand la découverte de l’antisepsie vint rouvrir les discussions.

Ce fut un argument à double effet qui servit aux interventionnistes à préconiser une intervention devepue sans danger alors que les abstentionnistes en faisaient une garantie pour l’expectation prolongée, puisqu'on était armé contre l’accident le plus redouté, l'infection.

(2) Gerbaud.— Thèse d’agrégation 1885,

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C’est alors que MM. Tarnier et Budin (1) préconisèrent les injections intra-utérines abondantes et répétées et que MM. Pinard et Varnier (2) employèrent les irrigations continues avec des liquides antiseptiques.

Des succès nombreux furent enregistrés à l’actif de cette méthode, mais elle ne fut pas exempte de revers, et M. Tarnier, dans la thèse de Vibert (1894) et dans son livre sur l’Asepsie et l’Antisepsie en obstétrique (1894), conseille l'extraction du placenta quand après quelques jours les injections intra-utérines ne suffisent pas à enrayer l'infection.

A la même époque 1893 paraît la thèse de Brion, inspirée par M. Pinard, nous y trouvons conseillée une thérapeutique analogue.

Cette conduite fut adoptée par la plupart des accoucheurs au Congrès de la Société obstétricale de France en 1893. :

Cependant en 1885 Doléris (3) préconisait l'intervention d'emblée par le curettage.

Depuis deux ou trois ans un certain nombre d’accoucheurs interviennent d’une manière plus rapide qu’ils ne faisaient auparavant.

(1) Tarnier et Budin. Traité d'accouchement.

(2) Pinard et Varnier. Trait. des infect. puerp. (Arch. de Gyn., déc. 85, janvier 86. :

(3) Doléris. Conduite à tenir dans l’avort. Nouv. Arch. d'Obstétrique, 1886.

L'observation d'accidents qui, malgré une intervention précoce, n’ont pu être enrayés, la certitude que l'infection existe, bien que latente, certitude acquise en recherchant les causes de l'avortement et les conditions dans lesquelles il s’est eflectué, Fapplication rigoureuse de l’antisepsie assurant l’innocuité de l'intervention, légitiment cette conduite.

C'est celle qui est conseillée par MM. Chaleix, Vivie et Audebert(1) dans un livre paru l’an dernier.

C’est celle que M. Maygrier (2) a préconisée récemment à la Société d'Obstétrique où il a déclaré qu'il « n'hésite pas à intervenir à l'hôpital en dehors de toute menace d'infection, aimant mieux agir trop tôt que trop tard. »

Nous avons vu dans plusieurs cas, dont nous rapportons plus loin les observations, notre, maître, M. Champetier de Ribes, intervenir d’une manière tout à fait précoce ; il nous a déclaré qu'il était partisan de l'intervention et qu’il n’admettait l’expectation -que si la malade s’opposait à la délivrance artificielle et si elle pouvait être surveillée.

« Jamais, nous a-t-il dit, on ne doit attendre, s’il

y a la moindre menace d'infection, menace indiquée

par l'examen des organes génitaux {odeur, écoule-

ments) et plus peut-être par l'état général de la

(1) Chaleix, Vivie et Audebert. Traitement de l'avortement incomplet, Paris, 1896.

(2) Maygrier. Société obstétricale et obus 8 juil-

Jet 1897. Lars EE ; Coustols x 2

malade (élévation même très faible de la température sur les jours précédents, accélération du pouls, même peu accentuée).

Jamais, ainsi que cela arrivait autrefois, une malade ne doit quitter un service sans étre délivrée. »

Dans ane leçon magistrale inédite faite récemment à propos de 6 cas observés à la Clinique Baude- locque, et dont il a bien voulu nous confirmer verbalement les conclusions, M. le Professeur Pinard fixe S une ligne de conduite très analogue (1). a

« Intervenir même en l’absence de tout accident quand la malade ne peut être surveillée. :

Intervenir quand la malade est surveillée et à l'abri des accidents lorsque sa situation ne lui permet pas de prolonger son séjour au lit : tel est le cas des malades peu aisées traitées habituellement dans = maternités des hôpitaux.

M. le Professeur Pinard juge inutile d'attendre plus de deux jours après l'expulsion du fœtus sans à attacher aucune importance à cette limite. N

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Attendre si la malade peut être surveillée, si sa situation lui permet un repos assez prolongé et sielle se refuse à une intervention qui n'est pas urgente.

L’extraction du placenta ne doit être faite qu’avec le doigt après une dilatation suffisante.

M. le Professeur Pinard proscrit d'une manière absolue l’ernploi de la curette. » |

(1) P' Pinard. Communication verbale.

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