CHAPITRE PREMIER

Causes de la Rétention du placenta après l'avortement. — Fréquence. — Durée. — Conséquences.

Lorsqu'on étudie le développement de l’œut on - comprend pourquoi la rétention du placenta est surtout fréquente du deuxième au cinquième mois et rare avant et après.

Le premier mois l'œuf adhère Bihlsment à l’utérus par la caduque sérotine peu différente de la caduque vraie et très peu résistante; la moindre excitation, une simple poussée congestive peuvent déterminer | expulsion, en général 1 inaperçue, de l’ovule. Les femmes ont des règles un peu plus abondantes après avoir eu un peu de retard.

| Le deuxième mois les villosités ont envahi le chorion qui est placenta par toute sa surface, l’adhérence est assez considérable cependant les mêmes causes peuvent provoquer l'expulsion de l’œuf qui ne Se fait que rarement à l’insu de la femme,

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Aù point de vue clinique celle-ci a remarqué l'absence de ses règles elle s’en réjouit ou s’en : 54 inquiète quand survient une hémorragie abondante se accompagnée de douleurs plus ou moins intenses. ES L’œuf à peu près également résistant sur toute sa surface est généralement expulsé en bloc au milieu de 3 #3 caillots. ; F

A partir du troisième mois le placenta est formé, bientôt les caduques vraies et réfléchies sont soudées ‘la résistance de la paroi et surtout l’adhérence à l’utérus est maxima au niveau de l'insertion placentaire, beaucoup plus faible aux autres points; voilà pourquoi on observe en général la rupture. de l'œuf sous linfluence dés contractions;celle-ci se fait en un point de moindre résistance souvent au niveau de J'orifice interne du col.

L'embryon ou le fœtus peu volumineux sans consistance est facilement expulsé dès que le col s'est dilaté, quant au placenta, un certain nombre de cau-

ses vont se trouver réunies pour favoriser sa rétention, ; Rs EST

D'une part, le plan de clivage indiquant dans la :

caduque la séparation entre la partie qui restera dans LE l'utérus et celle qui sera éliminée avec l'œuf n'existe pas encore et n'apparaîtra qu’au cinquième mois ;. d’autre part, il y a disproportion entre le volume du placenta et celui du fœtus ; nous relevons en effet dans

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la thèse d’agrégation de Gerbaud les chiffres suivants donnés par Hecker.

Au troisième mois poids moyen du fœtus 11 gr. du placenta 36 grammes.

Au quatrième mois, poids moyen du fœtus 57 gr. du placenta 80 grammes.

Au cinquième mois, poids moyen du fœtus 184 gr. du placenta 178 grammes.

Dans les cas d’avortement gémellaire la disproportion est encore plus considérable et la rétention est la règle: sur 6 cas d'avortement gémellaire MM. Maygnier et Démelin (1) ont observé 6 cas de rétention.

A partir du cinquième mois le placenta est en général moins volumineux que le fœtus.

Dans tous les cas, en raison de sa consistance spongieuse, il se tasse au moment des contractions quisontrendues ainsi moins efficaces. Une autre cause de leur inefficacité, c’est leur faiblesse : les fibres qui constituent le muscle utérin sont à peine développées et sont loin encore d’avoir atteint leur nombre maximum qui n existe guère qu'après la vingt-sixième semaine de la grossesse. Enfin à cette époque le col a encore-à peu près dans toute sa consistance, les modifications physiologiques dont il est le siège et qui lui enlèvent toute résistance ne surviennent qu’à partir ce neuvième mois.

{D Maygrier et Démelin. — Etude sur l'avortement gémellaire (Arch. de Tocologie, 1892).

ou a

Nous voyons donc que de nombreuses conditions se trouvent réunies pour entraver l’expulsion du délivre à une époque où l’œuf n’abandonne l’utérus que dans des circonstances anormales.

C’est ce que Mauriceau exprimait élégamment par la comparaison suivante.

« Il en arrive de même qu'aux fruits qui se détachent et quitombent d'eux-mêmes de l'arbre quand ù ils sont mûrs et qui, au contraire, en sont diffici'e- Se ment séparés quand ils sont encore verts, c’est ce TOR qui fait qu’une femme qui avorteest souvent bien plus difficilement délivrée que celle qui accouche à terme. »

A côté des causes que nous avons relatées cidessus, toutes purement physiologiques, un certain

nombre de causes pathologiques viennent encore cContribuer à la rétention.

Les lésions de la muqueuse utérine peuvent donner naissance à des adhérences anormales (1) très. solides, même lorsque la femme accouche à terme. Nous en avons observé un exemple très net dans le

service de notre maître à l'Hôtel-Dieu (Annexe).

(1) Albert. Des adhérences anormales du placenta. Thèse de Paris, 1878, :

Observation 1

(Personnelle)

Femme de 32 ans, 3°pare. Réglée à 15 ans, elle à toujours souffert de dysménorrhée membraneuse.

Un premier accouchement a été suivi d’une délivrance naturelle mais pénible et accompagnée d’une hémorrhagie abondante.

Le deuxième accouchement a eu lieu à la Maternité de l'hôpital Tenon. M. Hermary, interne du service, dut pratiquer une délivrance artificielle très pénible, par suite d’hémorrhagie. ë

Quelques jours après, M. Champetier de Ribes dut curetter la malade qui avait des accidents d'infection.

Enceinte pour la troisième fois, elle vint demander à notre maître de la recevoir à l’Hôtel-Dieu (Annexe).

À L’expulsion du fœtus, qui se présentait par le sommet, fut spontanée après 6 heures de travail.

Pendant une heure et demie la malade perdit assez abondamment malgré plusieurs injections intra-utérines chaudes. Deux tentatives de délivrance naturelle furent sans résultat. À

Subitement l’'hémorragie devint très abondante et nous avions à peine eu le temps d’aseptiser nos mains que déjà la femme était dans un état syncopal.

Ayant fait enlever le traversin du lit de manière à

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mettre la tête basse, le siège étant placé sur un bassin, nous avons pratiqué la délivrance artificielle.

Le placenta un peu décollé à sa partie inférieure, juste assez pour permettre d'introduire la pulpe des doigts entre lui et la paroi utérine adhérait très solidement dans tout le reste de son étendue, le décollement fut très difficile, mais assez rapide, et l’hémorragie s'arrêta immédiatement.

500 grammes de sérum artificiel furent in jectés de suite dans le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse. La malade fut réchauffée et but une certaine quantité de groog chaud.

Le suites furent apyrétiques et elle se remit très rapidement. RE |

L’adhérence anormale du placenta peut s'observer - : encore lorsqu'il s'insère au niveau d’un COTPS fibreux. Les fibromes utérins peuvent d ailleurs cn'raîner la rétention d’une autre manière en apportant un obstacle purement mécanique à la délivrance. l'ous rappor- Ré tons ci-dessous deux observations qui montrent l’in- . fluence des fibromes utérins sur la rétention,

Observation 2

(empruntée à la thèse de Vibert (1) obs. V, et résamée)

Femme ayant eu 5 grossesses à terme et 1 faussecouche.

Dernières règles au mois de septembre 1889.

Du 2 au 6 octobre, hémorrhagie continuelle mais d’abondance variable,

Au commencement. de janvier 1890, nouvelle hémorrhagie. S

Le 15 janvier, hémorrhagie abondante.

Le 3 février, la malade entre à l’hôpital très anémiée, l’utérus remonte à l’ombilic, le col n’est pas modifié.

On met la malade au repos, on lui donne des injections vaginales au sublimé et des lavements laudanisés.

Le 6 février, hémorrhagie.

Le 12 février.un petit cor don apparaît à la vulve, le ci est fermé dans toute sa longueur et ne paraît avoir aucune tendance à se dilater. ==

= Le 13 février, à la suite de contractions utérines éner-

giques, la femme expulse un embryon de 180 gr.

Le placenta est retenu. Précautions antiseptiques. Le 1‘ mars, hémorrhagie.

Le 4 mars, hémorrhagie qui met la femme dans un état

(1) Vibert. Thèse de Paris. Contribution à l'étude du traitement de la rétention du placenta, 1891,

Le Me

d'anémie tel qu’elle ne semble pas capable de résister à une

nouvelle perte.

On introduit dans Putérus un ballon dilatateur.

Le 6, le ballon est dans le vagin. M. le D" Tissié, chef de

clinique touche la femme, il trouve le placenta accessible mais adhérent à la paroi antérieure de l’utérus. Le soir, petite hémorrhagie, dyspnée, pouls très faible. Le 7, on enlève le placenta encore en partie dans le col; il présente une légère déchirure mais pas trace de putréfaction. Au niveau de son insertion Aa dans l’utérus un fibrome.

Observation 3 :

(Empruntée à la thèse de Brion (|) obs. 25)

Ch..., 35 ans, passementière, réglée à 13 ans, 4 pare, 3 grossesses normales. | LE

Cette femme qui a eu ses dernières règles le 26 avril 1891, a perdu du sang d'une manière continue mais en petite quantité depuis le commencement du mois de juin. Le 25, perte très abondante, accompagnée de douleurs abdominales et durant trois jours.

Le 28, ne souffrant plus, elle se lève: le soir elle a 3

frissons consécutifs, la température prise à ce moment est de 40°5. | 0

Le lendemain 29 juin à midi, M. Potocki introduit dans Putérus un ballon de Tarnier, à 7 h. Le du soir il le retire

(1) Brion, thèse de Paris, Etude due sur 530 cas d'a avortement, 1892.

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et fait une injection intra-utérine, puis essaye d'introduire le ballon de Champetier sans pouvoir y arriver.

Le 30 juin à 8 h. 1/2 du matin, il extrait une partie du placenta.

à Le 1® juillet à 8 h. du soir, la femme est prise de frissons puis de vomissements. ses lochies sont fétides, sa température est de 3803.

Le ? juillet à 2 heures du matin, on installe l'irrigation continue. A 6 heures du matin le pouls est filiforme, t. 40° et à midi elle meurt.

Autopsie. — On trouve un fibrome gros comme un œuf de poule faisant saillie dans l’utérus ayant empêché l'introduction du ballon et l'extraction du placenta décollé.*

k Aux causes précédentes on peut ajouter une

cause de rétention d’origine médicale, très fréquente

il y-a quelques années ; elle est devenue relativement

rare aujourd'hui, grâce à l'énergie avec laquelle elle a

été combattue: nous voulons parler de l’administration intempestive du sergle ergoté.

Le moment de la délivrance après l’avortement est assez variable et, malgré les nombreuses causes de rétention qui existent, celle-ci n ‘est pas aussi fré- quente qu’on pourrait le supposer.

En consultant la statistique de M. le professeur Pinard rapportée dans la thèse de Brion (1) nous

(1) Brion, loc. cit,

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voyons que, sur 400 avortements où le moment de la

délivrance a été noté, dans:

120 cas, elle est survenue au bout de 15 minutes

81 cas, — de 15 à 30 — ; 78 cas, — de 30 min. à 1 heure 83 cas, — de 1h. à 4 heures

Il compte comme délivrances tardives :

26 cas, la délivrance s’est effectuée dans les 24 heures | 7 cas, 2: oo — 48 LE RAS, + — PE ne .

-__ Dans 38 cas, la délivrance est survenue au bout de

8, 4et 7 jours. |

Dans 4 cas, les femmes quittèrent le service sans avoir expulsé le délivre au bout de 8 à 13 jours et sans qu'aucune réaction fébrile vint commander une intervention. RES pas

Admettons la même limite que Brion pour considérer une délivrance comme tardive, tout en reconnaissant cette limite comme tout à fait conventionnelle … et nous voyons que sur 400 cas d’avortements dans ;

42 cas la délivrance a été tardive,soit 1 cas sur 10. La rétention du délivre peut être très prolongée

nous en avons trouvé un certain nombre de cas dans la thèse de Goret (2).

(2) -Goret, Rétention prolongée de l’arrière faix après | l’avortement, thèse de Paris, 1893.

Sans insister sur le cas d'Hippocrate dans lequel une femme n’aurait été délivrée d’un premier accouchement qu’à la suite d’un second ni sur ceux de Paul d’Egine, Morgagni, Van Swieten dont l'authenticité est contestable, nous citerons ceux de Depaul 21 jours Cazeaux 24 jours, Mauriceau 30 jours, Ghalot 60 jours, Chantreuil 65 jours, Duguet 5 mois. Me Lachapelle et Me Boivin auraient vu des retentions ayant duré 3 ans et Goret rapporte une retention ayant durée 6 ans!

Nous ne tiendrons qu’un compte très relatif de ces faits signalés en raison même de leur caractère exceptionnel ; la seule conclusion qu’il semble permis de tirér de ceux qui ont été le mieux observés est la suivante : Lorsqu'une femme a fait un avortement spontané en général et n’a été soumise ensuite à aucune

manœuvre le placenta peut-être retenu un lenpe plus

ou moins long sans accident.

Mais, en nous reportant aux observations de quelques-uns des cas signalés ci-dessus, nous avons trouvé “plusieurs fois que pendant la période de retention des hémorragies plus ou moins nombreuses et abondantes avaient été notées. Notre observation Il fournit un exemple de retention ayant duré 22 jours et ayant provoqué des pertes successives qui ont mis la malade dans un tel état d’anémie que l’on a du intervenir. Dans certains cas l’hémorragie ne survient que très longtemps après l'avortement au moment où le

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placenta commence à se décoller. Le professeur Tarnier rapportait dans une clinique faite le 11 mars 1890 le fait suivant :

Observation 4

Rétention du placenta ayant duré 58 jours après l'avortement. Délivrance naturelle après une hémorragie qui persista pendant 7 jours. Traitement par les injections intra utérines au permangäanate de PO: Guérison.

Femme agée de 17 ans ayant eu ses derniéres règles le 28 juillet 1889.

Le 15 décembre elle commence a perdre un peu. Le 29 elle entre à la clinique et expulse le 1 janvier 1890 un fœtus de 450 grammes. Le placenta est retenu. Le traitement suivant est institué. à

Injections intra-utérines toutes les 3 heures avec une solution de permanganate de potasse : un pansement iodo- formé est maintenu sur la vulve. La température oscille les jours suivants entre 37°4 et 37°6.

Etat stationnaire jusqu’au 4 février 1890 ce jour là, 3 . malade perd un liquide brunâtre à partir de ce moment les injections sortent tantôt claires tantôt teintées.

Le 21 février la malade veut quitter l'hôpital, rentrée chez elle, elle a le soir même une abondante hémorragie.

Elle perd ensuite un peu jusqu’au 27 février ; à ce moment une nouvelle hémorragie l'oblige à rentrer à l’hôpital et le soir même elle expulse son placenta.

Le professeur Tarnier ajoute ; « Il y avait 58 jours de rétention. Le placenta n’était nullement altéré simplement décoloré blanc jaunâtre. L'aspect général était à s’ y méprendre celui d’une cervelle de mouton il n'avait pas la moindre odeur. »

L'influence du décollement partiel du placenta sur la production de l'hémorragie est connue depuis longtemps et setrouve expliquée dans tous les iraités;aussi jugeons-nous inutile de reproduire cette explication

- mais nous tenons à rapporter l’observation suivante qui montre bien l’aspect clinique de cet accident de la rétention.

Observation 5

(ŒEmpruntée à la thèse de Lucas (1)

D... 26 ans domestique, entre à Lariboisière le 11 juin > 1895. 4 Habituellement bien portante, elle a eu deux enfants à

(2) Charles Lucas. Contribution à l'étude du traitement de la délivrance dans l’avortement incomplet. Thèse de Paris,

: 1895, ; #4 : ns

PTE

terme et a fait, il y a 4 ans, une fausse-couche de 2 mois 1/2. Elle a eu ses dernières règles du 1° au 4 mars 1895. Le 22 mai, elle a eu une perte qui a duré jusqu’au 5 juin ; à ce moment s’est produite une hémorragie abondante

suivie d’un suintement sanguin qui à persisté jusqu’au 10

juin.

Ce jour-là l’hémorragie fut si considérable qu'un médecin fut appelé et envoya la malade à l’hôpital où elle entra perdant beaucoup.

Examen à l'entrée: Le col est largement ouvert, on

sent un placenta décollé, on donne deux injections intra-

utérines chaudes à la malade et on la réchauffe. L’hémorrhagie se suspend une demi-heure puis recommenee.

On pratique la délivrance artificielle digitale, on retire

le placenta qui adhère fortement au fond de l’utérus et des débris de caduque épaissie. ; Le placenta pèse 50 grammes et n'est pas putréfié. Injection intra-utérine et tamponnement vaginal avec

de la gaze iodoformée. Guérison.

Dans quelques cas, le placenta se décolle plus ou moins complètement, mais reste: dans l'utérus sans

qu’une hémorragie notable vienne commander une intervention immédiate, mais alors sa vitalité nulle ou amoindrie en fait un excellent terrain de culture à la température du corps et l'infection s’y développe avec

une extrême facilité, il en est de même dans les cas ‘de rétention Frans après expulsion d’un fœtus :

paaceré,

ES

St Nous empruntons encore à la thèse de Lucas les deux observations suivantes dans lesquelles l’infection du placenta semble bien avoir été favorisée par son décollement.

L'intervention précoce a permis d’enrayer rapidement les accidents dès leur début.

Observation 6

(Empruntée à la thèse de Lucas) (1)

M... Marie, 34 ans, cartonnière, jouissant d’une bonne santé habituelle, à été réglée à I4 ans et à eu deux accouchements à terme.

Le 20 janvier 1895, elle à fait chez elle, à 11 heures du matin, une fausse-couche de 5 mois 1/2. |

Elle est amenée le soir à Lariboisière, elle ne perd pas et n’a pas de température.

Le placenta est en partie engagé dans le col, il ne dépasse pas l’orifice externe. ia

On lui donne des injections vaginales et on attend.

Le 21, même état, même traitement.

Le 22, même état, mais le col se referme.

Le soir, M. Jorand, interne, pratique le toucher et ramène le doigt couvert d’un liquide sanguinolent ayant une légère odeur.

(1) Lucas. Loc. cit.

Coustols 3

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À 10 heures du soir, la femme a un grand frisson. Hr39915

À 11 heures, on extrait. avec la main, sous le chloroforme, un placenta fétide pesant 150 grammes.

Curettage, écouvillonnage à la glycérine créosotée, tamponnement intra-utérin.

Le 23 au matin, T.31°4 ; au soir, T. 37°8.

Le 7° jour la femme sort guérie.

Observation 7

(Empruntée à la tièse de Lucas)

Primipare ayant eu ses dernières règles au mois d’août 1894 ?

Le 7 janvier 1895, elle commence a ressentir des douleurs et le 9, à 11 heures du matin, elle expulse chez elle un fœtus. |

Elle entre le même jour à Lariboisière ; examinée à son arrivée, on constate que le placenta est dans le col. Sa température est normale, elle a très peu perdu.

On lui donne des injections ue et on attend. Le 10 et le 11 même état.

Le 12, en la touchant, on constate que le doigt sent un peu et à 2 heures du soir elle a un grand frisson T 404,

M. Jorand interne dn service pratique l'extraction mañuelle du placenta qui dégage une odeur infecte.

Irrigation intra-utérine abondante, curettage, écouvil-

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