ÉTUDE CLINIQUE
Etiologie. — Les observations que l’on vient de voir montrent qu’il y a diverses circonstances dans lesquelles il peut rester dans l’utérus des parties fœtales et particulièrement des parties osseuses parce qu’elles résistent mieux à la désagrégation et{peuvent donc subsister plus longtemps. C’est ainsi qu’on a trouvé le plus souvent un crâne de fœtus ou bien diverses parties d’un crâne (pariétal, os du sphénoïde, etc.) ou encore des membres,par exemple un pied.
Il s’agit le plus souvent d’un accouchement à terme laborieux qui a nécessité une version suivie d’extraction. Dans ces cas, il arrive que la tête reste, alors que les membres et le tronc sortent facilement. Sur 21 observations qne nous avons pu recueillir, il y a onze cas de ce genre et un douzième cas dans lequel on a pratiqué le morcellement du fœtus. Dans quelques-uns de ces cas, la tête a séjourné peu de temps dans l'utérus et il a été possible ou jugé nécessaire de l’extraire par d’autres manœuvres. Nous avons cependant cru intéressant de les relater pour montrer
ne 9) 7 en
les variations que peut suivre le traitement, Dans d’autres cas (4 fois) après une cranioclasie où une basiotripsie, il a pu rester dans l’utérus un fragment osseux, mais c'était là un accident imprévu, et méconnu aussi bien par l’accoucheur que par la femme et ce n’est que secondairement et le plus souvent tardivement qu’on arrivait à s’en apercevoir.
Toute différente est la rétention qui s’est produite après un avortement. Les parties osseuses qui sont: retenues dans ces cas peuvent être les mêmes que dans les cas précédents : crâne tout entier comme dans l’observation de M. Funck Brentano : petit os
plat indéterminé paraissant appartenir à un crâne, comme dans l'observation de MM. Lévy-Solal et Vignes ; pied de ffœius comme dans l'observation de Chirat. Il est cependant une différence capitale qu'il nous faut signaler dans ces ordres de faits ; dans les rétentions après les accouchements, la partie fætale osseuse retenue est volumineuse, évidente et il semble qu’elle puisse même agir par son volume, tandis que dans les rétentions osseuses par avortemêént, le corps du délit est souvent une trouvaille et le diagnostic n'a pas été posé, la femme ayant été traitée pour quelque complication.
Siège et lésions. — Le siège que peut occuper l'os retenu est variable. Primitivement, c’est dans la cavité ulérine qu'il reste, mais nous verrons plusloin que l'os peut se déplacer dans l'utérus comme un véritable corps étranger, que ces déplacements sont d’ailleurs facilités par-les contractions utérines qui
Ne
peuvent même être suffisantes soit pour chasser la tête entière (obs, XI), soit pour expulser peu à peu ‘ les divers fragments osseux par la voie vaginale quand le col reste entr'ouvert, soit en créant des fistules. Dans l'observation V la femme raconte qu’elle a expulsé par le rectum un os lisse après s'être aidée avec les doigts pour la défécation. Dans l'observation IX, le fond de l'utérus a disparu et la tête se trouve dans la cavité abdominale en rapport avec l'intestin. Dans l’observation XIV et dans une observation identique signalée par Rein, on trouÿe la tête après autopsie dans la cavité abdominale. Dans l’observation VII, après une embryotomie, un fragment osseux traverse la paroi et se loge dans les parties molles sur le bord externe de la branche montante du pubis.
Dans l’observation VI, un fragment pénètre dans la paroi vaginale antérieure et produit une fistule cervicovaginale de la lèvre antérieure.
Symptômes, -- On peut be dans l'étude clinique, trois périodes :
1° Celle des accidents immédiats que détermine la rétention d'une partie fœtale ;
20 La période dite de tolérance pendant laquelle la femme porte dans l’utérus à la façon d’un corps
étranger une partie fœtale de IRquebe finalement le tissu osseux seul subsiste ;
3 La période d’intolérance ou d'extraction suivant que l'utérus cherche à se débarrasser lui-même ou que l’on intervienne pour mettre fin à cette rétention.
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I. Accidents immédiats. — Ils sont très variables suivant la manière dont l'accident s’est constitué. Dans un premier cas, observation XVI, la tête est retenue dans l’utérus après une embryotomie et on essaie vainement à deux reprises différentes de faire une basiotripsie. La température s'élève à 4o°2 devant la gravité de ces faits, l'opérateur procède le jour même à une hystérectomie parant ainsi à toute complication néfaste et sauve la femme. Habituellement les faits ne vont pas aussi vite; dans d’autres cas la tête est retenue dans l’utérus, il ya une forte fièvre pendant les suités de couches avec écoulement vaginal fétide mais l’état de santé général reste bon et la présence de cette tête paraît être bien tolérée (obs. IT, Ti). Quelquefois à ce moment déjà l'utérus cherche à se débarrasser du contenu ; dans les observation VI et XIII on signale dutétanisme utérin qui aurait empêché de faire de nouvelles tentatives d'extraction.
Le plus souvent (obs. V, VI, VII, IX, X) la rétention de la tête n'est marquée par aucun phénomène particulier, la femme reste bien portante et reprend même ses occupations et sa vie régulière. Dans quelques cas (obs. XI, XV), la tête est expulsée spontanément quelque temps après l'accident.
Les auteurs parlent rarement du placenta, il semble que le placenta soit expulsé spontanément : dans l'observation VI, le placenta est éliminé seulement au sixième jour et présente une odeur fétide ; dans l’obs. X, le placenta reste dans la cavité uté-
rine pendant quarante jours sans produire aucune réaction.
Au contraire, l'avortement compliqué de rétention des parties osseuses présente dès le début des troubles ;mais ces troubles sont les mêmes que pour tout avortement compliqué et ne permettent pas par leur simple apparition de songer à une rétention des parties fœtales. Ce sont deshémorragies avec mélange de caillots et de débris d'œufs. (Funck-Brentano, Lévy-Solal et Vignes, et les obs. XVII, XVIII, XIX). Dans ces cas, les troubles du début ont été traités par le curettage mais cette opération a été insuflisante et n’a pas totalement débarrassé l'utérus de son contenu et les malades ont continué à porter dans leur utérus des parties osseuses jusqu’à ce qu'elles soient confiées à des accoucheurs qui leur ont fait un traitement radical et curatif.
II. — Période de tolérance. — Ici encore nous voulons établir une distinction entre les rélentions d’os consécutives à un avortement et les autres.
Dans celles consécutives à un avortement, les troubles continuent après un premier curettage. Ce
sont des pertes sanguines persistantes plus ou
moins accusées avec température restant au-dessus de la normale. Ces métrorragies peuvent alterner avec des pertes jaunâtres, les règles reviennent au bout d'un mois et sont régulières mais très douloureuses (abs. XVII), au bout de deux mois (obs. XVIIT) mais ici il y a eu des hémorragies telle qu'il a fallu faire un deuxième curettage insuffisant d’ailleurs,
Me NO Les troubles cessent après l'extraction à la curette des débris fæœtaux au bout de quatre mois (observation. XVIII) trois mois (obs. XIX) plusieurs mois (obs. XX).
Dans l'observation XVII, ces troubles durent plus de trois ans avec tous les symptômes d'une lésion annexielle qu’ils ont déterminée d’ailleurs et ce n'est qu’accidentellement qu'on en trouve la cause.
Par contre, quand la rétention de parties osseuses est consécutive à un accouchement dystocique la période de tolérance est généralement plus longue et les troubles prennent un caractère constant. C’est habituellement un écoulement vaginal fétide ichoreux qui persiste pendant des mois. Les règles reviennent généralement et se produisent régulièrement. Rarement, elles sont diminuées, le plus souvent elles sont augmentées. Dans quelques cas, il y a des métrorragies. Les douleurs sont très inconstantes, elles arrivent plutôt par poussées à intervalles irréguliers ne concordant pas avec les règles suivies parfois d'expulsion de petits débris osseux (obs. IH). On
note peu de troubles vésicaux, sauf dans les complications de fistules, mais assez souvent de la constipation et parfois des troubles digestifs (obs. x Mais dans tous ces cas (il semble que ce soit là le caractère dominant), ces troubles sont insuffisants à entraver la vie régulière de la femme et lui permettent le travail,le voyage et même le coît (obs. IV, Freund).
Nous ne connaissons pas d’observations dans les-
ei A Rae quelles on signale une gestation nouvelle pendant cette période. La période de tolérance peut être très longue,elle peut atteindre plusieurs mois et même plusieurs années (dix ans : obs. IV ; seize ans, obs. V).
Cependant la femme revient habituellement se faire examiner par un médecin soit qu’elle présente des complications, soit qu’elle entre dans la troisième période: période d'’intolérance ou qu’elle découvre elle-même des fragments osseux en voie d'élimination.
III. — Période d'intolérance. — Elle débute habituellement par des douleurs dans le bas ventre avec irradialion aux lombes, au coccyx, parfois limitées à un seul côté rappelant le « syndrome utérin de Pozzi ».
D'autre fois, les malades se plaignent d’une exacerbation de l’écoulement continu fétide (obs. INT, IV, Viet VII), parfois aussi de troubles de la défécation (obs. V) rarement elles se plaignent de fièvre, de troubles nerveux, jamais de crises convulsives comme les auleurs le signalent pour les corps étrangers de l’utérus. Enfin quelquefois elles consultent pour une complication.
Examen gynécologique. — Au toucher, on trouve un utérus gros, mou, douloureux, ou bien au speculum, on aperçoit le corps étranger, ou bien encore on trouve des fragments osseux éliminés par l'utérus, mais rarement on est amené à pratiquer l’hystérométrie. Enfin, il est cerlains cas dans lesquels il sur-
vient une complication /
Le PS
Complications. — Rupture de l'utérus. — La rupture de l’utérus n’est pas à proprement parler une complication des rétentions des parties osseuses, elle peut être une conséquence des manœuvres que l’on fait pour extraire une tête restée dans l’utérus après extraction du tronc. Les observations de Von Horwitz et de Rein dans lesquelles on a trouvé la tête dans la cavité abdominale ne nous apprennent rien à ce sujet. Nous avons tenu à signaler l’observation de M. Potocki où l’auteur ne pût extraire la tête par les voies naturelles à cause de la contracture de l'utérus et où il procéda finalement à l’hystérectomie. Cette contracture de l'utérus est signalée dans plusieurs de nos observations (obs.IV). Trillat et Latarjet (Obstétrique, 1906) recommandent d’attendre pendant quinze à vingt heures la fin de la contracture et disent que l'expulsion de la tête peut être spontanée et tardive comme dans l'observation XI, XII. Dans l'observation IX, il semble y avoir une véritable usure du fond de l’utérus ; la tête est encapsulée, entourée de pus etsa cavitécommunique avec l’intestion grêleet le gros intestin.
Perforation de l'utérus. — Il peut se produire une perforation de la paroi de l’utérus par un fragment osseux fœtal. Dans l'observation VIL, un fragment a traversé la paroi et se trouve dans les parties molles, Dans l'observation VI, un fragment a pénétré dans la paroi vaginale en faisant une lésion de la lèvre antérieure du col.
Fistules. — La fistule vésicoutérine peut être déter-
SAVE LE minée par la cranioclasie elle-même (obs. XV)
mais elle peut aussi être consécutive à une réten-
tion prolongée de fragments osseux dans l'utérus comme dans l'observation II.
Fistules stercorales. — On a signalé des communications avec le rectum (obs. Il). Dans l’observation V, la femme qui se plaignait seulement de constipation opiniâtre retira un os par le rectum. Dans l'observation IX on remarque une fistule du gros intestin, avec fistule de l'intestin grêle nécessitant une résection du segmenil intestinal.
Inflammations de voisinage. — Les accidents inflammatoires portant sur l’utérus et y développant une métrite chronique entretenue par la présence de ces débris fœtaux paraissent cependant avoir été limités dans la plupart des cas.
Dans l'observation de MM. Lévy-Solal et Vignes, consécutive à un avortement, on trouve un empâtement des annexes à gauche et une masse annexielle volumineuse du volume d’un œuf à droite. A l’opération, on constate que les trompes sont oblitérées, la trompe gauche a le volume d’un crayon, la trompe droite celui d'un gros œuf de pigeon.
Terminaison et traitement. — Il faut envisager le traitement de la rétention elle-même et le traitement des complications. Dans la plupart des cas, le crâne retenu a été macéré et divers fragments ont été éliminés os par os ou retirés à la pince (obs. I, If) tantôt directement, tantôt après dilatation préa-
— ik — | lable du col (obs. 1, IT, II, IV, V, VI, VIT, VII, X, XI).
Dans un cas (obs. XIII) Schwartz pratiqua une symphyséotomie pour extraire le crâne qui était dans l'utérus depuis deux jours ; Potocki et Sauvage firent une hystérectomie après des essais infructueux d’embryotomie. i
Curettage. — Dans les rétentions consécutives aux avortements, c’est par le curettage qu'on est arrivé à extraire des fragments osseux provenant du fœtus. Mais ce curettage n’est satisfaisant qu’à condition d’être exécuté minutieusement et il peut don ner lieu à des méprises (obs. Funck Brentano).
Traitement des complications. - //ystérectomie. == Dans l'observation XVII où l'on trouve une salpingilte double ancienne et adhérente, l'ablation des fragments n'est plus plus suffisante et il faut pratiquer l'hystérectomie avec ablation des annexes.
Trailement des fistules. — Les fistules vésicales se sont fermées spontanément, les fistules stercorales ont eu des traitements divers suivant leur siège ct dans un cas ont nécessilé une résection intestipale.
Diagnostic. — Le diagnostic différentiel devra être fait particulièrement pendant la période de tolérance où les troubles produits peuvent simuler certaines affections gynécologiques.
Métrite. -— La femme habituellement vient consulter en présentant la plupart des signes du syn-
