ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE RHUMATISME TUBERCULEUX

Nous avons présenté dans son ensemble la rétraction de l’aponévrose palmaire, lorsqu'elle pouvait être considérée comme provenant de la diathèse tuberculeuse, tout en tâchant de rapprocher notre théorie des données déjà acquises en anatomie pathologique, symptomatologie ou traitement.

Il nous reste — et nous avons préféré mettre ce chapitre à part à la suite des précédents — à démontrer qu’en étiologie la tuberculose pouvait, elle aussi, être invoquée.

C’est là, peut-être, une hypothèse nouvelle, mais qui a sa valeur d’être aussi bien que toutes les hypothèses qu'on a bien voulu envisager à l’occasion d’une affection aussi bizarre, aux yeux de la plupart. Sans nier les différentes étiologies admises jusqu'à présent — toutes ont une grande part de vérité — il faut bien admettre que la lumière n'est pas encore faite à ce sujet.

Cependant, dans bien des cas, les causes incriminées par les auteurs semblent suffisamment expliquer l’affection de Dupuytren. Mais, plus d’une fois aussi, on ne pouvait fournir aucune raison ; ne serait-il pas possible de supposer qu’alors, si on avait cherché des antécédents

og 7 tuberculeux, on les aurait trouvés, sinon toujours, du moins quelquefois.

En admettant ainsi que cette maladie si répandue, plus répandue certes que n'importe quelle autre, joue un rôle dans le développement de la maladie de Dupuytren, nous n’excluons nullement les autres causes générales, telles-que la goutte, le rhumatisme simple, la syphilis, ete., pas plus que nous n'excluons les causes mécaniques ou traumatiques qui peuvent agir localement sur les tissus de la main.

Aussi, nous faisons-nous un devoir d'indiquer ici, d'une facon générale, les théories étiologiques qui sont décrites partout, dans tous les livres classiques.

DüuPuyTREN, le premier en date, ne voit pour la rétraclion de l’aponévrose palmaire qu'une seule cause : le traumalisme

GOYRAND, SAMSON, MADELUXG se rangent plus tard à celle opinion. |

Il s'agirait là d'un processus irritatif constant dû à des froissements, à des frottements répétés, à des cicatrices cutanées ou sous-cutanées fort nombreuses ; et les gens qui en seraient atteints seraient surtout des individus accomplissant des travaux manuels continus. Tantôt ce seraient des menuisiers, des cordonniers qui se traumatisent journellement les mains ; tantôt des cochers, des forgerons, des maitres d'armes qui subissent dans la paume de la main des frottements très fréquents.

Mais à côté des cas qui‘pouvaient simplement s’ex-

pliquer par des influences exclusivement locales, il y en eut bientôt d’autres, dont on ne pouvait bien discerner la nature étiologique sans faire intervenir une maladie diathésique quelconque — tuberculose mise à part.

Le rhumatisme, la goutte, le diabète, le saturnisme, la syphilis, ete.., sont tour à tour recherchés dans les antécédents des malades et, plus d’une fois, le rapprochement est rationnel, car on peut réellement entrevoir une relation de cause à effet.

GUERN affirme le premier Journal de Championnière, 1843) l’étiologie rhumatismale. MEnsaUD, dans sa thèse, donne, en ce qui concerne la goutte, une série d’observations des plus concluantes. CosTiLHes, également dans sa thèse, cite des cas de rétraction dans l'intoxication salurnine. EULENBOURG incrimine l'alcoolisme. RicorD et À. RicnerT pensent à la syphilis : d’autres auteurs au diabète.

Enfin, la sclérose de l’aponévrose palmaire coïneiderait avec d’autres scléroses (foie, artères, pénis...) ; on invoquerait ainsi la sclérodermie (MALGAIGNE, GERDY, Baum).

Avec LANCEREAUX, il faudrait conclure à une affection d'origine nerveuse. Antérieurement déjà, il avait parlé d'herpélisme.

Ajoutons, d'autre part, fait curieux, ‘que la maladie de Dupuytren peut se rencontrer chez plusieurs membres d’une même famille : l'hérédité serait done à considérer.

Les opinions, on le voit, ont été nombreuses pour ex-

pliquer l'origine de la rétraction de l'aponévrose palmaire.

La fuberculose pourrait-elle, de même, entrer en ligne de compte et nous éclairer sur l'étiologie de certains cas ?

Suivant en cela les idées de notre maître, M. le professeur PoNCET, nous pensons que

« Le virus tuberculeux peut entraîner une inflammation lente, scléreuse, régressive, des tissus albuginés de la paume de la main, au même titre qu'il produit par exemple des arthropathies sèches, plastiques, ankylosanies.… »

Du moment, en effet, que l’on admet que la sclérose des parties aponévrotiques de la main peut être engendrée ou plutôt favorisée par une cause générale, telle qu'une infection ou une intoxication (alcoolisme, goutte, syphilis, etc...), il est tout aussi naturel de songer à l'influence possible d'une maladie à coup sûr des plus infectieuses : la bacillose, la « maladie sur-infectieuse », ccmme on l’a dit.

Or, l’on sait que l’on peut maintenant distinguer :

1° Des lésions luberculeuses proprement dites ;

2° Et des lésions inflammatoires, parmi lesquelles le rhumalisme luberculeux.

Pour nous rendre compte de la pathogénie de la maladie de Dupuytren, telle que nous la comprenons en rédigeant nos observations, nous devons nous arrêter au dagnostic de rhumatisme tuberculeux abarticulaire.

Dans le rhumatisme tuberculeux, il ne s’agit pas, cela a été amplement démontré, de lésions tuberculeuses confirmées ; nous n'y voyons aucune altération spécifique

or

des lissus, pas de tubercules, pas de fongosités, pas de pus, rien de tout cela. Nous nous trouvons en présence d'une fuberculose miligée, relativement bénigne, se manifestant extérieurement, quelquefois par des symptômes exclusivement articulaires, souvent aussi, ces derniers manquants, par des symptômes exclusivement abarticulaires : cardiopathies, méningopathies, névropathies, pleurésies, péricardites..…., etc. ; rétraction de l'aponévrose palmaire.

Autrement dit, la mention rhumatisme luberculeux, — nous ne craignons pas d’insister sur ce point — signifie uniquement'qu’il y a chez un malade une série de manifestations d'apparence rhumatismale et « d’origine tuberculeuse ». Ces manifestations s’observent soit dans les articulations : rhumatisme tuberculeux articulaire, soit sur d’autres organes : gaines tendineuses, muscles, nerfs, artères, système osseux, viscères, aponévroses, etc... ; rnumatisme tuberculeux ab ou extra-articulaire. Ce sont des phénomènes d'ordre inflammatoire purement et simplement. |

C'est grâce aux travaux de M. le professeur PonceT et de ses élèves qu'on à pu arriver à‘une notion vraiment nette du rhumatisme tuberculeux ; pour la première fois il en‘était parlé au Congrès de chirurgie de 1897. Les formes cliniques et sa symptomatologie ont été décrites de la facon la plus complète.

« Tantôt ce sont de vagues douleurs, spontanées ou provoquées, plus ou moins localisées aux articulations, ou s'étendant dans la continuité des membres. Tantôl ce sont des arthrites aiguës, subaiguës, mono-, polyarticulaires, offrant tous les caractères du rhumatisme

D franc, d'un pseudo-rhumatisme ; tantôt ce sont des arthropathies chroniques, offrant l'aspect de telle ou telle variété de rhumatisme chronique, assez ordinairement l'aspect noueux déformant. »

Et a côté de ce rhumatisme tuberculeux simple, il convient de placer, ce qui nous préoccupe le plus, le rhumatisme tuberculeux abarticulaire, ce dernier pouvant être primilif où secondaire. En lui rattachant quelques cas de rétraction de l’aponévrose palmaire — d’autres s'enregistreront sans doute par la suite — nous fournirons ainsi une preuve de plus pour ce qui est des localisations extra-articulaires du poison tuberculeux.

Remarquons, comme nous l’avons déjà énoncé, que de semblables vues n’éliminent pas le moins du monde l'idée de traumatismes répétés en tant que cause locale, qu'il s'agisse de maçons, de serruriers, de maîtres d’armes, de menuisiers ou de forgerons. Il n’y a là, à notre avis, qu'une cause manifestement occasionnelle!

L'hérédilé même, dans la maladie de Dupuytren, ne vient pas fournir un argument contre notre affirmation ; car personne n'ignore la question du terrain tuberculeux qui se transmet malheureusement de génération en génération.

Comment donc nous expliquer la sclérose des tissus blancs de la paume de la main, si nous l’attribuons au rhumatisme tuberculeux abarticulaire ?

S'agit-il là d'une lésion bacillaire locale, où d’une manilestation simplement toxique ?

Le processus doit être sans doute identique à celui des autres intoxications : du moins c'est ce qui résulte de l’observation des quelques cas que nous relatons,

GT

« IL est infiniment probable, dit M. le professeur Pon- CET, d’après ce que nous en savons, que les arthropathies sont dues, le plus habituellement au poison tuberculeux, à la localisation de la tuberculine sur les synoviales.…

« Cette hypothèse devient presque une certitude lorsqu'on songe à la pathogénie nettement établie des arthropathies survenant dans d’autres infections, lorsqu'on se rappelle les effets sur les jointures de la lymphe de Koch... »

Ne sommes-nous pas en droit de supposer, à notre tour, que les tissus de la paume de la main, tout comme les séreuses articulaires, se laissent attaquer par le poison bacillaire, la tuberculine ?

En d’autres termes, s'il faut rapprocher les lésions articulaires qui n’ont aucun caractère histologique revêtant l'allure tuberculeuse, des lésions que les toxines bacillaires peuvent produire au niveau des reins, du pancréas, de la peau..., on peut également attribuer à une toxémie locale l'atteinte de l'aponévrose palmaire.

Cette atteinte doit, comme pour le rhumatisme tuberculeux ordinaire, être vraisemblablement le résultat d’une « toxi-infection » d’origine tuberculeuse, le poison tuberculeux, ou bien provenant de foyers tuberculeux virulents situés à distance, décelables ou non, ou bien encore étant élaboré dans le tissu circulatoire même.

Elle s'explique d'autant mieux que nous savons pertinemment, d’après l'étude des arthropathies appartenant au rhumatisme tuberculeux, que le processus inflammatoire occasionné par les toxines bacillaires peut aller « depuis la congestion simplement douloureuse, fugace, jusqu’à la sclérose la plus typique... et il ne faut point

En res un grand effort d'imagination pour assimiler l’inflammation des tissus albuginés de la paume des mains, à celle d’autres tissus blancs, des ligaments, des capsules articulaires, etc., et les identifier entre elles (1) ».

(1) Médecine moderne, 24 février 1904. Leçon de M. le professeur À. Poncet.