Formation d’un néoplasme chez un prostatectomisé

La prostate, après ablation d’un adénofibrome périurétral , peut être le siège d’un néoplame.

L’adénome enlevé peut ne présenter aucune trace de dégénérescence maligne, mais quelques mois apres lintervention le syndrôme prostatique réapparait. Mictions fréquentes et douloureuses, goutes de saug à la fin et au début de la miction, sang ramené par le <athétérisme.

Le toucher rectal révèle une hypertroprie de la glande, et sa consistance nettement ligneuse.

Se posera alors le problème de l’opérabilité.

ETIOLOGIE - PATHOGENIE

Avec ce chapitre nous touchons au point capital de notre question, dont un des buts est de demontrer qu’une telle complication n’est autre chose qu'un réirécissement traumatique, traumatisme ayant lieu au cours de l’intervention.

Il est bon de rappeler succintement quel est, à ce même point de vue, le temps crucial de la prostateciomie.

« À un moment donné, l’adénome étant comipièétement isolé des parois de sa loge, il ne tient plus que par le pédicule urétral que le doigt sent fort bien à la partie inférieure. Il faut à ce moment ne pas tirer sur l’adénome, car on risquerait d’arracher la muqueuse de l’urètre sous-jascent <ur une étendue plus ou moins grande ce qui, ultérieurement. provoquerait des cicatrisations défectueuses du canal.

« L’urètre doit être déchirée avec le bout &es doigts, au ras de la partie inférieure de la masse décollée. C’est progressivement, par des grattages à l’ongle, que la section de l’urètre se fait. Parfois elle est extrémement facile, parfois l’urétre est particulièrement résistant. Exceptionnellement cette résistance est telle qu’il ne se laisse pas déchirer. Dans re cas, il faut attirer l’adénome avec une pince et aller secticnner en-dessous de lui lurètre avec des ciseaux courbes. » (Encyclopédie française d’Urologie, p. 445-446, T. VI).

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D’autre part, toujours au sujet des causes de cet écueil de la technique, on peut relever les faits suivants :

« Ces rétrécissements sont dus à la sclérose de l’urètre pos: térieur; ils sont causés par des lésions qui ont rendu la prostatectomie difficile : sclérose inflanimatoire rendant l’énucléation de l’adénome très dure; prostate petite et fibreuse enlevée avec peine à la pince el aux ciseaux; peut-être aussi adénomes en voie de transformation épithéliale. Mais ces rétrécissements peuvent aussi être le fait d’une intervention incorrecte, arrachement de l’urètre membranneux ». (Michon, Journal d'Urologie, 1, 1926).

Les causes de ce rétrécissement peuvent donc se résutmer ainsi :

1. — Une faute de technique. Bien des opérateurs, surtout non spécialistes, croient que le temps capital de !a prostatectomie est la décapsulation de l’idénome et n’al tachent aucune importance à la section de Furètre. Or, un des points principaux, surtout en ce «ui concerne les résultats définitifs, c’est de bien veiller, apres l’enuclication, de ne pas maltraiter la tunique de lurètre. Que d’adénomes énucléées et tenant encore par lurètre scnt arrachés à la pince ! Il faut proscrire ces manœuvres :l€ force qui n’aboutissent qu’à des lésions très étendues de l’urètre postérieur, et avoir la patience de bien sectionner le canal au ras de la loge prostatique par l’asure faite avec l’ongle ide l’index.

2. — Dans les adénomes d’un certain volume, l’uréire très distendu, « en lame de sabre », a, üu faii de cet étirement,.des parois très minces et friabies se dechirant facilement surtout au niveau de la face supérieure. Aussi. dans ces gros adénomes, une fois l’énucléation terminée,

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il ne faut pas exercer une traction au doigt pour faire céder l’urètre, mais de parti délibéré alice: droit à lPurètre et le sectionner au doigl.

3. — Lorsque la prostate est petite et sclcreuse, chez lous ces malades appelés « prostatiques sans prostates », l'urttre fait un bloc avec le col vésical. Il est souvent d’un calibre petit et au cours de l’énucléation le canal s’étire et ne se rupture qu'avec difficulté. Si on 1e se méfie pas, cette rupture ira se produire à niveau de l'urètre membraneux. Et sur la pièce opératoire on pourra voir le £anal arraché sur plusieurs centimètres de longueur.

4, — Enfin ce rétrécissement peut se p:oduire avec encore plus de facilité dans les adénomes compliqués.

a) adénomes compliqués de prostatite et d’infecüon du col vésical. Une infection chronique de cette région a abouti à une sclérose totale et l’énucléaticn entraîne tous les éléments de ladite région, parfois même jusqu'aux canaux éjuculateurs.

b) adénomes présentant un début de dégénérescence maligne. L’envahissement néoplasique à l'urètre explique que voulant énucléer la tumeur on eniève parfois plus qu’il n’est classique de le faire. Mais dans ce cas l’arra chement et le rétrécissement consécutif sont pien le fait de l'affection néoplasique.

La pathogénie d'un tel rétrécissement est très simple. C’est une loi de pathogénie générale que toute plaie d’un conduit aboutit à un rétrécissement traumatique.

La section de l’urètre, et à plus forte raison son arra-

chement sur plusieurs centimètres, produsent en ce cicatrisant une sténose.

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Ces retrécissements, d'ordre chirurgicaux, ressemblent aux autres rétrécissements traumatiques de l’urètre, en ce sens qu'ils sont ordinairement aussi profonds et aussi intenses qu'eux. La sténose est la plupart du teraps circulaire et évolue vers l’oblitération complète du conduit,

Mais ces rétrécissements post-opératoires possèdent plusieurs caractères particuliers que nous pouvons résumer ainsi.

a) Leur précocité.

Ils apparaissent peu de temps après l’eaucléation, ainsi qu’il est d’ailleurs la règle dans les rétrécissements traumatiques. Sur les 9 observations que nous avons groupées, 8 fois le rétrécissement est apparu de quelques semaines à quelques mois après l’intervention. Cependant les rétrécissements tardifs existent, témoin l’obseivation (a) où il s’est constituée 9 ans après la prostatectenue. Geia n’en demeure pas moins l’exception.

b) 11 est unique et siège à l’union de 1a cavité prostatique et de l’urètre postérieur. Le rétrécissement contraste avec la dilatation importante du canal sifuée au-dessous du sphincter membraneux. Son étendue &st variable. Sur les trois premières observations où existe le contrôle radiographique, la longueur varie de un de!ni centimètre à un centimètre et demi. Notons que celie étendue est ei rapport avec celle de l’arrachement au cours de linter-

vention.

c) Sa dureté est carastéritique. Il est beaucoup plus dur, plus fibreux que le rétrécissement plénorragique par exemple. Il fait une virolle, un callus sensible au toucher par le doigt introduit dans la cavité prostatique. On conçoit dans ces conditions les difficultés qu'on a parfois à effondrer ce rétrécissement.