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sur lequel insistent les auteurs allemands, apparaît ordinairement vers le troisième jour après la kélotomie, persiste pendant une quinzaine de jours, puis disparaît. Les selles sont liquides, abondantes, de couleur jaunâtre ou grise, rappelant parfois celles des typhiques, et la médication ne semble avoir aucune action sur elles. Garré et Maas attribuent cette diarrhée à la chute de la muqneuse nécrosée.

A côté de cette diarrhée passagère et du début, on peut observer une diarrhée chronique, profuse, persistant de longs mois. (Obs. Il et VII.)

Ce symptôme a été observé chez le malade de M. Goullioud avec le plus grand intérêt. Depuis trois mois, ce malade avait sept à huit selles grisâtres par jour et, par contre, l’émission de gaz était à peu près nulle. Il semblait que le rétrécissement agissait comme un siphon laissant passer les liquides plus facilement que les gaz.

Le même auteur suppose que cette diarrhée chronique doit être non pas rattachée à la chute de la muqueuse, mais attribuée aux fermentations toxiques qui se produisent au-dessus du rétrécissement.

Là, en effet, se trouve une poche volumineuse où séjournent les matières stercorales mêlées aux liquides et aux aliments partiellement digérés. Cette stagnation prolongée donne naissance, de même que dans un estomac anormalement dilaté, à des fermentations dont les produits, analogues aux ptomaïnes, déterminent du côté de l'intestin sous-jacent des phénomènes d'’irritation et de phlogose. Cette irritation amènerait rapidement des désordres plus ou moins graves et plus ou moins durables du côté de la muqueuse intestinale : ainsi s’expliquerait

la persistance de la diarrhée à la suite de intervention.

Chez ce malade, en effet, les selles conservèrent les mêmes caractères pendant près de quatre semaines après l'opération, et seules les altérations intestinales antérieures peuvent expliquer leur persistance. Nous ferons toutefois remarquer que cette condition pathogénique, commune à tous les rétrécissements, n’a amené de la diarrhée chronique que chez deux malades.

Période d'état. — Lorsque la sténose intestinale est assez marquée pour mettre obstacle au passage des matières stercorales ; lorsque la dilatation qui l’accompagne est suffisante, d’autres signes plns caractéristiques apparaissent graduellement.

SIGNES FONCTIONNELS. — Les coliques du début persistent, mais avec une intensité variable.

Quelquefois, elles sont à peu près indolores ; tel le malade dont lobservation est rapportée par Thomson et qui souffrait si peu «€ qu’il attribuait tous ses symptômes à la bile ». ;

Mais le plus souvent elles sont intenses et possèdent le degré d'acuité des coliques intestinales en général, caractère qui permet de les distinguer des coliques d’origine gastrique, ainsi que le fait remarquer M. Bouveret !.

Ces coiiques surviennent sous forme de crises paroxystiques à intervalles irréguliers et de plus ou moins longue durée, parfois sans cause connue, parfois au contraire, à la suite d'un choc sur l’abdomen, d’une pression au niveau du rétrécissement, d’une quinte de toux, d’un effort quel-

‘ Bouveret, Traité des maladies de l'estomac.

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conque;, mais la cause la plus fréquente est l’ingestion d'aliments solides. Tandis que les liquides semblent n’être pas arrêtés au niveau du rétrécissement, ou tout au moins ne pas réveiller les contractions douloureuses de l'intestin, il suffit que le malade prenne un aliment solide, même en petite quantité pour qu’un accès douloureux survienre. Il semble que l’aliment devienne une cause d’irritation et amène un spasme violent et douloureux de la paroi intestinale.

« Tout rétrécissement entraine le spasme, disait Peter!, et la cause prochaine de ce spasme est l'irritation. » L’observation relatée par Thomson est une preuve évidente de cette contraction spasmodique.

Get auteur a noté avec le plus grand intérêt quel’étranglement dans le segment d’intestin mis à découvert se relàchait de jour en jour, après l'ouverture d’un anus contre nature, et 1l n'hésite pas à conclure que le spasme avait exagéré la sténose existante.

Ces douleurs, on le conçoit facilement, ont un siège variable. D'abord localisées au niveau du point sténosé, elles ne tardent pas à s’irradier dans tout l’abdomen ; parfois au contraire, il est impossible de leur attribuer, même au début, un siège précis.

Ces crisesintermittentes s’accompagnent demétéorisme ; le ventre devient dur et tendu et les mouvements péristaltiques de l'intestin dessinent les anses à travers la paroi; nous insisterons plus loin sur ce point.

Un autre phénomène qui accompagne ces coliques et qui paraît assez constant, c’est une sensation spéciale de

{ Peter, Gazette des hôpitaux, 1868.

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bruits abdominaux perçus par le malade. Tantôt ce sont des boules qui parcourent l’abdomen, tantôt ce sont des borborygmes ou de gros gargouillements, tantôt enfin on observe des bruits analogues à des «sifflements » comme le racontait notre malade. Ces bruits musicaux sont parfois si intenses, qu’ils sont perçus par l'entourage à une assez grande distance.

La production de ces bruits peut s’expliquer par le fait des contractions intestinales qui refoulent vers le point rétréci les liquides et les gaz accumulés dans les parties supérieures de lintestin fortement dilatées et hypertrophiées. Peut-être même, comme l’a fait remarquer Margarucci, la dilatation et le tympanisme des anses voisines pourraient-ils augmenter l’intensité de ces phénomènes musicaux en faisant office de résonnateurs.

Les selles sont rarement supprimées. Quelquefois le malade peut rejeter des matières demi-molles et bien moulées, mais assez souvent on observe une diarrhée abondante et profuse. Ges selles sont grisâtres, parfois jaunâtres, ressemblant à celles des typhiques et procurent un notable soulagement au malade.

Les vomissements peu nombreux au début, et simplement bilieux ou alim-ntaires, ne tardent pas à devenir fécaloïdes, si l’on n'intervient pas par un traitement approprié.

SIGNES PHYSIQUES. — Le méléorisme. Ge qui frappe en examinant le malade, c’est le développement et la tension de l’abdomen ; la percussion y dénote une sonorité exagérée qu’explique facilement l’accumulation des gaz dans les anses situées en amont du rétrécissement. Toutefois, au début, on peut observer un tympanisme localisé,

ones une voussure visible et surtout une résistance plus grande due à l’anse distendue au niveau du rétrécissement.

Ce signe, mentionné par von Wahl, a été noté dans toutes les observations allemandes, et toujours il siégeait vers la cicatrice de la kélotomie. Il semble done que, parmi les symptômes du début, il soit des plus importants pour le diagnostic.

Les mouvements péristaltiques. — Un autre signe, dont la valeur est aussi grande, est fourni par la constatation de mouvements intestinaux, souvent très visibles à travers la paroi. C’est ordinairement au moment d’une crise douloureuse que ce phénomène s’observe le plus aisément, mais il est parfois facile de le reproduire par une légère malaxation abdominale.

Ce réristaltisme, quand il revêt certains caractères, et notamment qu'il est sonus-ombilical et ne s'accompagne pas de dilatation cæcale, est un indice certain d’obstacle dans l'intestin grêle et de la violente contraction de la couche musculaire hypertrophiée.

Ces contractions se présentent tantôt sous la forme d’ondes se dessinant plus ou moins nettement sous la peau, tantôt elles ressemblent à de volumineux vers qui se débattraient dans l’abdomen, tantôt enfin les anses ont une direction nettement transversale (observation de Thomsom et de M. Goullioud), disposition rappelant le parallélisme des échelons d’une échelle, suivant l'expression de John Wyllic'.

Ce péristaltisme est ordinairement généralisé à tout

{ John Willie, cité par Thomson.

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l’abdomen, et l’on conçoit que, dans ce cas, sa valeur ne soit que relative.

Mais, à côté de ces ondes diffuses, on peut observer des mouvements péristaltiques bien localisés, à point de départ fixe, à irradiations nettement déterminées ; ils acquièrent alors une importance considérable, non seulement au point de vue du diagnostic du rétrécissement intestinal, mais encore dans la localisation de ce rétré cissement. L'observation rapportée par MM. Mollard et Bernay est un exemple remarquable de ce péristaltisme localisé, sur lequel ont beaucoup insisté O’Balinski‘ et M. Bouveret, dans son Traité des maladies de l'estomac.

On comprend, en effet, que ces ondulations, quelle que soit leur amplitude, quelle que soit leur intensité, par leur direction toujours constante en amont du point sténosé et dans le sens de la progression du contenu intestinal, peuvent mettre sur la voie d’un diagnostic très précis. Dans le cas que nous venons de citer, ce symptôme avait permis de porter le diagnostic de rétrécissement pariétal, au niveau de l’anse primitivement étranglée, et la laparatomie confirma pleinement ce diagnostic.

L'absence de dilatation cæcale, signalée par M. Bouveret. sera aussi en faveur d’un obstacle siégeant sur l'intestin grêle.

Le clapotage est ordinairement assez marqué et se trouve noté dans la plupart des observations publiées, IL est analogue au bruit que l’on provoque dans la cavité gastrique par la palpation et la percussion. Ge clapotage se produit au-dessus de la sténose, dans la partie dilatée

* O’Balinski, Arch. f. Klin. chir., 1894,

no et hypertrophiée, formant une poche où se trouvent accumulés les aliments, les liquides et les gaz.

Tels sont les grands signes physiques qui, ordinairement, seront suffisants pour reconnaître l’affection dont souffre le malade.

SIGNES GÉNÉRAUX. — Si le rétrécissement est très serré et provoque des crises douloureuses intenses, le malade ne tardera pas à diminuer sa ration alimentaire ou bien à se mettre de lui-même à un régime composé uniquement d'aliments liquides. IL sait que, pour lui, manger est un supplice et il préfère endurer la sensation angoissante de la faim, plutôt que les douleurs qui suivent l’ingestion d'aliments solides. -Car, fait remarquable, l'appétit persiste presque normal : il s’agit donc bien d'un défaut d’alimentation voulue et non d’anorexie vraie.

Les conséquences de cette privation d'aliments sont faciles à prévoir; l’amaigrissement survient très rapidement et le malade ne tarde pas à prendre un aspect cachectique, bien différent cependant de la cachexie néoplasique, comme nous le verrons plus loin.

Nous mentionnerons simplement les accidents de stercorémie qui peuvent survenir par suite de la stagnation prolongée des matières dans la portion dilatée et des fermentations toxiques qui peuvent s’y produire. Chez le malade de Thomson, après avoir recueilli les matières évacuées par l’anus créé artificiellement, on constata que leur réaction était acide et cependant le rétrécissement étaittres voisin du cæcum. Il semble difficile d'expliquer ce fait, à moins qu’on ne le mette sur le compte de fermentations acides.

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Marché et pronostic. — L'évolution de cette affection est assez variable. Rapide, avec des signes d’occlusion aiguë, dans les cas de rétrécissements produits par des brides, des vices de position, elle est au contraire et plus fréquemment lente et chronique, s’il s’agit d’un rétrécissement pariétal. Cependant, même dans ce cas, la mort peut survenir rapidement, soit à la suite de la rupture toujours possible de la poche (observation de Raoult), soit par le fait de l’obturation complète du conduit.

Une semblable terminaison doit être l’exception ; car, si dans les autres rétrécissements intestinaux, néoplasiques, tuberculeux ou autres, la thérapeutique ne donne souvent que des améliorations incomplètes, dans le rétrécissement que nous venons d'étudier, au contraire, le traitement chirurgical amènera une guérison complète et définitive.