DIAGNOSTIC

Il est certain que le fait de retrouver, dans les antécédents récents du malade, l’existence d’une hernie étranglée facilitera beaucoup la tâche du chirurgien, qaand il se trouvera en présence du tableau symptomatique que nous venons d’esquisser. Ge sera donc un élément important de diagnostic qui sera fourni par le malade. Aussi la constatation de la diarrhée du début, de l’intermittence des phénomènes douloureux, du météorisme local et des mouvements péristaltiques sera-t-elle amplement suffisante pour affirmer le rétrécissement de l’intestin. On peut cependant pousser plus loin les investigations et chercher à diagnostiquer la variété, le siège et la nature du rétrécissement reconnu.

Diagnostic de la variété. — Le rétrécissement est-il intrinsèque ou pariétal? Nous avons vu que tres souvent le rétrécissement intestinal sans lésion de la paroi débute plus rapidement après la kélotomie (Thomson) et se manifeste plus fréquemment par des phénomènes d’occlusion aiguë.

S'il s’agit d’un vice de position de l'intestin, invagination, torsion, etc., les signes d’obstruction seront tres

Ro rapidement graves et le diagnostic de la cause exacte des accidents sera bien difficile à poser.

Il en est de même quand, après la kélotomie, les phénomènes d’occlusion persistent. On accuse alors l'intestin d’atonie, de paralysie, ou bien encore on suppose que la cause de l’étranglement n’a pas été enlevée par l’intervention. Ce sont encore des cas où le diagnostic est à peu près impossible.

La péritonite consécutive à la kélotomie, ou produite par la gangrène et la perforation del’anse étranglée, peut quelquefois se différencier. La suppression des gaz et des selles est moins absolue, l’abdomen est plus douloureux à la pression ; la fièvre et les vomissements moins souvent fécaloïdes pourront éclairer le diagnostic. |

S'il y a des signes d’occlusion chronique, on pourra plus facilement reconnaître la variété du rétrécissement intestinal. D’une façon générale, la sténose de la paroi amène plus fréquemment une dilatation et une hypertrophie considérable de la partie d’intestin située en amont du rétrécissement. Si donc on observe un clapotement tres marqué le matin à jeun, si les mouvements péristaitiques sont tres accentués, si, à ces deux constatations, on a noté l'apparition relativement tardive des premiers symptômes précédés eux-mêmes d’une diarrhée profuse, on pourra penser à un rétrécissement avec lésion cicatricielle de la paroi.

Toutefois, ces signes n’ont rien de caractéristique et nous ne voudrions pas leur attacher une importance qu’en réalité ils sont loin d’avoir.

De plus, le fait que l’on rencontre souvent les deux

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variétés de rétrécissement chez le même malade rend un peu illusoire la valeur de ces symptômes.

Diagnostic du siège. — Presque toujours le rétrécissement siège au niveau de l’ancien étranglement et au voisinage de la cicatrice de l’incision. Les adhérences qui se forment rapidement fixent bientôt l’anse malade et la sténose de la paroi intestinale évolue sur cette anse ainsi immobilisée.

Dans toutes les observations que nous avons recueillies. le siège du rétrécissement était au voisinage de la cicatrice.

Toutefois, il ne semble pas impossible que la sténose se développe après une notable déviation de l’anse primitivement étranglée. C’est alors que le clapotage, le météorisme et le péristaltisme localisés pourront rendre les plus grands services. |

Si l’on pouvait supposer que la poche qui clapote ou qui est le siège d’ondulations péristaltiques est formée par une ectasie de l'estomac, on aurait la ressource de pratiquer le catnétérisme et de le faire suivre d’une évacuation aussi complète que possible de la cavité de l’estomac ; l’insufflation pourrait aussi aider au diagnostic.

Quant aux signes plus compliqués que l’on a préconisés pour reconnaître le siège exact du rétrécissement, nous ne. croyons pas qu'ils puissent être employés sans danger. Tel le procédé de Kronberg qui conseille l'introduction de Hg métallique en quantité considérable, jusqu'à ce qu'il atteigne le rétrécissement. Un examen radiographique permet alors de reconnaître le siège de l’obstruction.

Un autre signe, toujours relatif au siège de l’occlusion,

po a été signalé par Barlow. Cet auteur juge que l’obstacle siège fort bas, si la quantité d’urine reste normale, et soupçonne, au contraire, qu’il ne reste qu’une petite portion d’intestin au-dessus du rétrécissement, si les reins ne sécrètent qu’une quantité très minime d'urine. Toutefois, ce signe n’a qu'une importance trés relative, car ce n’est pas le point d’intestin sténosé qu’il importe de connaître, mais la situation du rétrécissement par rapport à la paroi abdominale.

Quoi qu’il en soit, si des signes très nets ne permettent pas de reconnaitre le siège exact de l’obstruction, on sera toujours fondé à le placer au niveau de lancien étranglement ; on risquera d'autant moins de commettre une erreur que, dans la grande majorité des cas, la sténose se produit en ce point.

Diagnostic de la nature. — Il s’agit d’un diagnostic qui, en règle générale, n’a pas à se poser. Ilest, en effet, de toute évidence qu’il faut songer à rattacher à l'étranglement herniaire le rétrécissement constaté. Aussi serons-nous très bref sur les autres causes qui peuvent se traduire par un tableau symptomatique à peu près analogue.

Les rétrécissements intestinaux consécutifs à des ulcérations produites par des caustiques, la dysenterie, la tuberculose, la fièvre typhoïde ont chacun une étiologie spéciale, et 1l est bien rare que l’on puisse reconnaître sûrement celle de ces causes quia produit le rétrécissement.

Les ulcérations du duodénum, celles produites par des corps étrangers auront les premières le cortège habituel de la sténose du pylore, les autres leur étiologie.