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Comme moyen d’attente on préconise l'administration de l’opium, même à haute dose. Ce médicament aurait l’avantage de diminuer le spasme qui accompagne le rétrécissement et, par suite, non seulement de calmer les soufirances du malade, mais aussi de rendre le rétrécissement plus perméable.

Maas conseille l'alimentation liquide; mais, si les phénomènes douloureux sont atténués par ce régime, la cause du rétrécissement n’en persiste pas moins. Get auteur, du reste, n’accorde qu’un rôle palliatif à ce traitement.

Nous ajouterons qu’il ne faut pas abuser des purgatifs, mais chercher plutôt à provoquer des selles par des lavements. Les purgatifs, en effet, ne font qu’exagérer les mouvements péristaltiques de l'intestin, le spasme au niveau du point rétréci, la distension du bout supérieur, et la coudure de l’intestin. Ils ont, d’autre part, un rôle fâcheux par l’exagération des accidents nerveux dépressifs qu’ils entraînent, et enfin, au point de vue de l’intervention, ils créent, par cette distension du bout supérieur, de plus mauvaises conditions opératoires.

Nicaise va jusqu’à dire qu’ils peuvent être la cause des accidents d’occlusion aiguë et rapporte une observation où l'affection a débuté à la suite d’un purgatif.

Traitement chirurgical. — D'ailleurs, le traitement médical ne doit être qu’un traitement d’attente. Dès que le diagnostic est posé d’un rétrécissement de l’intestin grêle consécutif à une hernie étranglée, il ne faut pas chercher à guérir le malade d’une affection où le traitement médical doit échouer et différer ainsi l'intervention chirurgicale; mais il faut, au contraire, quand toute hési-

FETE tation sur le diagnostic a disparu, se hâter de recourir au traitement chirurgical.

Jusqu'à ces dernières années, dans l’obstruction intestinale, on avait trop la mauvaise habitude, bien légitime d’ailleurs à ce moment-là, d'attendre que le malade fut dans un état grave pour recourir à l'intervention chirur gicale. Ici, comme dans toute la chirurgie, le traitement hâtif, dès que le diagnostic est posé, donnera un succès certain, au lieu d’un résultat aléatoire.

Autant il est grave d'intervenir sur un malade présentant un état comparable au choléra herniaire, autant il est bénin, avec les ressources actuelles de la chirurgie, d’opérer un malade plein de résistance et pour qui l’on n’aura à craindre ni choc opératoire, ni opération longue et laborieuse. Au point de. vue même de l’état de l’intestin, autant il est dangereux et difficile d'agir sur un intestin distendu, aminci, coudé, paralysé, autant il est facile d'opérer quand l'intestin est encore épais, apte à des sutures, sans inégalité trop grande entre les portions sus et sous-jacentes à l’étranglement.

On évitera ainsi souvent au malade cet ennui extrême de l’anus contre nature, obligatoire chez ceux dont la lésion est trop ancienne et qui sont arrivés à la période ultime, intervention dont la guérison est en tout cas une grave complication.

Dans nos observations, nous n’avons trouvé que deux cas où le chirugien dut, par prudence, recourir d’abord à une entérotomie. Nicaise opéra son malade 2n extremis et la mort survint le lendemain.

Thomson, plus heureux, fit l’entérotomie juste au-dessus du rétrécissement, puis, dix-huit jours après, alors

"0 que l’état général était devenu meilleur, il dut faire une laparotomie, et réséquer 43 centimètres d’intestin, guérissant ainsi la sténose initiale et l’anus contre nature qu’il avait dû provisoirement créer. Le malade guérit.

On ne devra donc pas oublier cette manière de faire et conserver l’entérotomie , suprême ressource dans les mauvais cas, où l’état général est menaçant et où le malade ne pourrait résister à une intervention plus radicale.

Mais le traitement de choix est une opération large permettant la suppression du rétrécissement et le rétablissement du calibre intestinal. D’après nos observations, trois procédés sont en présence : l’entérectomie, l’entéroanostomose et l’entéroplastie.

L’entérectomie est très certainement la méthode de choix dans le rétrécissement cicatriciel de l'intestin grêle à la suite des hernies étranglées. C’est à cette méthode qu'ont eu recours Thomson, Garré et Maas, et toujours avec d'excellents résultats. C’est pour nous la méthode de choix, parce que c’est elle que rétablitle plus sûrement et le plus largement le calibre intestinal, sans laisser aucune exclusion même relative d’une portion d’intestin.

Cette méthode est d’autant plus indiquée que souvent le rétrécissement siège en deux points de l'intestin souvent éloignés. L’anse qui s’est étranglée s’est pour ainsi dire coupée sur le collet du sac ou l’anneau herniaire à ses deux extrémités, laissant ainsi deux points cicatriciels. Il peut alors exister une poche intermédiaire, avec deux rétrécissements souvent assez développés. Thomson a insisté sur cette disposition, et a minutieusement décrit cette poche dont les dimensions, dans son cas, étaient assez grandes, sans toutefois atteindre les proportions de

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la dilatation située au-dessus du rétrécissement. C’est une nouvelle indication de la résection, car lés matières pourront s’y accumuler dans la suite et provoquer de nouveaux accidents. Mais on peut observer une sténose étendue à toute une portion d’intestin ; Schulz rapporte que chez son malade, ilavait trouvé une paroi sténosée sur une étendue de 10 centimètres, ou bien encore le rétrécissement est unique, comme l'ont observé Garré et Maas, puis MM. Jaboulay et Goullioud; on conçoit que dans ces cas on puisse employer une autre intervention que la résection.

L’entérectomie peut être assez étendue ; c’est ainsi que Thomson a réséqué 43 centimètres d’intestin et Garré A1 centimètres pour réunir deux anses saines, dépourvues d’adhérences, de calibre à peu près égal. Ce sont, en effet, les conditions qui permettent, dans la plus large mesure, la progression des matières stercorales.

La deuxième méthode, l’entéro -anastomose, a bien aussi ses indications, Evidemment, c’est une opération plus bénigne qui pourra être faite chez des malades ayant déja des accidents graves d’occlusion, alors qu’il pourrait être imprudent de tenter l’entérectomie. Elle n’aura aucun inconvénient dans le cas où il n’y a qu’un rétrécissement, où ce rétrécissement est très prononcé, en virole, où il n’y a pas de poche, et où il est facile d’établir l’anastomose, sans laisser au-dessous un clapier et des menaces de rétention de matières.

Elle était particulièrement indiquée dans le cas de M. Goullioud, car, chez ce malade, l’anse intestinale rétrécie était fortement adhérente, non loin des vaisseaux et dans une gangue cicatricielle qu'il eût été difficile de réséquer. Par conséquent, l’adhérence de l’anse intestinale

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soit avec la paroi abdominale, soit avec d’autres viscères, est une indication toute spéciale de l’entéro-anastomose, Elle permet d’ailleurs de rétablir très largement la cireulation intestinale et a donné du reste un très bon résultat.

La deuxième observation d’entéro-anastomose que nous avons rencontrée est due à Schulz, qui donne comme motif déterminant de sa conduite, la bénignité de l’intervention.

La troisième méthode, l’entéroplastie, à été préférée par M. Jaboulay. Ce procédé consiste à faire une incision dans l’axe de l'intestin, incision qui sectionne le rétrécissement; on suture ensuite les deux points extrêmes de l’incision et on transforme ainsi la plaie verticale en une plaie transversaie, d’où une large communication entre les parties situées au -dessus et au-dessous du rétrécissement. C’est d’ailleurs l'application d’un procédé fréquemment employé en autoplastie et une imitation du procédé de Heinecke-Mikulicz pour le rétrécissement du pylore. Il faut, bien entendu, pour que ce procédé soit indiqué, que Le rétrécissement soit unique, peu prononcé, peu ou pas adhérent et facilement accessible.

Ce ne sera souvent qu'après la laparotomie que l’on pourra opter en toute connaissance de cause entre les différents procédés que nous venons d'indiquer. Il sera bon, croyons-nous, de commencer l'opération par une large incision de l'abdomen, comme l'ont fait Thomson, Garré, Maas, Schulz et M. Goullioud. Une éviscération plus ou moins compléte permettra de bien se rendre compte du siège de la lésion, de son étendue, de ses conditions d’adhérence ou de mobilité, de l’état de l'intestin propre où non à subir une suture. Le chirurgien devra spécialement rechercher si la cause du rétrécissement est

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unique, si la lésion n’est pas complexe avec adhérences, brides et sténose, si surtout il n’y a pas deux points rétrécis. Il optera alors pour le procédé convenant au cas particulier.

L'opération dont les indications auront été très nettement posées, amène de remarquables résultats; dans tous les cas publiés et opérés, les phénomènes d’occlusion ont disparu, l’abdomen a repris son volume normal, Palimentation est devenue possible, et le malade n’a pas tardé à reprendre son état de santé habituelle.