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coustriction produite par une bride ou à la suite de lésions anatomiques propres, est profondément altérée dans sa Structure.

Ce qui frappe, en ouvrant l'abdomen, c’est l’énorme dilatation de la portion d’intestin située au-dessus du rétrécissement. Il se forme en ce point une poche souvent tres volumineuse où s’accumulent, avec les liquides et les gaz, les aliments ingérés. C’est ainsi qu’il est fréquent d’y retrouver, de même que dans les ectasies gastriques, des parcelles d’aliments ingérés depuis une longue période.

La paroi est non seulement dilatée, mais hypertrophiée. La dilatation est d'autant plus considérable que le rétrécissement s’est formé plus lentement; dans ce cas, elle se produit peu à peu en même temps que les parois intestinales s’épaississent et s’hypertrophient.

Au-dessous du point rétréci, l'intestin est notablement diminué de volume et comme ratatiné. Ce fait s’explique aisément d’après la loi bien connue que la fonction fait l'organe et que tout organe qui perd sa fonction s’atrophie.

Nombre et siège. — On peut n’observer qu’un seul rétrécissement; mais il est assez fréquent d’en noter deux : ils correspondent alors aux deux extrémités de l’anse primitivement étranglée, aux deux sillons constatés pendant la kélotomie; parfois encore, le rétrécissement est étendu à une plus ou moins grande portion de l’intestin. Ainsi dans le cas de Schulz le rétrécissement était produit par une sténose de la paroi sur une longueur de 10 centimètres environ. Si nous nous en rapportons à nos

Ten huit observations, nous remarquons que dans quatre cas

le rétrécissement était unique, qu’il était double chez trois malades, et qu’une seule fois la sténose était très étendue.

Calibre. — Le degré du rétrécissement est très variable. Il en est qui laissent passer l'extrémité de l’index, un porte-plume; d’autres ne laissent même pas passer l’eau : tel le rétrécissement constaté sur le malade de Raoult.

Quand il y a deux rétrécissements, le supérieur est ordinairement le plus marqué, de même que lesillon supérieur de l’anse étranglée est souvent le plus profond.

Lésions observées. — Si la gangrène de l’anse intestinale reste limitée, il se formera une escarre qui, en se détachant, peut amener une perforation ou bien donner naissance à une simple ulcération. On conçoit que cette ulcération puisse se produire en deux points : extérieurement sur la membrane séreuse, ce qui est rare, ou inté— rieurement sur la membrane muqueuse. |

Dans les deux cas, les troubles qui surviendront seront les mêmes. La cicatrisation, en effet, s’opérant au moyen d’un tissu inodulaire dont la propriété principale est la rétractilité, déterminera dans la paroi de l'intestin un froncement, un plissement qui, en diminuant la capacité du canal, constituera le rétrécissement.

Quant aux lésions microscopiques, elles se présentent à peu près dans toutes les observations avec les mêmes caractères,

Au niveau du rétrécissement, la muqueuse disparaît ; « elle est remplacée par de fines granulations de tissu con--

SAR VE jonctif » (R. Muir'!); et nulle part on ne trouve des glandes.

Il ne reste pas trace non plus de la muscularis mucosæ. La tunique sous-muqueuse est représentée par une couche épaisse de tissu fibreux, arrangé en faisceaux entrelacés.

Les plans musculaires, fibres longitudinales et fibres circulaires, sont remplacés par ce même tissu fibreux, et la séreuse ne peut être différenciée.

Au-dessus du rétrécissement, les fibres musculaires sont épaissies, hypertrophiées, et leur nombre est considérablement augmenté (Schulz).

Toutefois les lésions ne sont pas toujours aussi avancées, et l’on peut trouver les plans musculaires et séreux normaux.

Pathogénie. — Il nous reste à étudier la pathogénie de ce rétrécissement.

Garré? et Maas* frappés de l’extrôme rareté de ces rétrécissements, comparée au nombre relativement élevé des gangrènes que l’on observe dans les hernies étranglées, ont essayé de reproduire expérimentalement une semblable lésion.

Maas fait une série d’expériences sur des lapins, consistant à interrompre la circulation dans les vaisseaux mésentériques au moyen de «clamp ».

Dans une première série, il entrave seulement la circulation veineuse de retour. Il en résulte des infarctus con-

{ Muir, cité par Thomson.

2 Garré, Beit, z. klin chir., 1893.

8 Maas, Berl Klin, Woch, 1895.

DA CAES

sidérables, mais jamais il n’observe de sténose, et toujours les lésions produites furent susceptibles d’une guérison complète.

Dans une seconde série, il arrêta la circulation artérielle. Dans ce cas, il vit rapidement la muqueuse se nécroser et survenir l'étranglement de l'intestin. Si l'ischémie était maintenue pendant plus de deux ou trois heures, la gangrène envahissait toutes les tuniques de l'intestin et l’animal mourait rapidement.

Cet auteur conclut, en conséquence, que le rétrécissement pariétal est rare à la suite de l’étranglement herniaire, parce que l’ischémie complète est exceptionnelle et que, si elle se produit, on observe une gangrène diffuse. De plus, la nécrose de l’épithélium consécutive à ces trou bles circulatoires n’est pas toujours assez étendue pour entraîner une perte complète de la muqueuse. Maas suppose que, dans tous les étranglements de longue durée, l’épithélium des villosités intestinales meurt dans l’assise superficielle, mais que presque toujours l’épithélium qui s’étend entre les villosités, reste intact et provoque la régénération de la muqueuse.

Aussi, pour expliquer le rétrécissement, cet auteur admet les trois stades suivants :

19 Stase veineuse avec infiltration hémorragique ;

2 Nécrose étendue et chute de l’épithélium ;

3° Infection bactérienne des autres'plans de l’intestin.

Il est donc probable qu'il faut chercher la cause de ces sténoses dans les troubles circulatoires produits par la constriction de l’anse intestinale. Si ces troubles sont suffisants, 1ls retentiront sur la muqueuse d’abord (Garré), car il semble que les tissus épithéliaux aient une résistance

physiologique moindre, et parce que, d’autre part « les tuniques musculaires et séreuses sont plus favorablement placées en ce qui concerne la circulation collatérale. » (Reichel!.)

Ainsi peut s'expliquer ce qu’il appelle « l'étranglement cicatriciel interne », pour le distinguer de «l’étranglement externe », à point de départ péritonéal, déjà étudié par Palasciano*?, et dont il nous reste à parler.

On observe dans cette variété un sillon bien délimité, comme si l’on avait mis un fil autour de l’anse intestinale. Dans ce cas, la muqueuse se projette en forme de valvule (Garré), dans la lumière de lintestin. Le même auteur suppose que ce type d’obstruction résulte de la lésion des tuniques les plus externes, par la pression mécanique directe aux points de constriction, amenant la rupture des tuniques musculaires comme le fil de la ligature rompt celles de l’artère. C’est ainsi qu'une bride, en comprimant la paroi, pourra aussi produire, après un certain temps, une semblable sténose; le fait n’est cependant pas signalé.

Quoi qu’il en soit, une autre question se pose au point de vue pratique. Peut-on prévoir, en opérant la hernie étranglée, Ja possibilité d’un rétrécissement ultérieur ? Malheureusement, il ne semble pas que ce soit possible, l’état de la muqueuse intestinale échappant entièrement à nos investigations.

Tout ce que l’on sait, c’est que ces rétrécissements sur-

1 Reichel, cité par Maas.

2 Palasciano, Versammlung der Naturforscher und Aeracte,

CG, Fe 2

Apr CHR

viennent dans les hernies étranglées depuis longtemps et sur lesquelles on a fait des manœuvres de taxis proiongées et violentes. Le malade de Schulz n'avait été opéré que le sixième jour après l’étranglement. On observe alors un liquide trouble dans le sac, des plaques grisâtres au fond du sillon produit par la constriction, un aspect terne et un certain degré d’amincissement de la paroi en ces points. Mais cet état, qui vraisemblablement peut amener le rétrécissement, se compliquera bien plus fréquemment de ganorène. Il semblerait donc, et c’est la conclusion de Maas, que la production du rétrécissement, dans ces conditions, doive être regardée comme une heureuse terminaison.

De plus, quelquefois l’altération de la muqueuse n’est pas en rapport avec l’aspect extérieur de l’anse intestinale ; ainsi, dans l'observation de cet auteur, l'intestin paraissait être sain, la séreuse était lisse, d'aspect normal et, cependant, la muqueuse était gravement altérée. Il y a donc impossibilité à peu près absolue de prévoir le rétrécissement.