Révision de la question de l'aphasie

Dans un précédent article (1), je me suis efforcé de montrer que, pour ce qui a trait à l’Aphasie de Broca et à l’Aphasie de Wernick’e, il y aurait lieu d’interpréter les faits autrement que de la manière classique. — Je reproche, en effet, à celle-ci de faire au schéma et à des théories psychologiques insuffisamment établies une place trop importante. Je pense qu’il est beaucoup plus simple et plus conforme à la réalité de chercher, par l’examen objectif, à établir l’accord entre les données de la clinique et celles de l’anatomie pathologique.

Je n’a vais traité jusqu’ici que de l’Aphasie de Broca et de l’Aphasie de Wernicke; aujourd’hui j’exposerai ma manière de voir au sujet d’autres formes d'Aphasie, les aphasies sous-corticales ou aphasies 'pures, dont les auteurs classiques ont décrit plusieurs variétés.

Dans le cours de cet exposé, j’aurai l’occasion de répondre à certaines objections qui m’ont été faites par M. Dejerine, dans deux articles qu’il a bien voulu consacrer (2) à l’examen de

(1) Pierre Marie. Révision de la question de l’aphasie : la troisième circonvolution frontale gauche ne joue aucun rôle spécial dans la fonction du langage. ( Semaine Médicale, 1906, p. 241-247.)

(2) J. Dejerine. L’aphasie sensorielle; sa localisation et sa physiologie pathologique. ( Presse méd., 11 juillet 1906.) — L’aphasie motrice; sa localisation et son anatomie pathologique. (Presse méd., 18 juillet 1906.)

la doctrine nouvelle que je propose comme Introduction à l'étude de l'Aphasie.

Je laisserai d'ailleurs de côté le ton général de ces articles, et ne relèverai même pas les passages dans lesquels M. Dejerine me considère comme « rayant d'un trait de plume tous les travaux accumulés sur l'aphasie depuis 1825 », ou encore, m'accuse de ramener la question de l’Aphasie « à plus de quatre-vingts ans en arrière ». Hélas! si j'ai consacré ces dix dernières années à l’étude de l’Aphasie, c’était certes avec l’espoir d'arriver à un autre résultat que de faire reculer la science de quatrevingts ans.

Si c’est ainsi que M. Dejerine comprend la discussion scientifique, libre à lui, je ne le suivrai pas dans cette voie. Mais ce que j’ai le droit d’exiger de lui, c’est que toutes les pièces du procès soient mises intégralement sous les yeux des médecins qui nous lisent.

Je précise les faits. — Dans son second article, M. Dejerine, désirant prouver que mes idées sur l’anatomie pathologique de l’Aphasie de Broca sont erronées, a cherché à leur opposer des faits contraires. Deux observations lui ont paru remplir ce but; l’une provenait de son service (observation de M. F. Bernheim dont je ferai plus loin la critique); quant à la seconde, il a dû l’emprunter à un autre auteur, M. Ladame (de Genève), dans le Traité de von Monakow. Bien entendu, M. Dejerine tirait de ces observations des conclusions qu’il considérait comme pleinement démonstratives contre moi.

Or, voici que l’auteur même de l’observation empruntée, M. Ladame, a jugé qu'une pareille interprétation de son cas était tout à fait hasardée ; il a donc écrit à la Presse Médicale , où avait paru l’article de M. Dejerine, une lettre dans laquelle il faisait toutes ses réserves au sujet des conclusions qui pourraient être tirées prématurément des informations insuffisantes et incomplètes publiées jusqu’ici sur son cas. —

Cette lettre n’a pas été insérée dans la Presse Médicale. Mais dans le numéro du 28 juillet, on lisait l’entrefilet suivant :

A propos de V aphasie motrice.

Le docteur D.-L. Ladame, de Genève, nous informe que son collaborateur von Monakow et lui publieront les résultats complets de l’autopsie « d’aphasie motrice pure » citée par M. Dejerine, dans son article (La Presse médicale , 1906, n° 57, p. 456), dès qu’ils auront terminé l’étude des coupes sériées de ce cerveau.

Ainsi se trouvaient transformées en une insignifiante annonce bibliographique les réserves formelles exprimées par M. Ladame. Ce neurologiste très distingué est cependant plus à même que quiconque de juger si, oui ou non, son observation pouvait, en l’état actuel de publication, figurer dans la discussion en cours. Il ne nous plaît pas de rechercher à qui incombe la responsabilité d’un pareil fait. D’ailleurs c’est assez s’occuper de ces questions personnelles, à la fois si pénibles et si stériles. J’ai hâte de retrouver une atmosphère plus sereine en continuant la révision de la question de l’Aphasie. Le présent article traitera particulièrement des Aphasies sous-corticales .

Les Aphasies sous-corticales (Lichtheim) ou Aphasies pures (Dejerine) sont, d’après ce dernier auteur, celles qui sont dues à ce que la lésion, siégeant en dehors de la zone du langage dans les régions sous-corticales, coupe les fibres émanant de tel ou tel centre d’images du langage — motrices, auditives ou visuelles — et isole ainsi ce centre d’avec ses connexions physiologiques.

Les auteurs prennent donc grand soin de distinguer les Aphasies corticales (Aphasie de Broca, Aphasie de Wernicke) qu’ils considèrent comme dues essentiellement à la lésion des centres corticaux (troisième frontale, centres de la zone de Wernicke), d’avec les Aphasies souscorticales (Surdité verbale pure, Cécité verbale pure, Aphasie motrice pure).

J’ai déjà eu l’occasion de faire remarquer que cette classification est absolument théorique et schématique, par la bonne raison que ni l’Aphasie de Broca, ni celle de Wernicke ne sont des Aphasies purement corticales, la lésion intéressant toujours, et parfois d’une façon très étendue, la substance blanche sous-jacente aux centres corticaux. De telle sorte que, dans tes cas de lésion en foyer (et ce sont de beaucoup les plus fréquents), on ne peut jamais dire, contrairement à ce qu’affirment les auteurs, qu’il s’agisse d’une Aphasie d’origine réellement corticale .

Cette réserve étant faite, nous reconnaissons volontiers qu’au point de vue clinique, quelques-uns des types morbides désignés sous le nom & Aphasies pures présentent de l’intérêt, mais, à notre avis, il y a lieu de les interpréter tout autrement que ne l’ont fait les auteurs qui les ont décrits. Ici encore nous croyons qu’il y a lieu de rectifier la manière de voir adoptée par les classiques.

Voyons d’abord ce qui concerne la Surdité verbale pure.

Les caractères de cette forme sont, d’après M. Dejerine, les suivants : « La surdité verbale est totale et absolument semblable à celle que l’on observe dans l’aphasie sensorielle ordinaire. Le malade ne comprend rien de ce qu’on lui dit à haute voix et ne peut répéter les mots ni écrire sous dictée. La parole spontanée est par-

faite, la lecture à haute voix se fait comme à l’état normal, la lecture mentale est intacte et c’est du reste le seul moyen que l’on ait d’entrer en communication avec ces malades. L’écriture spontanée ne présente aucune altération ainsi que l’écriture d’après copie... » ... « L’intelligence est intacte... »

La lésion qui déterminerait, d’après M. Dejerine, cette Surdité verbale pure, serait une lésion bilatérale des lobes temporaux.

Je dois déclarer, de prime abord, qu’à mon avis il est impossible d’admettre l’existence de la Surdité verbale pure, et cela tant au point de vue clinique qu’au point de vue anatomopathologique.

Mes raisons sont les suivantes :

Au point de vue clinique je rfai jamais observé un cas de Surdité verbale pure, ni rien qui s’en rapprochât, et les observations que j’ai lues ne m’ont guère satisfait. D’ailleurs, m’appuyant, sur la conception de l’Aphasie que j’ai développée dans mon précédent article, je n’hésite pas à déclarer qu’il est impossible que l’on trouve jamais un cas authentique de cette prétendue forme clinique. On ne peut en effet imaginer qu’il puisse y avoir Surdité verbale sans déficit intellectuel adéquat, déficit retentissant également sur la compréhension du langage écrit et sur les autres modes du langage. En d’autres termes, je nie qu’on puisse observer un cas de Surdité verbale pure avec conservation absolue de l’intelligence, de la lecture et de l’écriture, et acuité auditive intacte.

Au point de vue anatomo-pathologique il suffit de jeter un coup d’œil sur les descriptions anatomiques des rares cas publiés jusqu’ici pour constater le peu de précision des lésions auxquelles on attribue la production d’un si extraordinaire tableau clinique. Dans le cas de MM. Dejerine et Sérieux (1895), les auteurs, n’ayant rencontré aucune lésion en foyer, se rejettent sur l’existence d’altérations cellulaires de

l'écorce des deux lobes temporaux. De telle sorte que cetle Aphasie, sous-corticale par définition , se trouve être due à une lésion essentiellement corticale. M. Dejerine en arrive à admettre que c’est la lésion des cellules de l’écorce temporale qui doit être rendue responsable des symptômes observés ! — Savons nous donc le premier mot de ce qui a trait aux cellules nerveuses qui prennent part à la fonction du langage !

Ma conviction bien arrêtée est que la Surdité verbale pure est un simple mythe et que les rares observations de soi-disant Surdité verbale pure publiées jusqu’à présent se trouvent entachées de quelque erreur ; la plus fréquente, la plus facile à commettre est celle qui consiste à ne pas tenir tfbmpte de certains troubles légers de la transmission auriculaire (surdité labyrinthique de Freund, ou autre surdité).

Malheureusement une regrettable notion, trop largement répandue, vient rendre plus difficile encore, pour bien des médecins, l’appréciation des faits de ce genre. Les auteurs classiques professent en effet, sans aucune preuve objective d'ailleurs, et en se basant sur de simples notions anatomiques, qu’il existe dans le cerveau, au niveau de la première circonvolution temporale, un centre auditif commun dont la lésion déterminerait une surdité vulgaire, analogue à celle qui est produite par les troubles de fonctionnement de l’appareil périphérique de transmission des sons. De sorte que si, chez un malade soupçonné par eux de Surdité verbale pure, les observateurs rencontrent quelques troubles de l’audition commune, ils n'hésitent pas à rapporter ces troubles à une lésion cérébrale, surtout si le malade présente ces troubles de l’équilibre, cet état de malaise sur lesquels M. von Stein, puis M. Hinsberg et son élève M. Krotoschiner ont insisté ces derniers temps, dans les affections labyrinthiques, troubles qui peuvent simuler un ictus cérébral.

Et cependant ces troubles dépendent en réalité, purement et simplement, d’un vice de l’appareil auditif périphérique et ne sont nullement l’indice d’une lésion en foyer du cerveau.

Cette idée de l’existence d’un centre auditif verbal dans le pied de la première circonvolution temporale est, à mon avis, la cause du peu de progrès que nous avons fait depuis une vingtaine d’années dans la connaissance de l’Aphasie, malgré le nombre considérable des travaux publiés à ce sujet et la maîtrise de leurs auteurs.

Wernicke a fait une admirable découverte en nous révélant l’existence d’une Aphasie nettement distincte, au point de vue clinique et anatomo-pathologique, de r Aphasie de Broca.Mais il a donné de sa découverte une théorie que je considère comme erronée, et cela parce qu’il s’est basé sur l’existence de ce soi-disant centre auditif. — Il a en effet pensé que l’Aphasie nouvelle qu’il décrivait était une « Aphasie sensorielle » et que ces troubles du langage étaient dus à la lésion du centre de réception auditive des mots, d’où le nom d’« Aphasie de réception » donné parfois à l’Aphasie de Wernicke. Les auteurs ont admis que les mots, les syllabes, pénétrant par Vouie jusqu’au niveau de cette zone sensorielle , y laissaient une catégorie spéciale d’images du langage appelées par eux « images auditives », qui s’emmagasineraient dans une portion de circonvolution attenant à celle qui logerait déjà le centre auditif commun, c’est-à-dire dans la région postérieure de la première temporale gauche.

Nous avons vu, tout à l’heure, qu’aucun fait anatomo-clinique ne plaide en faveur de l’existence de pareils centres, ni de la localisation qu’on leur assigne. Qu’on commence donc par nous dire comment se fait la fixation de ces fameuses images auditives. Est-ce chaque mot qui va s’inscrire dans ce centre auditif verbal? Mais alors quel développement énorme ne fau-

dra-t-il pas à ce centre, surtout chez les polyglottes ? Ne sont-ce pas plutôt les syllabes constituant les mots, qui se fixeront dans ce centre? La chose serait plus aisée et exigerait un moindre nombre d’images, mais il faudrait alors que toute une élaboration intellectuelle eût lieu, pour assembler ces syllabes éparses et les reconstituer en mots. Cette élaboration ne pouvant guère avoir lieu que dans la zone de Wernicke, celle-ci jouerait donc le rôle d’un centre intellectuel. Alors pourquoi passer par l'intermédiaire d’un centre auditif verbal, dont aucun fait ne prouve l’existence, tandis que nous voyons constamment toutes les modalités du langage se trouver simultanément atteintes pour peu que la zone de Wernicke, centre intellectuel , soit lésée en un point quelconque de son territoire? Cette doctrine du centre et des images verbales auditives n’est qu’hypothèse et pur schéma. En fait de schéma le terme « langage intérieur » est a lui seul bien suffisant, et il a au moins l’avantage de rester vague ; le manque de précision dans les choses qu’on ne peut s'expliquer vaut encore mieux que la fausse précision, origine des pires erreurs.

Revenons donc une fois encore sur cette question, et voyons ce que nous enseigne la doctrine classique sur le mécanisme par lequel se fait, chez un individu sain, la compréhension du langage parlé. Les sons et les mots sont reçus, nous dit-on, dans un centre spécial, appartenant à la zone du langage, et situé dans le lobe temporal gauche. Ce centre auditif verbal est un centre dépendant directement de l’appareil auditif, c’est dans son intérieur que se formeraient et s’accumuleraient les images auditives des mots. L’altération isolée du centre auditif verbal gauche ou l’altération bilatérale du centre auditif commun (Dejerine) empêcherait, d’une façon absolue, les mots d’être entendus en tant que mots, et par conséquent d’être compris. Il se produirait alors une Surdité ver-

baie, aussi les auteurs appellent-ils cette Aphasie une Aphasie sensorielle , parce que d’après eux, chez ces malades, ce qui fait défaut, ce sont les impressions verbales provenant du sens de l’ouïe.

Le point de vue auquel je me place est tout différent. Gomme il a été expliqué plus haut, je réadmets pas l’existence du centre auditif verbal. Lorsqu’un aphasique ne se rend pas compte de la signification des paroles qui lui sont adressées, je dis que ce n’est pas par suite d’une surdité verbale, mais par suite d’un défaut de compréhension dû à ce que le centre de Wernicke est, d’une façon globale, un centre intellectuel et non pas seulement un centre sensoriel. Toute lésion du centre de Wernicke aura pour résultat, en altérant le fonctionnement de celui-ci, d’amener, par cela même, non pas un déficit sensoriel, mais un déficit intellectuel.

J’avais pensé que sur la notion du déficit intellectuel (1), sur le fait lui-même de la constance d’un affaiblissement de certaines modalités de l’intelligence chez les Aphasiques, nous serions d’accord avec M. Dejerine, et j’avais cru notamment pouvoir m’en rapporter à ce que dit cet auteur dans sa « Sémiologie du système nerveux » : « Chez tout aphasique par lésion de la zone du langage , Z’intelligence est diminuée. Le fait est connu depuis longtemps et Trousseau y avait déjà insisté. » — Il paraît que depuis 1901 M. Dejerine a modifié sa manière de voir à ce sujet puisque dans son récent article de la Presse Médicale il considère l’affaiblissement de l’intelligence seulement comme « fréquent mais non absolument constant» ou encore «... les troubles de l'in-

(1) Il n’était question, bien entendu, clans mon article précédent, que de l’Aphasie de Broca et de l’Aphasie de Wernicke; on verra dans le cours du présent travail ce qu’il faut penser de l’état de l’intelligence dans les autres formes d’Aphasie dites « Aphasies pures ».

telligence, lorsqu’ils existent, — et ce n'est