DU LANGAGE SONT TROUBLEES

Dans le même volume, M. Dejerine était encore plus affirmatif s’il est possible : « En résumé , et c’est là un point de première importance , tant au point de vue clinique qu’au point de vue théorique , si dans l’Aphasie motrice corticale les troubles sont manifestement plus accentués du côté de la parole parlée et du langage écrit , toutes les modalités du langage sont atteintes. Les variétés, suivant l’intensité de cette altération , sont très nombreuses ; mais TOUJOURS on retrouve cette loi : altération de tous les modes de langage avec prédominance du côté de la parole articulée. »

Il est évident que M. Dejerine est parfaitement libre de changer d’avis, mais tout en lui donnant acte de la modification qu’il vient d’apporter à sa manière de voir sur le sujet qui nous occupe, je déclare que je m’en tiens fermement à l’opinion classique, à cette opinion qu’il a si nettement formulée lui-même, en 1901, dans les passages que je viens de reproduire.

Je trouve d’ailleurs que l’explication donnée par les auteurs du mode de production des troubles de la compréhension de la parole, de la lecture et de l’écriture dans l’Aphasie de Broca est des moins admissibles. Ces troubles « sensoriels » seraient dus, d’après eux, directement et isolément au défaut de fonctionnement du centre cortical de la troisième circonvolution frontale gauche. J'avoue que ce trouble « sensoriel », produit par la lésion d’une circonvolution qu’ils considèrent comme un réceptacle d’ « images exclusivement motrices », me paraît une chose inacceptable. — Gomme ma doctrine est plus simple, qui attribue ces troubles purement et simplement à une lésion de la zone de Wernicke ou des fibres qui en proviennent !

Heureusement c est d’un fait qu'il s'agit là9 et les faits se prouvent objectivement. J’ai public dans mon premier article des dessins montrant la lésion de la zone de Wernicke chez des Aphasiques type Broca; j’en publierai d'autres encore, puisque l'existence de cette lésion du territoire de Wernicke, ou des fibres qui en proviennent, est formellement niée dans l’Aphasie de Broca par M. Dejerine.

Pour donner plus de poids à la réfutation qu'il a cherché à faire de ce point de ma doctrine, mon collègue rapporte deux observations avec autopsie prouvant, d'après lui, qu'on peut rencontrer une Aphasie de Broca « typique » sans qu'il existe de lésion dans la région de Wernicke. L'une de ces observations est empruntée à M. Ladame (de Genève), l'autre provient du service de M. Dejerine et figure dans la thèse de son élève F. Bernheim.

Examinons donc la valeur des preuves que mon collègue apporte en opposition à ma doctrine. J’ai expliqué, dans le prologue de cet article, que l’une de ces deux observations, celle de M. Ladame, doit, de l’avis même et sur la demande de son auteur, ne pas figurer dans le débat parce que les résultats de l'examen anatomo-pathologique n'en ont pas été encore entièrement publiés (1). J’ai dit ce que j’avais à dire à ce propos, il n’y a donc qu’à passer cette observation sous silence jusqu’à plus ample informé.

Reste la seconde Observation, celle de la thèse de M. Bernheim.

« Cette femme, nous dit M. Dejerine, frappée à l'Age de quarante-deux ans d’hémiplégie droite et d'aphasie motrice ne pouvait dire que les mots « doui » et « don » pour « oui et non », et

(1) Quand la publication de cette observation aura été achevée, je suis tout prêt à en discuter l’interprétation; les seules observations que je redoute sont celles qui ont été mal ou insuffisamment prises. Les noms de Ladame et von Monakow nous sont un sûr garant que la description de ce cas ne laissera rien à désirer.

spontanément, dans la parole répétée et dans le chant, ne pouvait en prononcer aucun autre. Pas trace de surdité ni de cécité verbales. Conservation de l’écriture — main gauche. — Intelligence complètement intacte. »

Tel est le fait que M. Dejerine m’oppose comme représentant « une Aphasie de Br oc a typique , a symptomatologie excessivement accusée»!!! — Je pourrais me borner à lui répondre qu’il se trompe étrangement, qu’il ne s’agit pas là d’un cas d’Aphasie de Broca, mais tout simplement d'un cas d’Aphasie motrice pure, et que la meilleure preuve en est que, si mes renseignements sont exacts, cette malade fut, pendant les trois ans qu’elle passa dans son service, considérée et présentée par lui à ses élèves comme atteinte d’Aphasie motrice pure, ce diagnostic n’ayant été rectifié qu’à l’occasion de l’autopsie. Donc, si la description clinique que donne M. Dejerine de cette malade était admise, il faudrait considérer cette femme, d'après ma doctrine, comme atteinte d'Anarthrie pure et simple; d’ailleurs l’autopsie confirmerait cette manière de voir puisque, dans ce cas, la lésion de la « zone lenticulaire » est des plus nettes. Ce cas d’Anarthrie pure ne saurait donc être opposé à ma manière d’envisager i'Aphasie de Broca puisqu’il ne rentre pas dans celle-ci.

Mais ce ne serait pas là la vérité telle que je la conçois, et je dédaigne d’opposer à M. Dejerine celte fin de non-recevoir, qui serait en somme basée sur une erreur de diagnostic, celle qu’il a commise du vivant de cette malade. — Je veux donc bien admettre qu’il s’agit ici d une observation d’Aphasie de Broca, mais à une condition, c’est que cette observation, nous allons la discuter!

Pour cela nous prendrons le texte original de M. Bernheim et nous trouverons dans ce texte bien autre chose que ce que nous lisons dans l’article de M. Dejerin^.

Celui-ci nous dit : Pas trace de surdité ni de cécité verbales — Conservation de l’écriture — Intelligence complètement intacte.

Nous lisons dans la thèse de M. Bernheim : « En 1890, subitement cette malade fut frappée de paralysie du côté droit avec perte totale de la parole; elle resta cinq mois sans pouvoir marcher et deux mois sans comprendre ce qu’on lui disait. Ce ne fut qu’au bout d’un an qu’elle put lire, en comprenant bien ce qu’elle lisait ».

Si donc, cinq ans après le début de son aphasie, au moment où eut lieu cet examen, la malade pouvait lire et écrire, il n’en est pas moins vrai que, pendant au moins un an, elle avait présenté des symptômes incontestables ù! Aphasie sensorielle, et ce sont justement ces symptômes qui permettent de ranger cette observation dans l’Aphasie de Broca et non dans l’Aphasie motrice pure.

L’article de M. Dejerine nous dit encore que Y intelligence était complètement intacte.

Que trouvons-nous sur ce sujet dans le texte de M. Bernheim ? « La malade saisit également le sens de ce qu’elle lit (romans et feuilletons), w,ais elle ne se rappelle pas très bien de tout ce qu’elle vient de lire. Elle se rend compte du déficit de sa mémoire... ce déficit n’était d’ailleurs pas très accusé. »

Voilà donc déjà un déficit manifeste de la mémoire ; quant à l’étendue exacte de celui-ci, on sait quelle difficulté il y a, chez un aphasique incapable de parole, à l’évaluer.

Continuons la lecture de l’observation de M. Bernheim : « Dans I écriture sous dictée la malade fait quelques omissions ». — Et enfin ce dernier renseignement d’une extrême importance : « La malade fait bien une addition et une multiplication faciles, mais ne peut faire une soustraction. »

Si c’est là ce que M. Dejerine appelle une intelligence complètement intacte, il est évi-

dent qu'il ne nous servirait à rien de discuter plus longuement l’un avec l’autre, nous ne parlons pas la même langue.

La vérité sur cette femme, c’est quelle a été atteinte d’une forme d’Aphasie de Broca dans laquelle les symptômes anarthriques l’ont emporté de beaucoup sur les symptômes d’Apliasie de Wernicke, mais ces derniers ont existé avec la plus grande netteté, et malgré leur atténuation, ont laissé des vestiges indiscutables pendant tout le reste de la vie. C’est donc, malgré M. Dejerine, un cas d’Anarthrie doublée d’une « Aphasie sensorielle », suivant la formule que j’ai donnée de l’Aphasie de Broca.

Voyons ce que nous dit M. Dejerine de l’anatomie pathologique dans son cas. « A l’autopsie, les lésions siègent dans la circonvolution de Broca et la région adjacente, et s’étendent en profondeur dans la substance blanche, mais les noyaux centraux — en particulier le noyau lenticulaire — sont intacts , ainsi que la capsule interne, et il en est de même de la région sensorielle de Wer niche. »

Donc, opposant ce fait à ma doctrine, d’après laquelle Aphasie de Broca — Aphasie (par lésion de la zone de Wernicke ou des fibres qui en proviennent) -j- Anarthrie (par lésion de la zone lenticulaire), M. Dejerine affirme que dans son cas il n’y avait pas de lésion de la zone de Wernicke.

Consultons encore sur ce point le texte de M. Bernheim, voici ce que nous y lisons : « Dans la région moyenne de l’hémisphère (gauche), le foyer primitif Fp siège dans l'espace qui sépare les courtes fibres d’ association qui relient le gyrus suPRAMARGiNALis à la temporale profonde Tp, de la couche sagittale interne R Th et de Vépendyme ventriculaire. »

Ainsi, contrairement à l’affirmation de M. Dejerine, le foyer s’étend dans la substance blanche profonde du gyrus mpramarginalis , c’est-à-dire en pleine zone de Webnicke.

Celte lésion de la région profonde de la zone de Wernicke est d’ailleurs admirablement nette dans les beaux dessins de Gillet qui accompagnent le travail de M. Bernheim, et dont l’un a été reproduit par M. Dejerine dans son article, c’est notre figure 5. C’est cette même lésion que l’on voit très nettement dans la région correspondante de la figure 4.

Ainsi, repoussant l’affirmation : « La région sensorielle de Wernicke est intacte », émise par M. Dejerine, je dis et je prouve que dans son cas existe, de la façon la plus manifeste, une lésion de la substance blanche profonde de la zone de Wernicke, lésion à laquelle sont dus les symptômes d’ « Aphasie sensorielle » dont nous avons, plus haut, relevé l’existence.

Quant à la lésion de l’ Anarthrie (lésion de. la zone lenticulaire), elle est également des plus nettes, et il suffit de jeter un coup d’œil sur la figure 5 pour constater l’altération de toute la région située entre la substance blanche des circonvolutions de l’insu-la et les couches externes du noyau lenticulaire.

En résumé, le cas Bernheim-Dejerine, tant au point de vue clinique qu’au point de vue anatomo-pathologique, loin d’être contraire à ma manière de voir, en est la confirmation complète, et ma formule reste exacte : Aphasie de Broga — Anarthrie (lésion de la zone lenticulaire) -j- Aphasie (lésion de la zone de Wernicke ou des libres qui en proviennent).

Ainsi, c’est à cela qu’a abouti tout l’effort de M. Dejerine contre mon affirmation que, dans l’Aphasie de Broca, il existe une lésion de la zone de Wernicke ou des fibres qui en proviennent. — Voilà, nous dit mon distingué collègue, vingt-cinq ans qu’il étudie l’Aphasie; il a pratiqué un nombre considérable d’autopsies de cette affection; depuis quinze ans tous les travaux de son laboratoire ont été basés sur l’étude de coupes microscopiques sériées, et malgré ces éléments si remarquables de docu-

Fit). 4. — Cas de liai . (Aphasie de Broca). Coupe

horizontale de l’hémisphère gauche. Jdn outre de l’altération de la zone lenticulaire, on remarquera l'existence d’une chaîne de petits foyers de lésions dans la substance blanche profonde dé la zone de Wernick e, en dehors de la paroi externe de la corne occipitale du ventricule V; l’un de ces petits foyers est désigneraiune choix. — En comparant ce cas avec celui de M. Dejerine (figure 6), on constatera l’analogie très grande de ces deux figures.

Fig. 5. — Observation I (cas Jacq . ) de la thèse

de M. F. Bernheim. Coupe horizontale microscopique n° 2G6. — Méthode de Weigert-Pal. — C’est la figure 5 de l’article de M. Dejerine (page 456).

On voit que dans le point où j’ai fait trader une croix il existe très nettement dans la substance blanche profonde de T1, T2 (circonvolutions qui font partie de la zone de Wernicke), une décoloration indiquant, par la méthode Weigert-Pal, la destruction des fibres nerveuses à ce niveau. — En avant de cette région la lésion de la zone lenticulaire est également très nette. Ce cas d’ Aphasie de Broca présente donc bien la combinaison de la lésion de l’Anarthrie (zone lenticulaire) avec la lésion de l’Aphasie (zone de Wernicke).

mcntation anatomo-clinique. M. Dejerine aboutit à ce résultat : de n’arriver à réunir que deux observations qui lui semblent pouvoir être opposées à ma doctrine ! — Et encore ces deux observations ne les a-t-il réunies qu’à grand’peine, puisqu’il a été obligé d’en emprunter une à autrui. — L'une de ces observations ne peut être utilisée comme encore incomplètement publiée; quant à la seconde, celle de M. Bernheim, j’ai donné les raisons pour lesquelles on doit la considérer comme la confirmation la plus éclatante qui se puisse souhaiter en faveur de ma doctrine !

En fait, il faut bien le dire, M. Dejerine a été dans l’incapacité de m’opposer une seule observation anatomo-clinique contraire à ma manière de voir. Je crois donc avoir acquis le droit , puisque la doctrine que je soutiens est demeurée intacte, d’entrer dans quelques détails à son sujet.

La zone de Wernicke est par excellence, avons-nous dit, un centre intellectuel du langage, tenant sous sa dépendance : la compréhension de la parole, la lecture et l’écriture, c’est-à-dire l’Aphasie vraie. Lorsqu’une lésion détruit une plus ou moins grande étendue de cette zone, il se produit un déficit adéquat de ces différentes fonctions, suivant la loi, exposée dans mon précédent article, de la production globale des hémisyndromes cérébraux. — Donc si la lésion de la zone de Wernicke ou de ses fibres est très étendue, on observera un gros déficit, disons une grosse Aphasie. — Si cette lésion est peu étendue, le déficit sera faible, très faible même, à tel point que pour constater l’existence, chez nos Aphasiques type Broca, de ces troubles si légers dans la compréhension du langage parlé ou dans la lecture, il faudra parfois user d’artifices, tels que ceux qui ont été employés par MM. Thomas et Roux.

Cette dégradation dans l’intensité du déficil en question, déficit qui est pour moi 1’ « Apha-

sie », évolue par une série de nuances des plus délicates. — On observera donc certains malades atteints d’Aphasie de Broca chez lesquels à une grosse Anarthrie ne se joindra qu’une très faible Aphasie, et l’on conçoit que par une transition insensible on arrivera à un degré où, les signes de l’Aphasie finissant parfaire entièrement défaut, il ne s’agit plus d’Aphasie de Broca mais d’Anarthrie pure et simple. A cet ultime degré de l’échelle la lésion Anarthrique de la zone lenticulaire subsistera seule, la lésion Aphasique de la zone de Wernicke ou de ses fibres fera défaut.

Il faut, si l’on veut comprendre l’infinie variété des types cliniques en présence desquels on se trouve, se bien pénétrer de cette idée qu’il s’agit là d’une série de combinaisons cliniques, à doses extrêmement variables, d’Anarthrie et d’Aphasie, chacune des combinaisons de ces deux syndromes étant d’ailleurs toujours adéquate, comme forme clinique, à l’intensité des lésions et à leur localisation.

Ainsi nous retrouvons, au niveau de V extrémité antérieure de la zone du langage, le même mécanisme que nous avons déjà signalé au niveau de son extrémité postérieure en étudiant Y Alexie pure (Cécité verbale pure). Dans cette dernière nous avons vu en effet que la perte « isolée » de la faculté de lire était due à ce qu'une lésion coupant le faisceau des fibres visuelles se combinait à un « égratignement » de la partie profonde de la zone du langage (zone de Wernicke) ou des fibres provenant de celleci. — De même dans certaines lésions situées en avant de la zone du langage, la perte « isolée » du langage parlé (Anarthrie) (1) est due à ce

(1) D’une façon générale l’Anarthrie due à une lésion de la zone lenticulaire de l’hémisphère gauche présentera toujours une intensité et une durée plus grandes que dans les cas de lésion analogue de l’hémisphère droit. 11 est difficile de dire si cette inégalité et les caractères différents de cette Anarthrie par lésion de

qu'une lésion intéressant les voies de la phonation et de l’articulation se combine à un simple « égratignement » des fibres provenant de la zone du langage (zone de Wernicke).

L’Anarthrie pure est donc, au point de vue du mécanisme de sa production, comparable à FAlexie pure qui, comme nous l’avons vu, ne peut être considérée que comme une « Aphasie extrinsèque ».

J’ai terminé cet exposé un peu long et difficile à suivre des différentes formes d’ Aphasie étudiées au point de vue clinique et anatomopathologique.

Peut-être ne sera-t-il pas inutile de résumer brièvement les principaux points de cet exposé :

Il n’y a pas lieu de conserver la classification, purement schématique, des Aphasies en corticales et sous-corticales. En effet, les Aphasies par lésions en foyer ne sont jamais exclusivement corticales. Il serait bon d’ailleurs, pour le présent, de ne pas vouloir rapporter à l’écorce cérébrale toute la physiologie pathologique de l’Aphasie, la substance blanche sousjacente" semblant jouer un rôle plus important peut-être au point de vue clinique que la substance grise. Si on tient à faire une classification des formes de l’Aphasie, qui sont en réalité reliées entre elles par une gamme d’innombrables transitions, le mieux serait de grouper celles-ci :

V En Aphasies intrinsèques , dans lesquelles la zone de Wernicke (zone du langage), ou les

l’hémisphère gauche sont dus au voisinage du centre du langage (territoire de Wernicke) dans l’hémisphère gauche, ou s’ils ne proviennent pas en partie aussi de ce que, au cours de l’évolution du cerveau humain, il s’est produit dans l’hémisphère gauche un certain degré de spécialisation de l’appareil coordinateur qui préside à la phonation et à l’articulation.

fibres qui en proviennent, est directement et. notablement affectée par la lésion (Aphasie de Broca, Aphasie de Wernicke) ;

2° En Aphasies extrinsèques , dans lesquelles la zone de Wernicke (zone du langage) avec ses fibres, n’est pas intéressée directement. C’est une action de « voisinage » qu'exerce sur cette zone la lésion siégeant, en dehors d’elle, soit dans les lobules lingual et fusiforme (Alexie pure, Cécité verbale pure des auteurs), soit dans la zone du noyau lenticulaire (Anarthrie pure, Aphasie motrice pure des auteurs).

La troisième circonvolution frontale gauche ne joue aucun rôle spécial dans la fonction du langage.

Le vrai centre du langage, c’est la zone de Wernicke; celle-ci ne doit pas être considérée comme un centre sensoriel, mais comme un centre intellectuel. Toute lésion de ce centre détermine, proportionnellement à son étendue même, outre les troubles de la parole, un déficit de la compréhension du langage parlé et de la capacité pour la lecture, pour l’écriture, ainsi que la disparition de certaines notions d’ordre didactique.

L’ Anarthrie est caractérisée cliniquement par la perte de la parole avec conservation de la compréhension des mots, de la lecture et de l’écriture. Elle est produite par une lésion siégeant dans la zone lenticulaire, lésion qui entrave la coordination des mouvements nécessaires pour la phonation et l’articulation des mots, sans amener de paralysie vraie des muscles.

L’Aphasie de Wernicke est produite par la lésion de la zone de Wernicke.

L’Aphasie de Broca est produite par la combinaison, à doses variables suivant les cas, de la lésion de l’Anarthrie avec une lésion de la zone de Wernicke ou des fibres qui en proviennent.

On ne peut dire que le pied de la première circonvolution temporale gauche constitue un

centre sensoriel pour les images auditives des mots. — La Surdité verbale pure n’existe pas.

L’Alexie pure (Cécité verbale pure des auteurs) existe en clinique. La lésion qui lui donne naissance est une lésion de la cérébrale postérieure et non plus, comme pour les autres Aphasies, une lésion de la sylvienne. — Il est inutile et inexact de faire intervenir ici le pli courbe. — On ne peut reconnaître a ce dernier le rôle de centre des images visuelles des mots .

Telle est ma manière de comprendre l'Aphasie ; cette manière est, il est vrai, toute différente de celle qui a cours actuellement. Je répéterai qu’elle est uniquement basée sur l’examen direct des faits, sans qu’aucune théorie, aucune idée préconçue, soit intervenue. Le nombre des cas que j’ai observés est assez grand pour que ceux-ci aient pu se contrôler les uns par les autres.

Je demande aux médecins, mes confrères, non pas d’accepter d’emblée ces idées, mais de les soumettre à la critique des faits nouveaux qu’ils pourront avoir l’occasion d’observer euxmêmes. Quant aux faits anciens, à part certaines exceptions, il faut bien se méfier de la précision des souvenirs ou même des documents qu’ils ont laissés derrière eux.

Je remets en toute confiance l’avenir de cette doctrine de l’Aphasie entre les mains des « hommes de bonne volonté », qui sont toujours aussi des hommes de bonne foi.