XII. - DÉVIATIONS ET ÉPAISSISSEMENTS DE LA CLOISON

Voici de toute la pathologie nasale le chapitre peut-être le plus confus ; c'est à profusion que des instruments ont été construits, des procédés opératoires imaginés pour redresser les cloisons déviées. Les rhinologistes viennois ont très heureusement simplifié ces traitements : contre une infirmité très fréquente et grave de conséquences, ils veulent une méthode thérapeutique efficace et commode dans son application. Les enseignements donnés sur ce point dans les cliniques de Schnitz- 1er et de Chiari se superposent assez bien ; je vais essayer de les résumer.

11 ne faut entreprendre le traitement d'une cloison épaissie ou déviée que quand cette malformation entraîne à sa suite une incommodité sérieuse, et que quand le patient se plaint d'une notable gêne de la respiration nasale ; il n'est pas permis, en général, d'intervenir quand ces troubles subjectifs manquent. Mais si une intervention est jugée nécessaire, seule une opération pourra donner le résultat cherché ; la dilatation progressive de la narine rétrécie avec des bougies, de l'éponge préparée, de la laminaire, est un traitement fort long, douloureux et par dessus tout inefficace, car le

septum, grâce à son élasticité, tend toujours à reprendre sa position vicieuse première.

Toute opération qui porte sur la cloison expose le malade à des danger^ qu'il serait puéril -de vouloir nier ; il faut donc réduire l'acte opératoire au strict minimum, et s'astreindre à de minutieuses précautions antiseptiques.

Il faut toujours tâcher de faire le moins de délabrements possible; avant tout, essayer de rendre à la fosse nasale obstruée sa perméabilité, en cautérisant le cornet inférieur correspondant ; si cela ne suffit point, chercher à donner du jour en réséquant le sommet des épines ou des crêtes qui se montrent sur la convexité du septum ; et si cela est encore jugé insuffisant, alors seulement tenter le redressement en masse de toute la déviation.

Une rigoureuse antisepsie est nécessaire. On n'emploiera que des instruments stérilisés dans l'eau bouillante et maintenus dans une solution phéniquée froide jusqu'au moment de l'opération. On fera Tantisepsie préalable du champ opératoire, soit par des irrigations phéniquées (Chiari), soit par des pulvérisations créolinées (Hajek) ; après quoi, on maintiendra jusqu'au dernier moment le nez bourré de tampons de ouate imprégnés de ces solutions. Après Topération, le tamponnement à la gaze iodoformée est le seul pansement qui mette le malade à l'abri des complications ; et il faudra souvent le maintenir pen-

dant quinze jours, en le changeant toutes les quarante-huit heures.

Le patient ne doit jamais être chloroformé ; la muqueuse de la cloison fournit un écoulement de sang extrêmement abondant, qui, chez un sujet endormi, pourrait aisément pénétrer dans les voies aériennes. L'anesthésie cocaïnique est seule permise ; et encore oblige-t-elle à de sérieuses précautions. L'insensibilité la plus grande est obtenue par des injections sous-muqueuses d'une solution aqueuse de chlorhydrate de cocaïne. ; Rethi, ancien assistant de Schnitzler, ne dépasse jamais la quantité totale de deux centigrammes de substance active, ayant vu des phénomènes d'intoxication se produire avec une dose plus forte. Mais Hajekrejette ce procédé d'insensibilisation, depuis qu'il a observé des accidents de haute gravité à la suite d'une injection sous-muqueuse d'un centigramme de ce sel ; il se contente donc d''introduire dans les fosses nasales des tampons de ouate imbibés d'une solution de chlorhydrate de cocaïne au dixième ; ainsi Tefifet anesthésique est aussi sûrement et beaucoup moins dangereusement obtenu.

L'étroitesse du champ opératoire gêne beaucoup le chirurgien ; l'opération, déjà difficile à conduire quand elle se limite, ce qui est le cas ordinaire, à la partie inférieure du septum cartilagineux, devient presque irréalisable qusnd il s'agit de redresser des déviations de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, ou de réséquer une crête sise au ni-

veau de la suture chondro-ethraoïdale ; à peine les instruments peuvent-ils pénétrer dans la fente olfactive. Aussi, en présence d'une déviation sigmoïde, devra-t-on se borner à réduire la courbure inférieure la plus accentuée et généralement la plus gênante. Les maîtres viennois rejettent donc les procédés opératoires systématiquement compliqués, en particulier la résection sous-muqueuse de la lame déviée ; ils prétendent, par des moyens beaucoup plus simples, arriver à d'aussi bons résultats. Ils classent, à ce point de vue, les malformations de la cloison en deux groupes principaux.

I. Epines, crêtes, et autres saillies circonscrites. — Il suffit de faire tomber la partie saillante d'un coup de bistouri, ou d'un trait de scie, sans se préoccuper de ménager la muqueuse, qui ultérieurement se régénérera fort bien. Quelques spécialistes, pour restreindre Thémorrhagie, préfèrent, dans un premier temps, sectionner les parties molles avec le galvanocautère. L'opération est parfois laborieuse, principalement quand on a à faire à certaines crêtes développées au niveau de la suture inférieure du cartilage quadrangulaire, qui s'appuient sur l'apophyse palatine du maxillaire supérieur avec laquelle elles font corps. Il faut alors mener deux traits de scie à angle droit, l'un suivant le plan de la cloison, l'autre, horizontal, au niveau du plancher de la fosse nasale ; le fragment osseux ainsi détaché a la forme d''un coin.

Il arrive parfois qu'en abattant ces saillies, on produise une perle de substance, que la muqueuse ne parvient pas à combler. Cela n'a aucune importance ; une perforation de la cloison ne défigure pas un malade et, quelque grand qu'il soit, jamais un trou dans le septum ne met en péril la solidité de la voûte nasale.

II. Grandes déviations. — C'est-à-dire courbure obstruant la totalité de la fosse nasale antérieure, comprenant tout le cartilage quadrangulaire et empiétant sur le bord des lames osseuses voisines. Dans ce cas, il ne suffit plus de réséquer la partie saillante, il faut presque refaire une cloison, par une sorte d'autoplastie. Ici chaque auteur a imaginé une méthode, qu'il place au-dessus de toutes les autres. Hajek, sur les conseils de Zuckerkandl, emploie un procédé opératoire ingénieux, et peu compliqué; j'ai eu l'occasion de le lui voir exécuter et de constater les bons effets qu'en retire le patient.

Voici comment procède ce rhinologiste. L'opération exige de la part du malade énormément de patience et de courage; car elle est longue :. elle dure plus d'une heure. On. désinfecte d'abord soigneusement les fosses nasales ; puis, avec deux tampons de gaze iodoformée, on pratique ^ un tamponnement très serré des choanes afin d'éviter que le sang, tombant dans la gorge, n'oblige le malade à interrompre â chaque instant l'opération pour cracher. Cela fait, on cocaïnise en

surface les deux côtés du septum avec deux tampons d'ouate laissés en place pendant dix minutes; l'anesthésie étant obtenue, on transfixe avec un bistouri spécial, la partie antéro-inférieure de la cloison cartilagineuse, et on conduit cette incision d'avant en arrière, d'abord le long de l'insertion du cartilage sur le plancher, puis en remontant parallèlement à la suture vomérochondrale, jusqu'à ce qu'on rencontre le bord inférieur de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde ; on prolonge alors cette incision en haut et en avant, sur une longueur d'un centimètre, le long de la suture chondro-ethmoïdale, à sa partie la plus reculée. On revient ensuite au point de départ, et de l'extrémité antérieure de la première incision on fait partir une seconde incision, qui, se dirigeant en haut et en arrière, parallèlement au dos du nez, est [)rolongée jusqu'à la rencontre de la partie antérieure du bord inférieur de la lame perpendiculaire. Ces incisions, faites à travers toute son épaisseur, transforment le septum cartilagineux en une sorte de volet mobile autour de son bord supérieur constitué par la suture chondro-ethmoïdale; on le fait alors pivoter autour de cette charnière, et on le maintient dans le plan vertical médian par un tamponnement complet des deux narines ; les tampons qui bouchent les choanes ne sont enlevés que quand l'hémorrhagie opératoire est arrêtée. Le pansement à la gaze iodoforraée doit être renouvelé tous les deux '

jours ; il y a lieu, chaque fois, de s'assurer que le septum conserve la bonne position qu'on lui a donnée. En général, au bout de deux semaines, la consolidation est effectuée.

Une telle opération ne peut être pratiquée avec soin que sur une cloison simplement déviée ; y a-t-il, ce qui est le cas ordinaire, superposition d'éperons, de crêtes, d'épaississements, il faudra commencer par réséquer les parties saillantes, ainsi qu'il a été indiqué plus haut.

La luxation du bord inférieur de la cloison cartilagineuse sur le vomer peut être assez accentuée pour rétrécir une fosse nasale et nécessiter une opération. Rien n'est plus facile que de ramener avec les doigts la cloison luxée, mais il est impossible de la maintenir réduite. On voit alors même en relevant simplement la pointe du nezi une crête mousse, élastique, montrant la blancheur du cartilage à travers la muqueuse, s'appuyant sur le plancher et s'accolant au cornet inférieur. Il suffit de réséquer toute la partie saillante de cette crête avec des ciseaux ou avec un bistouri ; la plaie ainsi fpite se cicatrise très rapidement.