I. — EMPYÈME DU SINUS MAXILLAIRE

Le traitement de l'emp vème du sinus maxillaire s'enrichit chaque jour de procédés nouveaux. Peu de chapitres de rhinologie sont maintenant aussi encombrés ; contre cette affection, le plus souvent désespérément tenace, les tentatives thérapeutiques se multiplient, et se multiplieront encore jusqu'au moment où nous posséderons enfin une médication vraiment curative. En attendant que vienne cette simplification, nous aurons à choisir parmi les procédés de traitement les plus divers. Pourtant, cette confusion est plus apparente que réelle; toutes les méthodes dirigées contre Tempyème maxillaire cherchent à répondre aux deux indications capitales des traitements de

toute collection purulente : 1° évacuer le pus contenu dans le sinus; 2° modifier la muqueuse du sinus pour tarir cette suppuration. Voyons donc quelle est, sur ces deux points, la pratique des maîtres autrichiens.

La première indication, la plus importante certainement, est de débarrasser Tantre du pus qu'il renferme et d'éviter que dorénavant celui-ci n'y stagne. Plusieurs rhinologistes ont voulu profiter, dans ce but, de l'orifice naturel du sinus ; de ce nombre est Stôrk. Celui-ci suit d'autant plus volontiers cette voie, qu'il pense que les sinusites maxillaires sont presque toujours consécutives à des affections du nez. 11 commence naturellement par enlever les polypes que le pus, en s'écoulant, a souvent fait naître sur les bords de l'hiatus, puis il cherche à dilater le méat moyen en y enfonçant des tampons d'ouate, de manière à essayer de voir l'entrée du sinus ; y parvient-il, il introduit dans l'ostium maxillaire une seringue à longue canule courbée du bout, et par un lavage débarrasse la cavité de son contenu. Mais lorsqu'il ne réussit pas ce cathétérisme, ce qui est de beaucoup le cas le plus habituel, il se contente d'introduire dans la fosse nasale un tube de caoutchouc dur, rectiligne, présentant près de son extrémité un œillet latéral ; il tâche de placer ce trou en regard de l'orifice du sinus; puis, adaptant au tube une seringue pleine de liquide, il croit pouvoir injecter celui-ci dans l'antre, et en

est assuré si le malade a la sensation de Teau qui pénètre dans sa joue. J'ai vu plusieurs fois les élèves de Stôrk mettre consciencieusement en pratique ce traitement ; et je suis persuadé qu'en croyant irriguer le sinus, ils arrivaient tout au plus à laver le méat moyen.

En effet, Zuckerkandl nous enseigne qu'il est presque toujours impossible de voir par la rhinoscopie antérieure l'ostium maxillaire, profondément caché derrière la lèvre inférieure de l'hiatus ; et que, même dans les cas où l'on parvient à placer une sonde dans cette ouverture, il est extrêmement difficile de la pousser plus avant dans la cavité du sinus, attendu que l'ostium forme un canal se dirigeant de haut en bas et d'arrière en avant, direction exactement opposée à celle d'un instrument qui pénètre dans le méat moyen.

Chiari, Hajek sont du même avis. Pour Chiari, le lavage du sinus maxillaire par son orifice naturel, à l'aide de la canule d'Hartmann ou de tout autre instrument analogue, est très difficile à exécuter à cause de l'étroitesse du méat moyen, et tout à fait inefficace, car la canule qu'on arrive à faire pénétrer dans l'ostium maxillaire est si mince, qu'elle ne peut débiter qu'une quantité de liquide tout à fait insuffisante pour laver convenablement le sinus. Hajek, de son côté, considère le cathétérisme du sinus maxillaire com.me infiniment plus difficile que celui du sinus frontal ; tantôt l'hiatus semi-lunaire présente une

profondeur de plus d'un centimètre ; d'autres fois, s'il y a hypertrophie de la bulle ethmoïdale, ou saillie de l'apophyse uncifornie, ses lèvres arrivent à se toucher et il n'est pas rare qu'elles se soudent. Du reste, quand parfois on parvient à faire entrer une canule dans le sinus, on ne réussit pas pour cela à laver convenablement celui-ci, car l'ostium maxillaire est généralement si étroit (et les orifices accessoires, quand ils existent, le sont encore davantage) qu'entre ses parois et la canule il ne reste pas assez de place pour l'issue d'un pus grumeleux. Hajek a pu extraire plusieurs fois de grosses masses de pus concret par un large orifice alvéolaire, alors que le lavage par l'orifice naturel n'avait ramené que du liquide légèrement trouble.

11 faut donc, de l'avis de ces maîtres, pour assurer une évacuation complète du sinus maxillaire, créer un large orifice artificiel. Celui-ci peut être fait en quatre points : méat moyen ; méat inférieur ; rebord alvéolaire ; fosse canine.

1° La perforation par le méat moyen est mauvaise et dangereuse, nous dit Hajek ; elle est mauvaise, car elle est en contradiction avec ce principe élémentaire de chirurgie, qui veut que toute collection purulente soit abordée par son point le plus déclive ; elle est dangereuse, parce qu'il peut se faire que, par suite de certaine malformation anatomique qui n'est pas rare, le trocart pénètre non pas dans le sinus, mais dans l'orbite. Cela peut srriver quand on a à faire à de petits sinus, dont la

portion supérieure est fort rétrécie, de telle sorte que la paroi externe du méat moyen répond non plus à cette cavité, mais à l'orbile. Hajek nous dit qu'il est possible, avec beaucoup d'attention^ de soupçonner cette malformation, quand, explorant avec le stylet la paroi externe du méat moyen, on reconnaît que celle-ci est non pas plane, mais fortement concave ; mais combien délicate à faire est cette constatation, surtout si^ comme c'est le cas ordinaire, la sonde s'embarrasse au milieu de polypes ou de languettes de muqueuse hypertrophiée I

2° La perforation par le méat inférieurn'exposepas à d'aussi grands dangers ; elle a de plus l'avantage d'ouvrir le sinus en un point déclive. Cependant Chiari n'est point partisan de cette opération que Zuckerkandl proposa aux rhinologistes à la suite de ses recherches anatomiques ; il réserve le méat inférieur pour la seule ponction d'épreuve; car les lavages et pansements, pratiqués par cette voie, sont très douloureux ; et, de plus^ le malade ne peut pas les exécuter lui -même chaque jour, ce qui est une condition très défavorable à la guérison.

Hajek, élève de Zuckerkandl, montre que l'ouverture de l'antre par cette voie doit être faite à la partie postérieure et supérieure du méat inférieur. Il faut ponctionner le plus en arrière possible : parce que la paroi osseuse du sinus va en s'amincissant d'avant en arrière, et parce qu'en ponc-

tionnant trop en avant, on risquerait d'enfoncer le trocart non tpas dans le sinus, mais dans la fosse canine. Il faut, de plus, diriger la pointe du trocart en dehors et en haut, et ponctionner immédiatement au-dessous de la ligne d'insertion du cornet inférieur; si on fait la perforation trop bas, on risque, si le sinus est étroit, de pénétrer dans l'arcade alvéolaire. Il peut se faire pourtant que même en suivant exactement ces règles, on fasse pénétrer son trocart dans la fosse canine ; la raison anatomique est analogue à celle qui tout à l'heure devait faire craindre la perforation orbitaire ; il s'agit de sinus fort petits, surtout étroits dans leur partie inférieure; paroi interne et paroi externe de l'antre s'accolent à ce niveau. 11 serait possible de soupçonner également cette malformamation, en constatant avec la sonde une concavité exagérée de la paroi externe du méat inférieur. Comme Chiari, Hajek. rejette l'opération de Mikulicz ; il lui fait le reproche d'être toujours très douloureuse, de produire à chaque pansement un traumatisme du sinus, enfin surtout de ne pas permettre au malade de se traiter luimême.

Pour toutes ces raisons, la plupart des rhinologistes autrichiens abandonnent la voie nasale moyenne ou inférieure, et abordent le sinus par la bouche ; leur pratique peut se résumer ainsi : dans les cas ordinaires, perforation d'une alvéole ; dans les cas rebelles, ouverture par la fosse canine.

)° La perforation alvéolaire est une opération simple, peu douloureuse, et permettant au malade de se panser dans la suite, sans être forcé d'avoir recours chaque jour au médecin.

Cette opération est généralement facile ; Zuckerkandl nous apprend que ce sont presque toujours les sinus plongeant très bas dans le bord alvéolaire qui sont atteints d'erapyème, à cause de leurs rapports plus intimes avec les l'acines dentaires ; souvent même il n^est pas rare qu'au moment où on arrache la dent malade, le pus s'écoule par la brèche qu'a creusée dans la paroi inférieure du sinus la périostite alvéolaire. Mais, quand il s'agit de sinusites d'origine nasale, les plus fréquentes d'après Hajek, la perforation alvéolaire peut devenir laborieuse, car il n'est pas rare, dans ce cas, d'être obligé de traverser de deux à trois centimètres de substance osseuse pour arriver dans le sinus.

Il serait utile de savoir approximativement, avant de commencer l'opération, quelle va être l'épaisseur de la paroi osseuse qu'on rencontrera ; cela est possible à prévoir : d'une part, en se fondant sur la hauteur de la voûte palatine, d'autre part, en tenant compte des douleurs qu'éprouve le malade. Zuckerkandl a montré qu'un sinus maxillaire normal se termine inférieurement sur le plan horizontal passant par le plancher des fosses nasales. De là on peut conclure que plus la voûte palatine sera profonde, plus le plancher du sinus sera haut si-

tué, et par conséquent plus le bord alvéolaire sera épais ; un palais très plat permettra de croire qu'une cloison très mince sépare le sinus du fond des alvéoles. Hajek tient aussi grand compte des symptômes subjectifs : les parois du sinus sont d''autant plus minces, dit-il, que Tempyème est plus douloureux. En effet, si la paroi du sinus est mince, les nerfs dentaires, placés entre le périoste et l'os, sont immédiatement en rapport avec la muqueuse de l'antre, et participent à l'inflammation de celle-ci ; si, au contraire, la paroi du sinus est épaisse, les nerfs cheminent au milieu de la substance spongieuse et échappent aux processus morbides qui atteignent la muqueuse.

Il ne faut pas oublier que parfois, comme nous l'avons vu plus haut, le sinus maxillaire peut être très petit. et sa cavité presque effacée dans sa moitié inférieure ; cette malformation, qu'on peut pressentir en constatant la concavité exagérée de la paroi externe du méat inférieur, contre-indique la perforation alvéolaire ; car, dans ce cas, le trocart enfoncé dans l'alvéole pénétrerait dans le méat inférieur. De pareils sinus ne sont abordables que par la fosse canine.

Les rhinologistes ne sont pas d'accord sur le choix de la dent qu'il faut extrajre pour entrer le plus aisément possible daub le sinus. Chiari fait enlever de préférence la deuxième petite molaire, parce que ses racines, étant souvent soudées, laissent après l'extraction un trou unique et large, par où il

est fort commode de pénétrer. Hajek, considérant surtout les rapports plus ou moins immédiats qu'affectent les racines dentaires avec le plancher du sinus, laisse arracher plutôt la première grosse molaire. Il va sans dire que quand une des dents voisines du sinus malade est cariée, c'est toujours celle-là qu'il faut enlever ; en même temps qu'on se fraye ainsi une voie de pénétration, parfois toute faite, on supprime la cause du mal. Cependant, quand la carie atteint la deuxième grosse molaire, Chiari, trouvant qu'à cette profondeur dans la bouche la perforation et surtout les pansements consécutifs deviennent difficiles à exécuter, conseille d'arracher également la deuxième petite molaire, même si elle est saine.

L'anesthésie locale est nécessaire ; mais il ne suffît pas de badigeonner la muqueuse gingivale avec une solution de chlorhydrate de cocaïne ; il faut pratiquer une ou deux injections sous-muqueuses, qui sont inoffensives, si elles sont faites à petites doses ; Chiari injecte seulement deux à trois gouttes d'une solution cocaïnique au cinquantième ; jamais il n'a déterminé d'accidents.

L'orifice, ainsi pratiqué par la voie alvéolaire, doit être large, pour qu'on puisse aisément tamponner le sinus sans avoir besoin de l'agrandir. Les fraises animées par le tour des dentistes doivent être rejetées, car elles font des trous beaucoup trop petits. Le trocart dont se sert Chiari a quatre millimètres de diamètre ; celui qu'emploie Hajek,

cinq millimètres. Ce dernier est quadrangulaire ; il porte sur sa tige un curseur mobile, permettant d'augmenter ou de réduire la longueur de pointe, après qu'on s'est assuré, par les signes indiqués plus haut, que l'on se trouve en présence d'un bord alvéolaire épais ou mince.

Il arrive parfois que le sinus maxillaire présente un diaphragme fibreux horizontal qui le divise en deux loges ; la loge supérieure peut seule renfermer du pus, si la sinusite est consécutive à une infection venue du nez. Dans ce cas, le trocart, enfoncé par l'alvéole, arrive dans la loge inférieure vide et fait une ponction blanche. Il faut alors, par l'orifice alvéolaire, introduire dans le sinus une sonde qui vient se heurter à une cloison mince élastique, donnant à la main du médecin une sensation toute autre que la paroi osseuse et résistante qui forme le plancher de l'orbite ; avec. cette sonde, on perfore et on lacère le diaphragme membraneux, et le^pus s'écoule.

Pour maintenir béant l'orifice alvéolaire, il est d'usage d'y placer une canule à demeure. Plusieurs auteurs se sont élevés contre cetté pratique l'accusant d'éterniser la suppuration. Hajek pense au contraire que cette canule est indispensable si l'on emploie, comme procédé de traitement habituel, les lavages du sinus pratiqués par le malade lui-même; elle ne présente pas d'inconvénients si elle remplit exactement le trajet alvéolaire, si elle s'y maintient solidement, si elle est bien bouchée

dans l'intervalle des lavages pour éviter que les aliments ne s'y engagent, si enfin sa longueur varie suivant l'épaisseur de la paroi alvéolaire, qu'il est aisé de mesurer, l'opération faite. En effet, une canule trop longue présente un inconvénient et aussi un danger ; si son orifice supérieur est situé très haut, une certaine quantité de pus stagnera audessous de lui sur le plancher du sinus ; et si elle pénètre plus haut encore, et que le sinus soit petit, elle peut traumatiser la paroi orbitaire et y déterminer un point de nécrose.

Lorsque la suppuration est tarie, Chiari favorise la fermeture de l'orifice alvéolaire en le bouchant avec des obturateurs pleins, décroissant de jour en jour de longueur et surtout d'épaisseur. Il arrive parfois que, même après guérison de la sinusite, il persiste un peu de suppuration qui empêche l'occlusion de cet orifice; cette suppuration est souvent entretenue par un point de nécrose, situé sur la paroi osseuse du canal, et déterminé par la pression prolongée de la canule ; en pareil cas, Chiari gratte avec une curette tranchante les fongosités qui remplissent en partie le conduit alvéolaire, et ramène souvent un petit séquestre ; la suppuration cesse presque aussitôt.

4° On peut encore pénétrer dans le sinus maxillaire par la fosse canine. Mais on ne doit choisir cette voie que le plus rarement possible ; on n'y est autorisé, d'après Chiari, que dans deux cas : si le malade refuse absolument de se laisser

arracher une dent ; ou si la sinusite a résisté à tous les traitements mis en œuvre jusquelà, et qu'on veuille faire une large ouverture à travers laquelle on puisse curetter le sinus. Ce serait une grave faute de vouloir faire de ce procédé une méthode exclusive ; car cette opération est fort douloureuse, et les pansements faits par cette voie sont excessivement pénibles pour le malade.

Il est inutile de chloroformer le patient pour l'opérer; Chiari se contente de l'anesthésie locale produite par l'injection sous-muqueuse de quelques gouttes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne au cinquantième. Voici le procédé opératoire qu'il emploie : l'insensibilité ayant été obtenue, un aide relève fortement à l'aide d'un écarteur la lèvre supérieure et la commissure correspondante ; une incision horizontale, allant jusqu'à l'os, divise la muqueuse gingivale depuis le sommet de la racine de la première petite molaire jusqu'à celui de la deuxième grosse molaire ; le périoste est décollé, et, avec un perforateur analogue à celui qui sert pour la perforation alvéolaire, on pratique, en série linéaire, quatre à cinq trous, distants l'un de l'autre d'un demi-centimètre ; à l'aide d'une pince coupante, on fait sauter les ponts osseux qui les séparent, et on élargit suffisamment cet orifice de manière à ce qu'il admette aisément l'extrémité du petit doigt ; cela fait, on curette les parois du sinus, très vivement, car une .hémorrhagie abondante se déclare aussi-

tôt ; on lave la cavité avec de l'eau phéniquée à un ■ demi pour cent; on la tamponne avec de la gaze iodoformée. Le pansement sera changé au bout de quarante-huit heures. Quelques précautions antiseptiques qu'on ait prises, il se déclare à la suite de cette intervention une réaction intense ; les jours suivants la joue se tuméfie, et devient très douloureuse.

La seconde indication du traitement de l'empyèrae du sinus maxillaire est, une fois la cavité suppurante ouverte et vidée, d'y faire des pansements antiseptiques. La méthode des lavages est de beaucoup la plus généralement employée. Chaque spécialiste recommand-e un liquide différent ; Stôrk ordonne la solution alcaline salicylée, qui est d*un usage courant à sa clinique pour le traitement du coryza chronique ; Chiari se sert d'une solution phéniquée à un demi pour cent ; Hajek préfère l'eau boriquée saturée ; mais tous, on le voit, s'accordent à ne conseiller que des liquides peu irritants.

Malheureusement, le traitement par les lavages seuls ne donne que de médiocres résultats. Quand il s'agit d'un empyème aigu, âgé de vingt à trente jours, on peut espérer le guérir en moins d'un mois, par des lavages fréquents pratiqués à travers une perforation alvéolaire (Chiari). iMais s'il s'agit, comme c'est le cas le plus habituellement rencontré en clientèle, d'une sinusite dont le dé-

but remonte à un an et au-delà, il y a fort peu d'espoir à mettre dans l'emploi des irrigations antiseptiques. On peut, de cette façon, traiter sans succès des empyèmes pendant quatre ou cinq ans ; et pendant ce temps, le malade fournit parfois cent grammes de pus par jour ! Le traitement sec de Krause, par des insufflations d'iodoforme ou d'iodol, ne donne guère de meilleurs résultats dans les cas invétérés.

En pareille circonstance, le procédé qui donne le plus de guérisons est le tamponnement du sinus maxillaire avec la gaze iodoformée ; cette méthode, imaginée par Schech, a produit d'excellents résultats entre les mains de Chiari ; Hajek s'en loue aussi. J'ai vu guérir en quelques semaines, traitées par ce moyen, à la clinique de Chiari, des sinusites maxillaires qui depuis des mois et des années avaient fait le désespoir des autres méthodes.

La gaze iodoformée, à cinquante pour cent, doit être seule employée ; Chiari n'a point essayé la gaze salolée ; mais la gaze à l'iodol lui a donné de mauvais résultats ; elle devient fétide au bout de quelques jours, tandis que la gaze iodoformée peut séjourner deux semaines dans le sinus sans y prendre d'odeur putride. Le tamponnement doit être fait avec une seule bande de gaze large de deux centimètres, longue d'envirçn cinquante centimètres. Chiari a fait fabriquer exprès pour cet usage des bandes ayant de chaque côté une lisière; car, si l'on taille avec des ciseaux une bande

dans une grande pièce de gaze, celle-ci s'effiloche, et il reste dans le sinus des fils, qui font office de corps étrangers, et peuvent éterniser la suppuration. La gaze sera aisément introduite à l'aide d'une pince fine à travers l'orifice alvéolaire, qu'on s'applaudira alors d'avoir pratiqué suffisamment large ; l'extrémité de la bande sera laissée, dans l'orifice qu'elle bouchera, et où il sera facile de la rattraper lors du pansement suivant. Le sinus doit être complètement bourré : le malade ne doit cependant éprouver aucune douleur ; si le tassement de la gaze était trop serré, de violentes névralgies sus-orbitaires avec sensation de distension de la joue ne tarderaient pas à se montrer ; on les ferait immédiatement cesser en retirant du sinus quelques centimètres de bande.

Outre son efficacité incontestable, cette méthode a encore l'avantage de ne nécessiter que des pansements rares. Au début, la gaze sera renouvelée tous les trois ou quatre jours ; plus tard, tous les huit jours'; vers la fin, si elle ne répand pas d'odeur fétide, on pourra la laisser en place deux semaines entières. A chaque pansement, avant de pratiquer le tamponnement, Chiari a soin de faire un lavage du sinus à l'eau phéniquée, continué jusqu'à ce que le liquide qui revient par le nez, ressorte absolument limpide.