II . — EMPYÈME DU SINUS FRONTAL

Les sinus frontaux sont séparés par une cloison si résistante (Zuckerkandl) que l'empyème frontal est le plus souvent unilatéral ; le pus a beaucoup plus de tendance à fuser dans l'orbite ou à pénétrer dans la cavité crânienne, qu'à se faire jour dans le sinus frontal opposé. C'est là une considération qu'on ne doit jamais perdre de vue dans le traitement de cette affection (Hajek.)

La trépanation de la paroi antérieure du sinus est le procédé habituellement employé pour en ouvrir les abcès. Dans certains cas rares, il est bon d'aborder la cavité par la voie orbitaire. En effet, la paroi inférieure du sinus, qui en est toujours la plus mince, présente parfois des déhiscences au niveau desquelles la muqueuse sinusale vient en contact immédiat avec l'aponévrose orbitaire. Heureux les sujets qui présentent cetle anomalie, car jamais chez eux l'abcès du sinus ne s'ouvrira dans la cavité crânienne ; de bonne heure il viendra faire saillie au niveau de l'angle supéro-interne de Torbite. Cela se passera en deux ou trois jours à partir du début des douleurs frontales ; dans un laps de temps aussi court, une perforation pathologique de la paroi orbitaire n'aurait pas eu le temps de se produire (Hajek). En pareil cas, il suffit d'ouvrir l'abcès orbitaire, pour pénétrer dans le sinus.

Mais la trépanalion du sinus frontal est-elle toujours autorisée, quand il s'agit d''un empyème latent? Q.uelques rhinologistes autrichiens sont d'avis qu'il faut d''abord en essayer le traitement par les voies naturelles ; et de ce nombre sont Chiari, Hajek, Zaufal.

Chiari, pour cathétériser le sinus frontal par la voie nasale, emploie une sonde de métal flexible, mince et longue ; celle-ci est recourbée à son extrémité suivant un arc de cercle à grand diamètre ; elle porte à sa partie moyenne un point de repère, qui, arrivé au niveau de l'orifice des narines, indique la limite de pénétration de l'instrument. Le cathétérisme doit être précédé d'une énergique cocaïnisation des bords de l'hiatus semi-lunaire, pour faire rétracter le plus possible la muqueuse sur le passage de la sonde ; le meilleur procédé est de tamponner le méat moyen avec un plumasseau d'ouate imbibé d'une solution forte de chlorhydrate de cocaïne, et de l'y laisser au moins cinq minutes. Ce tampon enlevé, on introduit la soade de telle façon que son bec, tourné en haut, se trouve au niveau de la partie antérieure de l'hiatus ; puis on fait décrire à la main qui tient l'instrument un mouvement en quart de cercle, dirigé de haut en bas, exactement en sens inverse de celui qu'on suit pour introduire une sonde laryngienne; et on pénètre ainsi dans le sinus. 11 n'est pas possible, le plus souvent, d'affirmer que cette pénétration a eu lieu ; on se guide, pour cela,

sur la sensation du malade qui éprouve l'impression d'un courant d'eau pénétrant dans le front, ou encore sur la présence du pus ramené par le lavage. Chiari emploie, pour irriguer le sinus, la solution phéniquée à un demi-pour cent, généralement bien tolérés par la muqueuse nasale, et suffisamment antiseptique.

Hajek considère comme indications de la nécessité d'une intervention rapide, les douleurs frontales spontanées, et surtout l'existence d'un point douloureux provoqué par la pression du doigt dans l'angle supéro-interne de l'orbite.

La première chose à faire, dans ce cas, est d'enlever à l'anse chiude la partie antérieure du cornet moyen: sans cela, la pénétration du cathéter dans le sinus frontal est à psu près impossible. On effectuera donc cette opération préliminaire comme il a été indiqué plus haut , et on fera une ablation assez étendue pour mettre bien à découvert la partie antérieure du méat et de l'hiatus. Cela fait, on voit souvent celui-ci encombré, au niveau de l'infundibulum, pjr une masse de petits polypes muqueux jusque-là méconnus; dans tous les cas, on trouve la muqueuse, qui revêt ces parties, considérablement hypertrophiée. Deux à trois semaines de traitement préalable sont nécessaires pour déblayer cette région, gratter la muqueuse, enlever tous les polypes, avant que la sonde puisse librement arriver à l'entrée du sinus frontal. Dans quelques cas, ce nettoyage de la partie' antérieure

de l'hiatus semi-lunaire suffit à lui seul à faire cesser tous les symptômes pénibles et même à amener la guérison de la sinusite frontale, en donnant au pus une voie d'écoulement facile.

Si ce nettoyage préalable et indispensable de l'infundibulum, précédé de l'amputation de la tête du cornet moyen, n'amène que parfois la guérison^ toujours, en revanche, il la prépare, en rendant facile le sondage du sinus. A ce propos, Hajek s'élève violemment contre l'exclusivisme irrationnel des spécialistes qui affirment qu'on peut toujours ou qu'ion ne peut jamais cathétériser le sinus frontal par la voie nasale; ces deux assertions absolues sont insoutenables, car, en cette circonstance, il faut tenir compte des variations individuelles si grandes de l'architecture du méat luoyen ; chez quelques rares sujets, on peut d'emblée aisément ■sonder le sinus frontal ; chez d'autres, quelque opération préalable qu'on pratique dans le nez, on n'y peut jamais parvenir. La vérité est celle-ci : chez les sujets dont la muqueuse du méat moyen ^t de l'hiatus est normale, il est très difficile de pénétrer dans le sinus, si on laisse en place le cornet moyen ; et cela devient impossible s'il y a -empyème de ce sinus, à cause de l'hypertrophie et de la dégénérescence polypoïde de la muqueuse de ces régions. Au contraire, l'extrémité antérieure du cornet moyen étant enlevée, il devient possible, -dans presque tous les cas, d'entrer dans le sinus -frontal ; et le cathétérisme est alors rendu bien

plus aisé que celui du sinus maxillaire : cnr, tandis que l'ostium maxillaire a une situation très variable, le plus souvent impossible à constater, au contraire le canal ethmoïdo-frontal continue toujours en droite ligne l'hiatus semi-lunaire.

Pour pénétrer dans le sinus frontal, il faut, suivant Hajek, se servir d'une sonde ou d'une canule droite, recourbée à angle droit à six ou huit millimètres de son extrémité. Une fois arrivé dans l'hiatus, préalablement désobstrué, il suffit de suivre la direction de celui-ci en haut et ea avant pour pénétrer presque à coup sûr dans le sinus frontal ; il n'est pas nécessaire de modifier, par des tâtonnements successifs, la courbure de la sonde, comme on le fait quand on veut cathétériser le sinus maxillaire. Ls point le plus étroit du défilé ethmoïdo-frontal, qui seul peut offrir un obstacle au passage de la sonde, est la cellule ethmoïdale antérieure, qui fait communiquer l'hiatus avec le sinus. Il ne faut pas oublier que cette cellule a deux parois extrêmement minces, une interne, nasale, une externe, orbitaire ; dès lors, dès que la sonde aborde cette partie rétrécie, il faut lui faire décrire un mouvement de rotation de façon à ce que son bec se dirige un peu en dedans, du côté de la paroi nasale, zone peu dangereuse ; cette rotation en' dedans, indispensable pour éviter une effraction de la paroi orbitaire, ne serait pas possible si le cornet moyen était entier; c'est donc là encore une nouvelle raison pour en en-

lever l'extrémité antérieure. En prenant ces précautions, on franchit sans accidents le défilé ethmoïdo-frontal, et on arrive dans le sinus.

Il n'est pas toujours aisé de savoir si vraiment la sonde a pénétré dans cette cavité. Hajek croit y être arrivé :

1° quand il a la sensation que la sonde a franchi un orifice et est entrée dans une cavité ;

2° quand la sonde occupe chez le malade une position absolument semblable à celle qu'elle a sur un crâne dont on cathétérise le sinus, à ciel ouvert.

Hajek pratique un lavage quotidien du sinus avec une solution boriquée à trois pour cent ; ce traitement suffît à amener la guérison dans les cas qui ne sont pas très anciens. A-t-il à faire à des formes plus rebelles, il n'hésite pas à en cautériser la muqueuse avec une solution forte de nitrate d'argent dosée à cinq et même à dix pour cent : ce moyen est héroïque. Si tous ces procédés échouent, il faut en venir à trépaner largement la paroi frontale du sinus. Mais chercher à pratiquer le curettage par la voie nasale, suivant les indications de Schâfifer, de Brème, est une tentative extrêmement dangereuse, le plus souvent inefficace, et qu'Hajek condamne.

Zaufal agit peu différemment. Toutes les fois qu'il a diagnostiqué une sinusite frontale, il commence par enlever à l'anse chaude l'extrémité an-

térieure du cornet moyen, découvrant ainsi l'entrée de l'infundibulum. Puis, .avec une grosse poire à air, terminée par un tube de caoutchouc très mince qu'il fait pénétrer jusqu'à l'orifice du sinus, il donne une forte douche d'air, qui chasse le pus, et soulage instantanément le malade. Dans beaucoup de cas, cette insufflation, quotidiennement répétée, suffit à amener la guérison.

Il faut enfin se rappeler que, dans ses nombreuses autopsies, Zuckerkandl n'a jamais rencontré de suppuration du sinus frontal sans qu'il y eût en même temps du pus dans le sinus maxillaire correspondant ; on dirigera donc ses recherches et sa thérapeutique dans ce sens.