III. — TUBERCULOSE LARYNGÉE

La plupart des malades tuberculeux par le larynx, le sont aussi par le poumon. Le traitement dont ils sont justiciables est donc complexe : il faut combattre chez eux les différentes manifestations de l'infection et améliorer l'état général. C'est là un aphorisme que plus que tout autre Schnitzler répète volontiers dans ses cours. Cependant Schrôtter déclare n'avoir jamais vu survenir la moindre amélioration des lésions tuber-

culeuses du larynx, sous l'influence du traitement général par la créosote même énergiquement conduit. Ce n'est pas à dire que pour lui la laryngite tuberculeuse soit incurable ; tout au contraire, on l'améliore très souvent, et on la guérit moins rarement qu^on ne le croit ; mais la thérapeutique locale a seule le mérite de ces bons résultats.

Dans ces dernières années, de réels progrès ont été réalisés dans ce sens; une des réformes les plus utiles, au dire de Schrôtter, est le discrédit dans lequel est tombée la révulsion faite au devant du cou ; le vésicatoiré pré-laryngien appartient maintenant à l'histoire, et c'est fort heureux. Les ressources thérapeutiques dont nous disposons sont abondantes ; il est utile de bien préciser les indications de leur emploi, afin d'en tirer le meilleur parti.

Les inhalations balsamiques sont fort recommandées par Schnitzler : elles s'adressent moins aux lésions du larynx qu'aux inflammations trachéo-bronchiques qui les accompagnent ; cependant elles soulagent notablement les malades, et calment la toux en diminuant l'expectoration. On peut indifféremment employer l'essence de térébenthine, l'essence d'eucalyptus, la créosote, le baume du Pérou, etc.

Les pulvérisations, bien faites, agissent plus efficacement sur le larynx. 11 y a avantage à pulvériser des solutions astringentes légères, quand toute la maladie se borne encore à un catarrhe superficiel ; Schrôtter les ordonne même à une

phase plus avancée, leur reconnaissant une réelle efficacité pour réduire l'œdème collatéral, et atténuer la sténose laryngée qui en résulte. Les solution d'alun ou de tannin, telles qu'elles ont été indiquées à propos delà laryngite chronique simple, trouvent ici leur application. Schnitzler les préfère plus concentrées :

Alun 2 à 5 gr.

ou

Tannin i à 4 gr.

Eau distillée ...... 100 gr.

Lorsqu'il y a sécrétion abondante de mucosités purulentes et que les efforts d'expectoration provoquent des quintes de toux pénibles, on doit s'adresser aux pulvérisations alcalines (chlorate de potasse, bicarbonate de soude, eaux d'Ems, de Gleichenbergj ; parmi les formules courantes de la Policlinique générale, il faut retenir les suivantes:

Beîizoate de soude 5 gr.

Eau distillée ....... 100 gr.

Salicylate de soude 2 gr.

Borate de soude 2 gr. 50 centigr

Eau de laurier cerise .... 5 gr.

Eau distillée 100 gr.

Enfin le baume du Pérou est spécialement prôné par Schnitzler dans le traitement des diverses périodes de la tuberculose du larynx. D'après lui, l'action de ce médicament est surprenante; il tarit les sécrétions, résbud les infiltrations, cicatrise les ulcérations, et procure au patient une

sensation de chaleur agréable, en atténuant considérablement la dysphagie. Les malades doivent absorber en pulvérisations, répétées deux fois par jour, une cinquantaine de grammes à la fois de l'émulsion ainsi préparée :

Baume du Pérou o gr. 25 centigr.

émulsionnez dans

Eau distillée 2^0

ajoutez ensuite

Chlorure de potassium . . ,

Eau de laurier cerise . . . J âà 9 gr. Essence de menthe poivrée . X gouttes.

Chlorhydrate de cocaïne . o'gr 25 centigr.

Les inhalations, les pulvérisations suffisent à améliorer les formes légères, catarrhales, de la tuberculose laryngée. Mais lorsqu'on se trouve en présence de lésions profondes, les deux seuls moyens efficaces d'appliquer les topiques sont les insufflations et les badigeonnages.

La liste est longue des diverses poudres composées, destinées à être insufflées dans le larynx des tuberculeux. Il y a là un abus ; plus que jamais, il importe de répéter avec Schrôtter que ce mode de pansement est toujours mal toléré, et que, par conséquent, on doit rejeter toutes les poudres inertes, telles que le sous-nitrate de bismuth, Foxyde de zinc, l'acide borique, pour s'en tenir aux seuls agents dont l'efficacité est incontestée. Ce maître reconnaît que les insufflations ne peuvent pas

guérir à elles seules la tuberculose laryngée, mais qu'elles constituent une médication symptomatique efficace sous deux formes c^n'il précise exactement :

1° insufflations antiseptiques, pour déterger les ulcérations laryngées ;

2° insufflations analgésiques, pour calmer la dysphagie qui l'accompagne.

1° L'iodoforme tient la tête parmi les désinfectants : Schnitzler l'emploie beaucoup, Schrôtter, presque exclusivement. Il ne cicatrise pas les ulcérations tuberculeuses, mais, entravant le développement des infections secondaires, il leur donne un bon aspect, décongestionne leurs bords, et prévient les périçhondrites. Schrôtter facilite l'adhérence de ce topique en le mélangeant à un poids égal de poudre de gomme arabique.

L'iodol, qui n'a pas d'odeur, impressionne moins désagréablement les malades; malheureusement de l'avis de la plupart des laryngologistes viennois, il a une efficacité moindre ; on peut du reste à l'exemple de Schnitzler, parfumer la poudre d'iodoforme avec quelques gouttes d essence de menthe :

lodoforme y

Poudre de gomme arabique, i ) 5 S""- Essence de ruenthe X gouttes.

Seul, Stork se montre partisan déclaré de la poudre d'iodol dont il fait, dans l'espèce, la base de sa thérapeutique. La plupart des tuberculeux sont

traités à sa clinique par des insufflations iodolées quotidiennes. A ceux que leurs occupations empèchent.d'y venir chaque jour, il indique un mode de pansement qu'il leur est facile d'appliquer euxmêmes ; ce procédé, qu'il a imaginé, consiste.' en ceci : le patient introduit jusqu'au fond de son pharynx une petite cuiller à long manche, pleine d'iodol ; puis brusquement il la renverse au moment même où il fait une profonde inspiration ; une partie de la poudre tombe ainsi dans le larynx, comme le prouvent les violentes quintes de toux qu'elle détermine. On conçoit d'ailleurs que ce ne soit là qu'un pis-aller,

2° Les insufflations de poudres analgésiques sont bien recommandées par Schrôtter. Pour calmer l'atroce dysphagie qu'engendrent les ulcérations tuberculeuses qui siègent à la région interaryténoïdienne, et qui parfois est telle que le malade aime mieux se laisser mourir d'inanition, que réveiller ses souffrances en prenant des aliments, rien ne vaut la morphine, de l'avis de ce maître. Une demi-heure avant le repas du matin, il insuffle bien exactement au niveau des points ulcérés une petite quantité de poudre calmante :

Chlorhydrate de morphine . . ) ^.^ , . Poudre de gomme arabique. . )

La sédation obtenue est si grande, et souvent même si durable, que le malade peut prendre sans souffrances non seulement son déjeuner, mais

même son repas du soir (quoiqu'à la vérité il soit préférable de faire deux insufflations. par jour.) Le chlorhydrate de cocaïne ne peut pas rendre de services en pareil cas ; son action est beaucoup trop fugitive ; l'anesthésie, obtenue à l'aide de la solution concentrée à vingt peur cent, a une durée maxima de sept minutes. Cette courte sédation ne saurait être mise en parallèle avec l'accalmie que procure la morphine, et qui parfois dure vingtquatre heures. Un moyen préférable de calmer la douleur est l'injection intra-laryngienne d'huile mentholée au vingtième ; ce rtélange associe heusement ses propriétés analgésiques et antiseptiques.

Les badigeonnages sont également d'un usage quotidien, dans les formes ulcéreuses de la tuberculose laryngée.

Le baume du Pérou, que Schnitzler utilise si volontiers en pulvérisation, peut aiissi être avantageusement porté dans le larynx avec le pinceau ; la formule suivante, due à ce- maître, favorise son adhérence aux parties malades :

Baume du Pérou )

Alcool à 900 ( 5 gr.

Collodion élastique . . . . '

Essence de menthe- poivrée. . XV gouttes.

L'acide lactique est, de l'avis de Schrotter, le médicament qui donne incontestablement les meilleurs résultats; il a le grand avantage d'agir

énergiquement sur les régions malades et de ne pas attaquer les tissus sains. Schrôtter lui doit un certain nombre de guérisons durables, qui se sont maintenues depuis plusieurs années. Ce corps a principalement d'excellents effets dans les formes ulcéreuses ; il est moins actif lorsqu'il y a seulement infiltration. Mais le malade qui se soumet à ce traitement doit s'armer de courage et de patience ; car ces badigeonnages causent souvent une vive douleur, qu'il est, il est vrai, facile d'atténuer par une cocaïnisation préalable ; et ils doivent être répétés journellement pendant un temps parfois très long ; toutefois, quand il se produit une eschare blanchâtre à la surface des ulcères, il est bon d'interrompre le traitement pendant quelques jours. On habituera la muqueuse laryngée, en se servant, pour débuter, d'une solution aqueuse d'acide lactique à vingt pour cent ; rapidement, on atteindra le taux de quatre-vingts pour cent ; dans quelques 'cas même, on pourra employer l'acide pur. Les badigeonnages doivent être faits d'une façon fort énergique ; l'effet obtenu est meilleur s'ils font saigner le larynx (Chiari).

Schnitzler est également partisan de l'acide lactique; Stôrk, au contraire, s'en montre un adversaire convaincu ; pour lui, ce caustique est dangereux ; il ne limite pas son action aux parties malades, comme le prétend Schrôtter, mais il érode les régions saines, et aggrave ainsi le mal, en rendant

le terrain environnant favorable à l'extension du processus tuberculeux.

Schrôtter a également expérimenté la résorcine ; mais, lors de mon séjourà Vienne, ses essais étaient trop récents pour qu'il eût pu encore se faire une opinion nétte à son égard. J'ai appris depuis qu'il en avait obtenu d'assez bons résultats; la solution très concentrée est à la fois antiseptique et anesthésique ; il ne faut pas attendre d'elle un effet curatif; mais c'est une médication palliative qui rend des services quand les ulcérations laryngées sont trop étendues pour qu'on puisse en espérerune guérison radicale. Il y a avantage à combiner ce médicament avec ceux que nous avons déjà étudiés. Schrôtter fait faire ainsi le pansement quotidien : introduction dans le larynx (mieux encore avec une seringue qu'avec un pinceau) d"une certaine quantité de la solution :

Résorcine • lo gr.

Eau distillée îo gr.

et, immédiatement après, insufflations avec la poudre d'iodoforme pure ou mélangée à de la poudre de morphine. Ce pansement est fort bien toléré par les phtisiques avancés.

Le traitement chirurgical de la tuberculose la^ ryngée est peu en honneur à Vienne, même dans les cliniques progressistes, telles que celle de Chiari. Schrôtter n'admet pas la valeur curative du curettage, et il lui oppose un dilemme spécieux ;

ou bien ce curettage est partiel, et dans ce cas la récidive est fatale ; ou bien il est total, et alors il cause de tels délabrements que le larynx n'est pas en état de le tolérer. Le spécialiste doit se bornera réduire au galvano-cautère ou à enlever à l'anse galvanique les tumeurs et les végétations qui causent de là dysphagie ou de la dyspnée.

Si l'asphyxie devient menaçante par les progrès de la sténose laryngienne, la trachéotomie s'impose ; quant au tubage, je ne l'ai pas vu pratiquer à Vienne. L'ouverture de la trachée ne doit pas être trop tardive ; le malade n'en retire de sérieux avantages, suivant Schrôtter, que si l'on n'attend pas, pour la décider, le moment où la suffocation lui crée un péril imminent. En pratiquant, de plus, la trachéotomie le plus bas possible, et en faisant porter au malade des canules trachéales en caoutchouc durci, on place celui-ci dans une condition d'existence très supportable.

Schrôtter fait la trachéotomie sous le chloroforme.