III . — OTITE MOYENNE AIGUË

La plupart des livres classiques décrivent séparément l'otite moyenne aiguë catarrhale ou séro-

muqueuse et l'otite moyenne aiguë purulente perforative. Pour éviter les redites, je confondrai cependant l'étude de leurs traitements ; la chose, du reste, est de peu d'importance, dans un petit livre qui, comme celui-ci, se contente d'être une source de renseignements, sans prétendre aspirer au rang d'un manuel didactique. D'ailleurs, quand débute une otite aiguë, sait-on toujours si elle sera catarrhale ou purulente ? et les indications thérapeutiques ne sont-elles point alors communes. aux deux prévisions ? Ce n'est le plus souvent qu'une question de degré, qui, avec opportunité, proportionne l'énergie du traitement à l'intensité du mal.

Le premier souci du médecin, appelé au commencement de la maladie, doit être de calmer la douleur. La médication analgésique peut être appliquée dans le conduit, à l'extérieur de l'oreille, ou par la trompe.

Le procédé le plus simple, qui est bien suffisant dans les cas légers, consiste à donner plusieurs fois par jour des bains d'oreille, en versant dans le conduit de l'eau un peu chaude. Celle-ci peut être additionnée de substances calmantes, qui doivent être employées à doses fortes ; Politzer introduit dans l'oreille un tampon de coton imbibé du mélange suivant :

Teinture d'opium ... 3 gr. Eau ■distillée 4 gr.

ou encore il y verse huit à dix gouttes de :

Phtalale de morphine. . . o gr. 20 centigr. Huile de jusquiame . . 10 gr.

Il n'emploie pas à cette période les solutions de cocaïne, parce qu'il les trouve fort peu efficaces tant que l'épiderme du tympan est intact, et chez l'enfant il les interdit absolument, à cause de la rapidité extrême avec laquelle peut se produire à cet âge l'intoxication cocaïnique. Dans tous les cas, jamais il ne fait durer les bains d'oreille plus d'un quart d'heure; très prolongés, ceux-ci ramollissent le tympan et favorisent sa perforation ; cette action secondaire pourra cependant être mise à profit chez les sujets pusillanimes, dont la membrane est très tendue, et qui refusent la paracentèse.

Les instillations de glycérine phéniquée au dixième, qui à la fois calment les douleurs et assurent l'antisepsie du conduit, sontchaudementrecommandées par la plupart des auristes ; cependant Zaufal les interdit ; elles produiraient de la nécrose superficielle des tissus, et transformeraient presque toujours l'otite simple en otite perforative.

L'effet analgésique de ces moyens est insuffisant dans les formes intenses d'otite purulente. 11 faut en même temps agir à Textérieur de l'oreille. Plusieurs méthodes, fort inégalement appréciées par les différents maîtres, réalisent l'effet cherché. 1° Les émissions sanguines, très employées par les anciens, sont surtout recommandés par Gruber, qui applique six sangsues au devant du tragus ou

sur l'apophyse mastoïde, suivant qu'9 l'inflammation de la caisse il semble ou non 7 avoir participation précoce de l'antre mastoïdien ; chez les sujets vigoureux, il fait même la saign-ée du bras. 2° Les onctions calmantes peuvent rapidement suspendre les douleurs ; Politzer verse trente gouttes d'un mélange à parties égales d'huile d'olives et de chloroforme sur un gâteau d'ouate qu'il applique simplement sur l'apophyse mastoïde ; mais il s'abstient de pratiquer des frictions avec ce Uniment, ce qui provoquerait facilement un eczéma aigu du pavillon. 3° Le froid, toujours appliqué à l'extérieur de l'oreille (car il est bien convenu une fois pour toutes qu'une goutte de liquide froid ne doit jamais pénétrer dans le conduit), a souvent une action héroïque dans les formes douloureuses les plus aiguës, qu'on applique sur la région mastoïdienne des compresses d'eau froide souvent renouvelées, ou un sac de glace, ou mieux encore l'appareil réfrigérant de Leiter. C'est le traitement qu'institue immédiatement Politzer dès qu'il craint une complication mastoïdienne; il continue la réfrigération locale, tant qu'elle procure au malade une sensation agréable ; le jour où celui-ci commence à s'en plaindre, il la suspend, car elle est devenue inutile. En revanche, Gruber se montre très opposé à celte méthode, qu'il accuse de refouler le sang de la surface vers la profondeur, de déterminer une hyperémie du cerveau et de ses enveloppes, et de donner ainsi naissance à des

troubles encéphaliques, somnolence, torpeur intellectuelle, céphalée diffuse. 4° Les applications chaudes rallient tous les' suffrages ; des compresses trempées dans l'eau à 40° environ, et fréquemment renouvelées, amènent une sédation rapide. Dans les cas où les souffrances sont très vives, et où le malade ne tolère pas le contact du froid — intolérance qui se montre surtout quand, en même temps que l'otite, il existe un catarrhe aigu du nez et de la gorge, — Politzer obtient d'excellents résultats en enveloppant la tête toute entière dans une serviette imbibée d'eau très chaude, qu'il recouvre d'un tissu imperméable, batiste de Billroth ou autre'; il pratique en général trois enveloppements par jour.

Il convient de mentionner ici spécialement le traitement que Zaufal applique indistinctement à toutes les otites aiguës, quand il peut les prendre à leur début. 11 a pour base l'emploi de la liqueur de Burow {argilhim aceiicum Burowii). Cette préparation astringente, très employée en Autriche, a la formule magistrale suivante :

i» Alun cru 7° S"^-

Dissolvez dans :

Eau distillée. . 280 gr.

20 Acétate de plomb crist : . . . . 28 gr. Dissolvez dans :

Eau distillée 280 gr.

Mélangez les solutions, filtrez et étendez à 800 grammes.

Zaufal se contente d'une formule beaucoup plus simple :

11 obtient ainsi un liquide laiteux, qu'il fait chauffer à 50°, de manière à ce que se refroidissant pendant la durée du pansement, celui-ci soit à 37° en arrivant au contact des parties malades. On a conseillé d'employer la liqueur de Burow froide sous forme de compresses de Priessnitz ; c'est là une mauvaise pratique.

Voici comment, très minutieusement, ce maître applique ce pansement. Tout d'abord, il désinfecte une fois pour toutes le conduit auditif en le lavant avec un pinceau doux trempé dans une solution de savon, puis en y faisant passer un courant de solution de sublimé chaude. Cela fait, l'oreille ayant été bien essuyée avec de la ouate aseptique, il trempe dans la liqueur de Burow^ chauffée à 50° un cône d'ouate qu'il enfonce dans le conduit ; un second gâteau d'ouate humide' est placé entre le pavillon et l'apophyse mastoïde ; un troisième, beaucoup plus grand, recouvre toute la région de l'oreille. Un morceau de baptiste imperméable de Billroth en prévient la dessication ; et par dessus tout, faisant le tour de la tête, passe un large fichu tordu à ses extrémités, de manière à ce que sa partie moyenne embrasse exactement l'oreille. Ce pansement doit être renouvelé toutes les douze heures ;

Acétate de plomb Eau distillée. .

Alun

I gr.

1000 gr.

quand les douleurs auront disparu, le malade leportera encore pendant quelques nuits. Zaufal recommande vivement ce traitement, qui amène la résolution de l'otite aiguë, et même fait avorter les mastoïdites, prises à temps ; depuis qu'il le met en pratique, il fait beaucoup moins de paracentèses du tympan et de trépanations de l'apophyse mastorde que ses collègues de Vienne. Il est du reste" démontré que les applications chaudes, faites sur une région, y augmentent la diapédèse, et par suite y favorisent la phagocytose; telle est probablement la cause de l'excellent effet des applications de liqueur de Burow.

En résumé, malgré toutes les divergences de détails qui séparent les maîtres autrichiens, les deux procédés locaux majeurs qui amènent la sédation des douleurs sont les bains du conduit auditif, et les larges fomentations calmantes faites sur la région extérieure de l'oreille. Dans ces conditions, nous ne pouvons utiliser la merveilleuse action de la cocaïne, puisque celle-ci ne peut franchir la barrière épithéliale du conduit et du tympan. Aussi Politzer a-t-il eu l'idée de la faire pénétrer directement dans la caisse par la trompe. Comme, à cette période, la douche d'air et à plus forte raison le cathétérisme sont sévèrement contre-indiqués,il met à profit, pour l'y faire parvenir, la capillarité tûbaire. Il verse dans la narine correspondant à l'oreille atteinte cinq à six gouttes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne tiède et bouillie au dixième ;

il fait ensuite pençher la tête du côté du malade et légèrement en arrière, de manière à ce que la solu tion de cocaïne arrive à l'orifice de la trompe ; et la sédation, obtenue au bout de quelques minutes, indique qu'elle a pénétré dans la caisse. En même temps, grâce à son action vaso-constrictrice, la cocaïne décongestionne la muqueuse de l'oreille mo/enne et hâte la résolution de l'otite. 11 va sans dire qu'on ne doit jamais employer ce moyeri chez l'enfant.

A cette première période de l'otite aiguë, où tous les efforts thérapeutiques doivent se borner à combattre la douleur, il est également important de préciser ce que le médecin doit faire et ne pas faire. Il ne faut sous aucun prétexte, dit Politzer, introduire un cathéter dans la trompe ; l'irritation que détermine le contact de son bec au niveau du pavillon se propage à la caisse, et augmente l'inflammation ; il ne faut même pas donner'la simple douche d'air : l'aération de la caisse à cette période exaspère la douleur. Presque tous les spécialistes viennois partagent cette- opinion ; cependant Urbantschistch a remarqué que la douche d'air, par le procédé de Politzer, même donnée à la phase initiale, oause parfois une amélioration remarquable chez certains sujets ; il autorise donc à essayer de ce moyien, à condition d'y apporter de grandes précautions. Doivent être de même proscrits les irritations portées sur la face externe de la membrane tympanique, les netloyages du conduit au

porte-ouate, et également les irrigations avec la seringue.

Le traitement général est très important. Suivant rintensité de son otite, le malade gardera la chambre ou le lit, si sa profession le lui permet, prescription du reste fort peu observée par les malades des cliniques viennoises. La dérivation intestinale occupe une place importante d^ns la thérapeutique de Gruber ; ce maître recommande d'apporter un grand soin dans le choix des purgatifs, et de tenir compte des susceptibilités individuelles, pour écarter ceux qui auraient chance de déterminer des vomissements, dont les efforts ne manqueraient pas de donner un coup de fouet à l'otite. La médication calmante est d'une indication classique ; Politzer se loue de la phénacétine, dont il donne par jour deux cachets 'de vingt-cinq centigrammes. Urbantschistch vante la teinture de belladone. L'insomnie sera combattue par le chloral ou le sulfonal ; l'opium, qui congestionne l'oreille, est contre-indiqué.

Lorsque, ayant mis en œuvre ces divers moyens, on est parvenu à calmer les douleurs du malade, 'on se trouve en- face d'une nouvelle indication majeure qui résume le traitement de la seconde phase de l'otite : évacuer et tarir la sécrétion accumulée dans la caisse.

Dans les otites muqueuses légères, principalement dans les formes séro-muqueuses, ce résultat

est généralement obtenu par les douches d'air. A quel moment précis l'aération de la caisse, tout à l'heure contre-indiquée, devient elle nécessaire? Dès que la douleur d'oreille a disparu, nous dit Politzer, et à condition que cette manoeuvre ne la réveille pas. La douche d'air sera donnée d'abord tous les jours; le cathéter est encore proscrit, comme pouvant amener la réapparition des phénomènes aigus du début. Elle doit être pratiquée en débutant avec la plus grande douceur, puis avec une pression de jour en jour croissante. Pour mieux graduer cette force, Politzer commence souvent par insuffler avec la bouche, à travers un tube de caoutchouc, de l'air expiré humide et tiède ; puis, toujours en provoquant l'ouverture de. la trofnpe par la déglutition d'une gorgée d'eau, il se sert de la poire à air/ qu'il comprime successivement avec deux, trois, quatre et cinq doigts. La rougeur du tympan et la surdité diminuent parallèlement. Chez le jeune enfant, il n'est besoin ni de poire ni de verre d'eau; l'insufflation avec la bouche à travers un tube de caoutchouc, en maintenant fermée l'autre narine, suffit à bien aérer la caisse, d'autant mieux que le petit malade crie plus fort. Dès que l'amélioration de l'ouïe obtenue' par la douche d'air persiste vingt-quatre heures, Politzer ne fait plus venir le malade que tous les deux jours, puis tous les trois jours, et finalement une fois par semaine ; mais il continue longtemps ce traitement, et après un repos d'un mois.

le reprend encore pendant quelques semaines.

Dans certaines otites séreuses, où la douche d'air, donnée de la façon classique, demeure sans effet, Politzer recommande une manœuvre assez ingénieuse qui parfois permet d'éviter la paracentèse du tympan, et cliasse ep masse l'exsudat accumulé dans la caisse. Le malade doit pendant quelques minutes maintenir sa tête fortement penchée en avant et inclinée du côté de l'oreille non malade ; de cette façon tout l'exsudat de la caisse vient s'assembler par la pesanteur au niveau de l'orifice supérieur de la trompe. On donne alors une vigoureuse douche d'air; une amélioration instantanée des symptômes otiques, coïncidant avec la chute dans le nez d'un flocon de mucus, est ainsi souvent obtenue.

J'ai déjà dit que dans le traitement de l'otite moyenne aiguë perforative, Politzer s'oppose à ce que l'aération de la caisse soit faite à l'aide du cathéter; sur ce point, la plupart des auristes autrichiens pensent comme lui. Cependant Gruber est d'un avis diamétralement opposé ; il recommande l'emploi du cathéter, parce qu'avec lui l'air pénètre mieux dans l'oreille moyenne et ne va que là ; au contraire, par l'emploi de la méthode de Politzer, l'air comprimé dans les fosses nasales ne se rend pas seulement dans la caisse mais gagne les sinus ; et la répétition de cette compression engendre, des maux de tête et des troubles oculaires.

Dans les cas où l'otite aiguë simple ne cède pas

h ce traitement, et menace de passer à l'état chronique, il a été recommandé d''injecter des solutions médicamenteuses dans la caisse par voie tubaire. Politzer défend sévèrement cette manœuvre ; il la considère comme très dangereuse dans le cas actuel, pouvant ramener les phénom'ènes aigus du début, et favoriser la transformation purulente de l'exsudat et la perforation du tympan. Il préfère activer la résorption de l'exsudat, soit par les injections sous-cutanées de chlorhydrate de pilocarpine (tous les matins injection de cinq gouttes de la solution au cinquantième), soit par le massage externe tel qu'il sera décrit plus loin. Mais tous ces procédés indirects échouent souvent; pour peu que l'exsudat séro-muqueux tarde à se résorber sous l'influence des douches d'air, le meilleur et le plus rapide moyen de le faire disparaître est d'inciser le tympan.

La paracentèse du tympan, comme le dit très justement Urbantschistch, est, malgré ses allures modestes, une des plus belles opérations de la chirurgie moderne, p£|,rce qu'instantanément elle supprime les plus violentes douleurs que puisse éprouver un homme, et que souvent elle sauve la vie en arrêtant la marche du pus vers l'encéphale, Mais quand, comment doit-on la pratiquer ? telles sont deux questions assez discutées sur lesquelles je vais essayer de résumer l'opinion des otologistes Autrichiens. Içi ya nettement s'affirmer l'opposi-

tion entre l'Ecole de Vienne et l'École de Prague ; les Viennois sont partisans de l'opération précoce et fréquente ; Zaufal intervient au contraire rarement, et le plus tard possible.

Les indications de la paracentèse varient du reste suivant que l'otite aiguë revêt la forme catarrhale ou la forme purulente.

Dans l'otite aiguë catarrhale, Politzer pratique la paracentèse du tympan : i" quand, après plusieurs jours de traitement par les douches d'air, l'exsudat de la caisse ne diminue pas; 2° quand, malgré la diminution apparente de l'exsudat, l'amélioration de l'audition obtenue par les douches d'air, se perd en quelques heures: Il en généralise même davantage les indications, car, toutes les fois qu'il se trouve en présence d'un exsudât séro-muqueux abondant, il pratique systématiquement et d'emblée la paracentèse, répétant souvent à ses cours qu'une otite séro-muqueuse intense, surtout si l'exsudat est épais, peut guérir eh quarante-huit heures à la suite de l'incision du tympan, tandis que traitée par les simples douches d'air, elle peut durer plus de six semaines. Urbantschistch est également très partisan de la paracentèse ; cependant depuis quelques années il tend à en restreindre un peu les indications, ayant remarqué que parfois elles déterminent la transformation purulente de l'épanchement. Zaufal proteste contre ce qu'il appelle la furie opératoire des Viennois. « On « incise maintenant, dit-il, beaucoup trop de tym-

« pans ; on ne connaît plus la marche de l'otite « aiguë, affection paroxystique, qui, comme la pneu- « monie, a une défervescence spontanée le huitième «jour. Sans paracentèse, le malade est complète- « ment guéri en moins de quinze jours ; avec para- « centèse, il -traîne pendant plus d'un mois. Et cela « est vrai que l'otite aiguë soit purulente ou non. » II est juste de dire que par les seules applications de liqueur de Burow chaude, ce maître obtient des résultats surprenants.

Dans l'otite aiguë purulente, Politzer et ses élèves pratiquent la paracentèse du tympan : i" quand les douleurs ne cèdent à aucun des moyens calmants déjà mentionnés, quand les phénomènes cérébraux commencent à se montrer^ et quand la membrane tyrapanique est fortement bombée par l'exsudat ; 2° et même quand il n'existe qu'un seul de ces trois symptômes, très accentué. Ils répètent la paracentèse autant qu'il est nécessaire, toutes les fois que, l'ouverture se refermant, les symptômes antérieurs reparaissent. Il faut cependant, d'après Politzer, éviter autant que possible la paracentèse du tympan chez les sujets scrofuleux, où elle peut être le point de départ d'une interminable otorrhée.

La technique de l'opération est simple ; cependant deux précautions préliminaires sont en litige; l'antisepsie préalable du conduit, l'anesthésie du tympan. Ce sont là, dit Politzer, des complications inutiles dans une opération qui doit êtresim-

plifîée pour être mise à la portée de tous les médecins ; il suffit que l'instrument employé soit désinfecté. Nous avons vu qu'au contraire Zaufal s'efforce de maintenir le conduit aseptique dès le début du traitement; Urbantschistch se contente de désinfecter l'oreille externe avant l'opération, en y versant de la glycérine phéniquée au vingtième. Quant à l'insensibilisation du tympan, elle n'est pratiquée dans aucune clinique autrichienne ; pour tous ces auristes, la cocaïne est impuissante à agir sur la membrane revêtue de son épiderme ; les malades viennois réagissent du reste si peu à la douleur, que nulle part on ne songe à leur donner quelques inhalations de bromure d'éthyle. Politzer a cependant soin d'examiner chaque fois à la loupe la pointe de l'aiguille à paracentèse, qui doit être parfaitement acérée ; trop souvent, au lieu de couper la membrane, on la déchire, et on produit ainsi une souffrance beaucoup plus vive. Dans tous les cas, la tête du malade ne doit pas seulement être appuyée contre un mur ou un dossier, mais solidement maintenue par un aide intelligent, capable d'en prévoir les mouvements instinctifs.

Politzer fait l'incision avec une aiguille lancéolée ; il l'introduit perpendiculairement jusqu'à pénétration de la moitié environ de sa lame, puis il la retire en la relevant un peu, pour élargir l'ouverture ; au reste, peu importe que celle-ci soit grande ou petite, elle se referme toujours avec la même rapidité. Gruber préfère inciser la membrane

de haut en bas ; on éviterait ainsi plus sûrement de blesser la corde du tympan. Politzer fait une section verticale, en avant ou en arrière du manche du marteau ; elle doit, toutes les fois que cela est possible, occuper le segment inférieur de la membrane; à caniveau, en effet, il n'y a dans la caisse aucun organe important qu'on puisse blesser par mégarde ; l'aiguille enfoncée trop loin ne peut que piquer la paroi du promontoire, accident sans aucune gravité. Parfois, cependant, on voit le tympan tout entier prendre brusquement une teinte ecchymotique ; c'est que l'on a accidentellement blessé l'artériole qui chemine sur la convexité du promontoire au voisinage du nerf de Jacobson ; cette hémorrhagie de la caisse est toujours insignifiante. Une seule fois dans sa vie, Gruber a vu une paracentèse du tympan, faite par lui-même, déterminer une hémorragie tellement abondante, qu'à la suite de celle-ci le patient ne put quitter son lit pendant plus d'une semaine.

L'incision faite, on donne quelques douches d'air pour chasser l'exsudat de la caisse à travers l'ouverture de la membrane. 11 faut insuffler de Tair aseptique ; très simplement, sans s'encombrer de la poire compliquée de Zaufal avec capsule filtrante, Politzer obtient ce résultat en plaçant à l'orifice de la poire un petit tampon d'ouate, à travers lequel l'air aspiré se dépouille de ses germes. Une autre petite recommandation de ce maître a encore son importance : il est utile,- tandis qu'on donne

Ja douche d'air, de placer dans le conduit une mèche d'ouate qui absorbe l'exsudat à mesure qu'il sort de la caisse et l'empêche d'y être réaspiré après la douche. Quand, à la suite de la paracentèse, la caisse se vide mal par la douche d'air, par suite de la sténose de la trompe, Politzer a depuis longtemps l'habitude d'aspirer les sécrétions avec le spéculum de Siegle.

Cette pratique très simple, et presque universellement adoptée, est vivement combattue par Zaufal, au nom des doctrines bactériologiques. « Ja- « mais de douche d'air, dit-il, dans l'otite aiguë; « il est inutile de greffer sur celle-ci une infection « secondaire en envoyant dans la caisse les micro- « bes qui se trouvent dans le nez. » Après la paracentèse, il se contente d'éponger le conduit avec de l'ouate aseptique; et, .dans les cas rares où l'exsudat très épais ne sort pas par l'incision, il préfère, à l'exemple de Lucae, le chasser vers le pharynx en donnant une douche d'air dans le conduit.

Dans tous les cas, u n pansement antiseptique doit être fait immédiatement après la paracentèse. Urbantschistch lave abondamment le conduit avec de l'eau phéniquée au centième, puis l'emplit d'ouate trempée dans la glycérine phéniquée au vingtième. Politzer se contente de sécher l'oreille avec de la ouate aseptique, et de tamponner modérément le conduit avec de la gaze iodoformée. Si dans le reste de la journée il ne se produit pas de douleurs, on attendra au lendemain pour changer le pansement.

Si au contraire les douleurs persistent, on l'ôtera, et plusieurs fois dans les vingt-quatre heures on versera dans l'oreille dix gouttes au plus du mélange suivant :

Chlorydrate de cocaïne. . . o gr. 50 cetitigr.

Acide borique o gr. 20 centigr.

Eau distillée 15 gr-

Cette solution, tiédie, sera maintenue un quart d'heure en contact avec le tympan. 11 n'est pas nécessaire que le malade, s'il n'était pas couché antérieurement, prenne le lit après l'opération ; il suffit qu'il ne sorte pas de sa chambre. Politzerlui fait quatre recommandations : éviter toute fatigue ; ne boire ni vin, ni bière, ni café, ni alcool ; se bien garer des courants d'air; et ne pas se laver la figure à l'eau froide. Cependant, dans les formes très aiguës, il est préférable que le patient reste au lit, et se couche sur l'oreille malade, pour faciliter l'écoulement du pus.

La paracentèse du tympan étant faite, le médecin doit surtout assurer l'issue facile de l'exsudat, pour empêcher le retour des symptômes qui l'avaient rendue nécessaire. L'emploi fréquent de la douche d'air remplit cette indication. Politzer la donne à chaque pansement ; il n'y a point à craindre maintenant de presser la poire avec force ; au contraire, plus le courant d'air est vigoureux, mieux la caisse est déblayée. Cette méthode s'^t généralisée, malgré l'opposition que lui a faite

Zaufal, dont j'ai tout à l'heure développé les arguments. Gruber a même prétendu que les douches d'air chassent le pus de l'oreille moyenne vers les cellules mastoïdiennes, et peuvent ainsi causer la carie de l'apophyse mastoïde. A cela Politzer répond en invoquant les expériences de Michaël, qui, sur le cadavre, a montré qu'une douche d'air puissante pousse l'exsudat de la caisse vers le conduit auditif et non point dans l'antre mastoïdien; du reste, dans tous les cas d'otite moyenne on constate à l'autopsie la présence de l'exsudat dans les cellules mastoïdiennes, où il y a pénétré par l'effet du décubitus ; et il n'y a pas pour cela carie de l'apophyse. Néanmoins, Gruber préfère vider la caisse en aspirant l'exsudat par le conduit auditif : et, dans ce but, il a fait construire, il y aune quinzaine d'années, une seringue extrêmement ingénieuse qui va directement puiser le pus à travers la perforation ; on la manoeuvre très facilement avec une seule main, et même avec deux doigts.

Lorsqu'il y a otite externe concomitante, les téguments peuvent être tellement gonflés que le pus ne peut s'écouler au dehors ; Urbantschistch place alors dans leconduit un petit drain de caoutchouc ou un petit tube d'argent, et pare ainsi aux accidents graves que pourrait causer la rétention de l'écoulement.

Pour déterger le pus qui sort à chaque pansement de la caisse, beaucoup d'auristes allemands préconisent le nettoyage à sec du conduit avec des

tampons d'ouate hydrophile. Les maîtres viennois sont généralement opposés à cette méthode, qu'ils accusent d'irriter l'oreille ; ils préfèrent de beaucoup les injections détersives que le malade peut faire lui-même. Pendant les premiers jours, Politzer se contente d'irriguer l'oreille avec de l'eau tiède stérilisée; il fait des injections sous pression très faible avec une petite seringue contenant de soixante à cent grammes de liquide, qu'il aseptise très soigneusement. Si ^écoulement est très abondant, il fait au besoin répéter" l'irrigation toutes les heures ; dans Tintervalle le conduit est bouché avec de la ouate stérilisée. Ces simples lavages, joints aux douches d'air, suffisent dans la plupart de cas à amener la guérison de l'otite aiguë. C'est seulement quand la suppuration résiste à ce traitement, qu'il emploie les solutions antiseptiques ; dans tous les cas, il les choisit toujours très faibles, pour qu'elles n'aient pas d'action irritante; il donne sa préférence à l'eau boriquée bouillie ; chez l'enfant, la solution de résorcine à trois pour cent est commode, car elle n'a ni goût, ni odeur. Gruber repousse aussi les antiseptiques à odeur forte (acide phénique, lysol) qui ont le grave inconvénient de faire disparaître l'appétit ; tant que la suppuration n'a pas d'odeur, il se contente de verser dans un quart de litre d'eau bouillie une cuillérée à café d'alcool boriqué à vingt pour cent.

Très souvent l'ouverture artificielle se referme

ou se rétrécit assez pour que la rétention du pus ramène des symptômes graves ; il faut alors chercher à agrandir l'orifice avec un stylet, ou faire une nouvelle incision qu'on recommencera autant de fois qu'il sera nécessaire, Gruber proteste cependant contre cette manière d'agir, devenue classique; il recommande à ses élèves d'éviter les paracentèses trop répétées, car elles peuvent ultérieurement déterminer un relâchement du tympan, qui causera des troubles graves de l'ouie ; mieux vaut vider la caisse par d'autres moyens, en particulier par l'aspiration.

Certaines otites purulentes ne cèdent pas à cette thérapeutique rationnelle, méthodiquement appliquée; il faut alors s'adresser au traitement médicamenteux qui jusqu'ici n'avait pas eu d'indication. C'est à l'acide borique qu'on doit d'abord avoir recours, un médicament parfait des otites, nous dit Politzer, qu'on peut sans crainte mettre entre les mains des malades, et avec qui on n'a pas à redouter le;) accidents que causaient les astringents, jadis employés. Ce maître l'applique d'après la méthode de Bezold, légèrement modifiée ; après avoir séché le conduit, il insuffle une couche moyennement épaisse d'acide borique pulvérisé, qui recouvre tout le tympan, et pardessus il place un tampon d'ouate ; chaque fois que la poudre est mouillée par le pus, il donne une irrigation et la renouvelle ; la guérison est très pro-

bablement obtenue quand la poudre demeure sèche pendant plusieurs jours.

Gruber préfère se servir d'alcool boriqué faible:

Acide borique i gr.

Eau distillée 3° gr-

Alcool de 5 à 30 gr.

Il laisse ce médicament entre les mains du malade ; mais il fait toujours lui-même la première instillation, car celle-ci peut provoquer parfois une douleur si vive, qu''il faut se tenir prêt, pour l'atténuer, à inonder le conduit d'eau tiède. Plus tard, pour tarir la dernière goutte d'écoulement, surtout quand il s'agit d'un exsudât catarrhal simple, il instille trois fois par jour dans l'oreille dix gouttes du mélange suivant :

Sulfate de zinc. . . o gr. 10 à ogr. 30 centigr.

Glycérine neutre . ^

Eau distillée. . \ ^'î 1° gr-

Malheureusement l'otite aiguë résiste parfois à des moyens simples ; il faut alors dans chaque cas particulier rechercher la cause locale ou générale qui entretient la ténacité du mal.

Très rebelles sont les cas où le tympan, bombé par l'exsudat, forme un cône saillant, au sommet duquel se trouve line très petite perforation; les douleurs sont presque aussi vives qu'avant la paracentèi;e, les menaces de complication mastoïdienne, très sérieuses. Politzer obtient alors une sédation presqu'immédiate en faisant d'abondants lavages ûe la caisse par la trompe, à l'aide d'un

cathéter fortement recourbé auquel il adapte une grosse seringue pleine d'eau stérilisée aussi chaude que le malade peut la supporter. Le lavage est répété une ou deux fois par jour. Dans l'intervalle est appliqué un pansement à l'acide borique sec. La guérison est souvent obtenue en peu de jours.

La suppuration peut encore être entretenue par des granulations fongueuses qui se montrent sur le bord de la perforation ou sur le fond de la caisse : Politzer les touche, après cocaïnisation préalable, avec une goutte de perchlorure de fer liquide pur. En pareil cas, Gruber est partisan du nitrate d'argent, qu'il emploie en solution au dixième, à condition que la perforation tympanique soit large. Il en verse une certaine quantité dans le conduit, l'y laisse quelques minutes, puis en neutralise l'excès avec une solution de chlorure de sodium ; mais on détermine ainsi la formation dans la caisse d'un précipité insoluble au chlorure d'argent ; il vaut beaucoup mieux, de l'avis de Politzer, enlever Texcès de nitrate d'argent par un courant d'eau distillée. La douleur produite par ce pansement est beaucoup plus vive et surtout plus persistante que celle qui résulte de l'emploi de l'alcool boriqué ; aussi faut-il renoncer à se servir du nitrate d'argent si au bout de quelques jours il n'a pas donné de résultat appréciable. 11 est du reste un principe que Gruber aime à répéter, et dont le médecin ne doit pas se départir pendant le traitement d'un écoulement d'oreille ; c'est

de ne pas s'obstiner à maintenir plus de quinze à vingt jours une médication qui ne donne pas de résultats immédiats, et de modifier souvent sa thérapeutique; il n'est pas rare que, repris après une suspension de quelques semaines, un pansement qui la première fois n'avait pas agi, guérisse rapidement une otite.

En même temps qu'on traite l'oreille, on doit soigner les affections concomitantes du nez et de la gorge qui ont le plus sou v'ent donné naissance à l'otite, et l'entretiennent. Dans les otites intenses, les lavages du nez sont dangereux et doivent être déconseillés. Si le catarrhe naso-pharyngien est à l'état aigu, Politzer formule la poudre suivante, qui doit être plutôt insufflée dans le nez que prisée :

Acide borique 5 gf-

Menthol o gr. 05 centigr.

Clilorydrate de cocaïne. . . . • o gr. 05 centigr.

S'il y a rhinite chronique : même poudre, dont il supprime la cocaïne à cause de l'effet fâcheux qu'aurait son emploi prolongé. Dans ce dernier cas, Gruber recommande l'emploi des astringents; il se serait également bien trouvé de badigeonner le pharynx avec des solutions fortes de nitrate d'argent, ■ qui, outre qu'elles diminuent l'infiltration locale, exercent une dérivation utile sur le processus otitique.

11 ne faut pas non plus négliger de modifier l'état général par une médication appropriée. En-

fin, quand inutilement tout a "été mis en œuvre, Gruber place son dernier espoir dans le changement d'air ; une guérison rapide peut survenir quand le malade a quitté la ville pour aller demeurer à la campagne; le séjour dans le Midi pendant l'hiver, l'habitation dans les montagnes en été ont à ce point de vue un excellent effet.

Quand la suppuration a cessé, et que la perforation du tympan s'est refermée, il persiste encore des troubles subjectifs de l'ouïe, surdité, bourdonnements, contre lesquels nous pouvons combiner deux excellentes méthodes de traitement : les douches d'air et le massage.

Les douches d'air énergiques, qui avaient pour but de vider l'oreille moyenne, sont maintenant contre-indiquées ; l'aération delà caisse doit désormais être pratiquée avec une grande douceur, et en observant toutes les précautions énoncées plus haut, à propos du traitement de l'otite moyenne aiguë non perforative.

Le massage est surtout mis en pratique par Zaufal, qui le considère comme la meilleure méthode pour parachever la guérison des otites aiguës, et même des raastoïdites. Tant qu'il existe une perforation, il est inutile; il ne doit être entrepris qu'après que toute douleur a cessé. Avec le bord radial de l'éminence thénar, on exerce des frictions lentes et soutenues, toujours dirigées de haut en bas, d'une part en suivant le creux parotidien

et le bord inférieur de la mâchoire, d'autre part le long du cou jusqu'au sternum, au-devant du muscle sterno-raastoïdien ; cette direction est celle des vaisseaux lymphatiques émanés de l'oreille. Chaque séance de massage doit durer quinze minutes et être répétée deux fois par jour. Si, au bout de deux semaines, ce traitement, très méthodiquement appliqué, n'a pas amélioré l'audition, Zaufal autorise alors la douche d'air, qu'il recommande de donner avec le moins de force possible.