VI. — RÉTRÉCISSBMENT DE LA TROMPE D'EUSÏACHE

Le rétrécissement et l'oblitération de la trompe compliquent très fréquemment l'une ou l'autre des deux formes d'otite chronique qui viennent d'être passées en revue. Tantôt il s'agit d'un simple gonflement catarrhal de la muqueuse ; tantôt, d'une sténose fibreuse par organisation lente d'un exsudât inflammatoire interstitiel non résorbé. La

seconde de ces altérations succède le plus souvent à la première. Où finit l'une, où commence l'autre, c'est ce qu'il est en clinique souvent bien difficile de déterminer; à ce point que certains auristes s'appuient sur la difficulté de ce diagnostic différentiel pour combattre les méthodes prônées dans tel ou tel cas par leurs confrères. Les traitements de ces deux formes se confondent donc en beaucoup de points.

Dans le catarrhe chronique de la trompe, associé à l'otite chronique catarrhale humide, la douche d'air, qui agit si bien contre celle-ci, donne également d'excellents résultats vis-à-vis de la lésion tubaire. Urbantschitsch pense que c'est par une action analogue au massage que la douche d'air modifie la muqueuse tubaire malade. On peut agir encore sur elle d'une façon plus active, en mettant directement en contact avec elle des substances modificatrices : soit qu'on s'adresse aux insufflations de vapeurs térébenthinées qui, poussées dans la caisse, agissent au passage sur la trompe, soit qu'on préfère les instillations de solutions médicamenteuses, qui, dangereuses ou tout au moins inutiles contre le catarrhe humide de la caisse, jouissent d^une efficacité incontestable quand elles s'adressent à la trompe.

Les instillations tubaires doivent donc être faites de telle façon que le liquide n.e pénètre pas dans l'oreille moyenne. Urbantschitsch, qui, comme on l'a vu plus havit, nie la possibilité de cette péné-

tration, au"moins dans lés cas ordinaires, jDratique l'injection par le procédé usuel : introduction dans le cathéter mis en place et tenu bien horizontalement, de dix à douze gouttes de solution, et projection de celle-ci par une douche d'air donnée avec peu de force; au même moment le malade fait un mouvement de déglutition pour dilaler sa trompe. Politzer prend plus de précautions ; le cathéter étant placé et rempli, il fait pencher la tête en arrière et du côté correspondant à l'oreille malade, et ainsi, sans être chassé par une douche d'air^ le liquide coule doucement dans la trompe, et y monte par capillarité.

Ce maître recommande les instillations astringentes tièdes : -

Sulfate de zinc o gr. 20 centigr.

Eau distillée 10 gr.

Pour en obtenir les meilleurs effets, il sera bon de les faire précéder pendant quelques jours d'instillations alcalines :

Bicarbonate de soude o gr. 30 centigr.

Eau distillée 10 gr.

A la clinique d'Urbantschitsch on emploie de l'eau iodée ; on la prépare extemporanément (car elle ne se conserve point) en versant quelques gouttes de teinture d'iode fraîche dans de l'eau tiède, jusqu'à obtention de la teinte de vieux cognac.

Il est préférable de ne pratiquer les ipstillations

tubaires que tous les deux jours, et de les alterner avec de simples douches d'air. On reviendra à l'emploi exclusif de celles-ci, si la médication iodique est mal supportée.

Lorsque le rétrécissement de la trompe ne guérit pas par ce moyen, chose habituelle quand il existe une sténose ancienne, on doit chercher à le dilater. Cette méthode, jadis pratiquée, puis longtemps délaissée, a été reprise à Vienne par Urbantschitsch, qui fait les plus grands efforts pour la remettre en honneur sous le nom de bougirtmg. Il n'existe pas en Autriche de clinique otologique où ce traitement soit aussi soigneusement appliqué : aussi vais-je tâcher de résumer les principales recommandations que ce maître fait à ce sujet dans ses cours.

La forme à donner aux bougies tubaires n'est point indifférente ; il faut absolument rejeter les bougies coniques, très dangereuses car elles peuvent entamer la muqueuse, et qui de plus ne renseignent pas sur le siège du rétrécissement tubaire, car elles peuvent être arrêtées, suivant le degré de la sténose, à une distance variable de leur pointe. Urbantschitsch n'admet que les bougies cylindriques boutonnées, absolument inoflfensives, et dont la tête donne des renseignements exacts sur le nombre des strictures.

La substance qui les doit composer, a aussi grande importance : Urbantschitsch rejette la laminaire,

qui dans plusieurs cas s'est brisée dans la trompe, et a amené de très graves accidents ; l'ivoire, qui se détériore très vite ; l'étain, très doux à la muqueuse, mais trop aisé à briser ; le papier mâché, qui a peu de durée. Il emploie assez volontiers les bougies uréthrales françaises en gomme dure ; mais, quand elles sont un peu usées, le fil de fer central qu'elles contiennent peut être mis à nu, et blesser la muqueuse. Il se sert actuellement de bougies en celluloïd, très douces et très flexibles : à celles-ci on a fait, en l'exagéranttoutefois, le reproche assez juste qu'elles peuvent se casser. Aussi faut-il avoir soin d^'eraployer des bougies en celluloïd transparent (écaille blonde) ; chaque jour, on les examine attentivement, et si elles présentent dans leur continuité des petites stries transversales, on les rejette, car elles pourraient se briser en ces points.

Un des plus graves inconvénients du « bougirung » c'est que l'extrémité de la bougie, poussée trop loin, pénètre dans la caisse ety produit des traumatismes. Urbantschitsch affirme que sa méthode met à l'abri de ces accidents, si on se conforme minutieusement aux règles qu''il trace. La mensuration d'un grand nombre détrompes lui a fourni deux points de repère fixes : i» dans les plus grandes trompes, la distance maxima qui sépare l'entrée de l'isthme est de trois centimètres et demi ; 2° dans les plus petites trompes, la distancé minima qui sépare l'entrée du seuil de la caisse est

de trois centimètres et demi. Or, comrne les rétrécissements siègent dans l'immense majorité des cas au niveau ou en avant de l'isthme, il faut et il suffit pour que l'extrémité de la bougie atteigne toujours l'isthme et n^atteigne jamais la caisse, qu'elle pénètre à une distance de trois centimètres et demi mesurée à partir de l'entrée de la trompe. Dès lors, rien de plus facile que de prendre ces points de repère : on introduit préalablement la bougie dans un cathéter, et on fait sur son talon un premier trait à l'encre indiquant jusqu'à quel point il faut l'enfoncer pour que sa pointe affleure le bec de celui-ci ; puis, à trois centimètres et demi en arrière du premier, on trace sur la bougie un second trait.

Cela fait, on procède à l'opération de la façon suivante. Le malade est assis, la tête appuyée : on place le cathéter et on donne une douche d'air pour dilater la trompe, puis on introduit rapidement la bougie dans le cathéter, jusqu'au premier trait; ensuite, on enfonce la bougie lentement, avec une douceur extrême, jusqu'au second trait: si, en chemin, la bougie est arrêté par un pli de la muqueuse, on la retire un peu eton la fait de nouveau cheminer en avant par des mouvements de va-etvient. Le malade éprouve à ce moment une douleur assez vive, dont le siège renseigne le médecin sur le siège de la bougie. Si l'on n'a pas fait de fausse route, la douleur doit être ressentie dans le fond du conduit; s'il existe au contraire un point

douloureux fixe sur le côté du cou, au niveau de l'angle de la mâchoire, c'est que la bougie a pénétré non dans la trompe, mais dans le pharynx ; cependant, même dans un sondage bien fait, il peut se produire une sensation vive, commençant au niveau de l'angle de la mâchoire^ s'irradiant peu à peu en haut et allant éclater dans l'oreille, au point de faire croire au malade qu'on a rompu son tympan ; c'est la douleur tubaire caractéristique.

La première fois, on ne laissera la bougie en place que pendant un temps fort court ; les séances suivantes devront avoir une durée de deux à cinq minutes. Il est inutile de fixer le cathéter avec une pince de Delstanche ou de Bonnafont. Si la bougie est bien placée, elle maintient elle-même le cathéter ; sinon, celui-ci, une fois qu'on l'abandonne à lui-même, remonte et prend des positions tout à fait anormales.

La bougie sera retirée tout doucement ; si à ce moment elle prend une courbure excessive, c'est qu'elle s'était enroulée dans le pharynx ; si, au contraire, elle ne montre qu'une ondulation très légère, c'est qu'elle était bien dans la trompe.

11 est bon de terminer la séance par une douché • d'air; cependant, on s'en abstiendra dans la crainte de provoquer de l'emphysème, si la bougie présente la moindre trace de sang.

Bien qu'il faille sans cesse la prévoir, cette complication est toute fois si rare qu'elle ne peut

servir d'argument à ceux qui combattent cette méthode de dilatation progressive des sténoses tubaires.

Les bougies qu'emploie Urbantschitsch sont graduées par tiers de millimètre ; le numéro un a un tiers de millimètre de diamètre, U numéro six, deux millimètres. On commence le traitement par une bougie qui traverse le rétrécissement tubaire à frottement doux; après cinq ou six séances au moins, on passe au numéro suivant ; il faut continuer les sondages jusqu'à ce que le numéro quatre traverse librement l'isthme de la trompe.

On a reproché aux bougies leur action irritante, et la douleur d'oreille plus ou moins durable que souvent elles provoquent. Urbantschitsch affirme que cette irritation secondaire manque dans la plupart des cas, si le médecin a acquis par l'habitude une grande dextérité, s'il se sert de bougies lisses en celluloïd, s'il procède avec une sage lenteur, s'il prête enfin grande attention aux phénomènes réactionnels qui varient suivant les individus. La dilatation doit être suspendue si elle détermine de la rougeur durable du tympan, ou cause une otalgie prolongée. Les séances ne doivent pas se répéter pendant plus de quatre semaines ; mais la série devra en être reprise tous les six mois. Pour déterminer l'intervalle qui doit séparer chaque séance, il faut tenir grand compte des sensations éprouvées par le patient. Certains malades préfèrent être sondés tous les jours.

d'autres, tous les deux jours. Une cliente d'Urbantschitsch ne tolère qu'une séance de dilatation par semaine; aussi, chez elle, le traitement doit- il être continué toute l'année.

Urbantschitsch fixe ainsi, d'une façon quelque peu schématique, les indications et contre-indications du « bougirung ».

1° Il est inutile quand la trompe laisse passer librement une bougie numéro quatre, quelqu'intenses que soient les bourdonnements et la surdité.

2° Il est dangereux, même quand la trompe est considérablement rétrécie, s'il n''existe ni surdité, ni bourdonnements d'oreilles, car l'introduction de la bougie pourrait faire apparaître ces symptômes.

3° 11 est nécessaire seulement quand il y a coexistence des troubles subjectifs précités avec une sténose tubaire.

Politzer est beaucoup moins partisan de la dilatation de la trompe, que son collègue ; il est rare que les élèves qui suivent ses cours aient l'occasion de la lui voir pratiquer.

Il ne se sert pas de bougies en celluloïd, qu''il trouve trop cassantes ; il préfère de beaucoup les fines bougies uréthrales françaises en gomme, très flexibles et terminées par une extrémité olivaire ; elles sont si souples qu'elles ne peuvent blesser la muqueuse, et en même temps elles présentent une rigidité suffisante. S'il n'arrive point avec elles à surmonter l'obstacle, il emploie les bougies de baleine, en particulier celles que Suarez de Men-

doza a spécialement fait faire pour la trompe d'Eustache; mais commeelles sont dureset peuvent produire des érosions, elles doivent être conduites avec grande prudence. Si la bougie ne pénètre pas dans la trompe à au moins deux centimètres au-delà du bec du cathéter, il ne faut pas chercher à forcer le passage, de peur de provoquer de l'emphysème, mais introduire une bougie plus fine, èt descendre ainsi la filière en s'arrêtant au numéro qui passe à frottement doux. Politzer fait remarquer que la trompe forme assez souvent un coude à l'union de ses segments osseux et cartilagineux, lequel arrête la bougie, et peut faire croire à un rétrécissement, qui n'existe cependant pas. Cette erreur a été plus d'une fois commise; tels seraient les prétendus cas de rétrécissement tubaire sans modification des bruits d'auscultation rapportés par quelques observateurs.

La valeur thérapeutique réelle de ce procédé de dilatation est en somme très discutée. Dans les rétrécissements inflammatoires récents, les résultats obtenus sont favorables : en deux ou trois séances la perméabilité de la trompe est rétablie. Urbantschitsch traite aussi par le « bougirung » le simple catarrhe tubaire; il en pratique à vrai dire le massage en imprimant pendant cinq minutes des mouvements de va-et-vient à une bougie boutonnée introduite dans la trompe ; et il pense qu'outre son action résolutive évidente, cette manœuvre améliore encore l'audition par une in-

fluence dynamogénique qui, recueillie par les nerfs de la trompe, irait s'exercer au niveau du centre auditif. Mais, dans certains cas, le gonflement de la muqueuse est si prononcé que la sténose tubaire est complète; Politzer introduit alors jusqu'à risthme des bougies de corde à boyau, préalablement trempées dans une solution de nitrate d'argent au dixième, puis séchées ; il les laisse dans la trompe pendant cinq minutes au plus, car un séjour plus prolongé pourrait déterminer une otite aiguë. Quatre cautérisations suffisent ordinairement pour rendre la trompe ultérieurement perméable aux douches d'air.

Quant aux rétrécissements fibreux, ils ne bénéficient que fort peu de la dilatation temporaire progressive ; Politzer, très pessimiste à leur égard, pense que les améliorations remarquables publiées par certains auteurs concernent des cas de simple infiltration embryonnaire des parois tubaires, susceptible de résorption spontanée. Pour lui, il ne faut jamais en pareil cas espérer une guérison absolue. Dans les conditions les plus heureuses, il faut passer des bougies pendant un grand nombre de semaines pour rétablir la perméabilité de la trompe; mais le résultat ainsi acquis est peu durable. Bientôt le rétrécissement se reproduit et le traitement doit êlre recommencé. Ces séries successives de dilatation ont de moins en moins d'effet, car le processus scléreux s'étend progressivement, et gagne à la longue

l'oreille moyenne. Certains malades même ne supportent pas le passage des bougies qui augmente considérablement leurs troubles subjectifs. Aussi, quand la dilatation ne donne aucun résultat, Politzer pense qu'il est beaucoup plus simple, pour faire cesser les bourdonnements, de rétablir 'l'aération de la caisse en faisant au galvano-cautère une perforation du tympan.