VII. — OTITE MOYENNE PURULENTE CHRONIQUE

Les malades qui, de guerre lasse, viennent consulter le spécialiste pour une otorrhée durant souvent depuis de longues années, sont loin de soupçonner la terrible gravité da mal qu'ils portent avec insouciance. Dites-leur que qui les guérira, leur sauvera la vie, ils ne vous croient point. Ils ne s'inquiètent pas du tout de ce qu'ils ont; ils en sont tout au plus incommodés. Aussi, très naturellement, demandent-ils au médecin de les guérir bien vite, et de les débarrasser de ces deux petites choses qui les ennuient : l'écoulement de l'oreille et la dureté de l'ouïe. En pareil cas, l'auriste qui sait à quoi s'en tenir sur la ténacité et la gravité de la maladie qu'il va avoir à combattre, peut se trouver fort gêné, ne pouvant dire la vérité au malade et ne voulant cependant

point lui laisser son illusion. Les conseils de Polilzer le tireront d'embarras, en lui fournissant la réponse aux deux questions qu'il se pose à luimême.

Peut-on promettre au malade Tamélioration certaine de l'ouïe ? Avant tout, on interrogera l'état du labyrinthe, et si l'épreuve de Rinne est fran-' chement positive, si l'acoumètre .et à plus forte raison la montre appliqués sur les os du crâne ne sont pas perçus par Toreille affectée, on répondra négativement. On préviendra encore le malade que peut-être même entendra-t-il moins bien quand l'écoulement d'oreille sera tari ; car le tissu conjonctif de nouvelle formation qui enserre les osselets et leur permet encore un peu de jeu tant que le pus qui Tinfiltre lui laisse sa souplesse, pourra les immobiliser quand, après guérison de l'otite, il se rétractera en devenant plus sec.

Peut-on prédire au malade la durée probable du traitement.? Non, mais on peut cependant jusqu'à un certain point prévoir quelle sera la ténacité de la suppuration. Peu importe sa durée antérieure; des otorrhées, dont le début remonte à dix ou quinze ans, peuvent céder en quelques semaines à un traitement bien conduit. On a deux autres points de repère avantageux et qu'on ne doit pas laisser de côté, en supposant bien entendu qu'il n'existe pas quelque grave lésion osseuse, affirmant à première vue la gravité de la maladie. Avant toute intervention, on puisera

avec un tampon d'ouate une goutte de pus au niveau de la perforation et on en sentira l'odeur : plus grande sera sa fétidité, et plus difficile à obtenir sera la guérison. On examinera ensuite ce pus au microscope : les streptocoques sont d'un pronostic beaucoup plus défavorable que les autres microbes pyogènes ; et la présence du bacille tuberculeux est une certitude d'incurabilité.

Dans tous les cas, on laissera entendre au malade qu'il est atteint d'une afïection sérieuse, de longue durée, et dont la guérison dépendra en grande partie du soin qu'il apportera à son traitement.

Cela dit, le médecin doit avant tout assurer l'évacuation parfaite des sécrétions purulentes amassées dans la caisse du tympan ; car le pus qui y stagne en contact permanent avec l'air, subit des altérations fermentatives qui le rendent irritant pour la muqueuse ; ' celle-ci peu à peu s'ulcère, l'os sous-jacent mis à nu se nécrose ; et des complications en résultent qui souvent causent la mort.

Pour vider la caisse, nous disposons de divers moyens, dont le plus simple est sans contredit la douche de Politzer ; c^'est aussi le procédé le plus généralement adopté, malgré l'opposition qu'on a vue formulée contre lui à propos du traitement de l'otite aiguë, et que Gruber et surtout Zaufal réitèrent dans le cas actuel : ce dernier affirme

que la douche de Politzer est un trompe-l'œil, chassant à peine une goutte de pus par la perforation tympanique, tandis qu'en réalité elle envoie dans l'oreille moyenne tous les microbes qui habitent le nez.

Cependant, de l'aveu même de son inventeur, la douche de Politzer est incapable de nettoyer la partie supérieure de la caisse, et de pousser à travers la perforation le pus accumulé au niveau de l'orifice de l'antre mastoïdien. Deux autres moyens la remplacent alors avantageusement, auxquels Politzer accorde une égale confiance : on peut insuffler directement de l'air à travers un petit tube de caoutchouc souple introduit par le conduit dans l'ouverture du tympan; on peut encore aspirer le pus par le conduit ; Politzer pratique très simplement cette manoeuvre, qu'il recommande chaudement, avec le spéculum de Siegle. On pourait encore utiliser la petite seringue aspiratrice de Gruber, déjà mentionnée, et dont la fine canule coudée va directement puiser le pus dans la caisse à travers la perforation.

Le nettoyage de l'oreille, ainsi exécuté, est très imparfait; les douches d'air ne chassent pas tout le pus; et, du reste, celui-ci s'accumule dans le conduit, d'oi^i il faut l'enlever à l'aide d'injections.

Ce lavage du conduit, d'usage courant, exige quelques précautions sur lesquelles les auristes viennois ne jugent pas inutile d'insister beaucoup ; Politzer cite à ses élèves le fait devenu

classique, et déjà ancien, d'un enfant mort de méningite traumatique à la suite d'une injection violente qui avait entamé l'oreille interne; et Urbantschitsch fixe leur attention sur-un cas, tiré de sa pratique personnelle, ayant trait à une jeune femme chez qui un lavage immodéré détermina l'explosion d'accidents hystéro-traumatiques du labyrinthe; la malade, atteinte d'un syndrome de Menière intense, ne put reprendre ses occupations qu'au bout de plusieurs mois. La seringue à employer doit être petite et avoir une capacité de cent grammes au plus. Jamais on n'en laissera l'extrémité nue; mais on garnira celle ci d'un tube de caoutchouc, changé à chaque malade, ou mieux d'une canule mince et très souple, qui permettra un meilleur nettoyage de l'oreille, pouvant ainsi franchir les rétrécissements du conduit, pénétrer même dans la caisse à travers la perforation, et en détacher et ramener des amas épithéliaux fétides. Certains malades présentent une telle disposition aux vertiges que sous l'action d''un lavage d'oreille ils s'abattent comme une masse. Pour les mettre en garde contre une pareille surprise, Urbantschitsch recommande à ses élèves : i° de s'enquérir avant tout des antécédents du malade : est-il sujet au vertige .? lyi at'on fait des injections dans l'oreille .-"et les a-t-il bien supportées ? 2° d'employer de l'eau assez chaude, à plus de trente degrés ; 3° de ne pas se servir d'eau pure, mais de la solution physiolo-

gique de sel marin au centième ; 4° de pousser le liquide avec une grande douceur ; 5» de diriger le jet en bas et en avant, le plus loin possible de la fenêtre ovale ; 6" et surtout, dès les premières gouttes injectées, de s'interrompre pour demander au malade si la tête lui tourne. Si l'étourdissement se produit, Politzer le fait immédiatement cesser, soit en donnant une douche d'air, soit même encore en faisant de la raréfaction dans le conduit avec le spéculum de Siegle.

Le vertige est généralement produit par le choc trop intense d'un liquide trop froid sur la paroi interne de la caisse ; mais cette cause n'en est pas la seule ; un malade d'Urbantschitsch présentait des accidents vertigineux intenses dont le point de départ se trouvait dans la peau du conduit, car il suffisait, pour les faire cesser, de protéger ses parois par un spéculum pendant la durée de l'injection. Enfin, quelques malades éprouvent du vertige quoi qu'on fasse, chaque fois qu'on lave leur oreille ; il faut, en ce cas, cesser complètement les irrigations et pratiquer le nettoyage à sec (Politzer).

Une autre précaution, bien plus importante, et généralement très négligée, est l'asepsie ; telles qu'elles sont encore pratiquées par beaucoup de médecins, les injections d'oreille faites avec une seringue quelconque et de l'eau ordinaire « entretiennent presque indéfi.niment l'otorrhée » (Politzer). La seringue dont on se servira doit être stéri-

Jisée et par conséquent stérilisable. Il en est de même pour l'eau ; c'est une erreur de croire que celle-ci est désinfectée par les substances antiseptiques qu'on y ajoute, aux doses faibles que supporte la muqueuse de l'oreille moyenne; l'eau n'est inoffensive que si elle a été stérilisée, ce qui en pratique sera bien suffisamment obtenu par l'ébullition à ioo°. Pour réaliser facilement cette asepsie, Politzer conseille au malade, qui doit se soigner lui-même, de faire bouillir d'avance une grande quantité d'eau filtrée, qu'il conservera dans des bouteilles propres, bien bouchées avec de l'ouate, et qu''il réchauffera avec un peu d'eau bouillante au moment de s'en servir.

Une dernière précaution, presque aussi utile, est de sécher très soigneusement l'oreille qui vient d'être lavée ; les pansements n'agissent sur la muqueuse qu'à cette condition. Eponger l'excès de liquide à l'aide d'un petit tampon d'ouate, extemporanément préparé avec des doigts infectés et monté sur une pince ou une tige porte-coton, ainsi que cela se pratique journellement, est une très grave faute. L'oreille doit être séchée soit avec des cônes d'ouate, préparés d'avance, stérilisés et conservés dans des flacons bien clos jusqu'au moment de s'en servir (Urbantschitsch), soit avec de petits morceaux de gaze au sublimé, saisis avec des pinces flambées (Zaufal). Politzer sèche encore parfois la caisse en y insufflant de l'air ehaud à l'aide d'une poire munie

d'une fine canule, ainsi que le font les dentistes pour les dents à obturer. Quand le pansement est terminé, Urbantschitsch ferme le conduit avec une languette de gaze iodoformée, dont le contact avec la muqueuse malade est beaucoup plus doux que celui du coton hydrophile ; et il complète l'obturation avec un tampon d'ouatC;, qui masque l'odeur de l'iodoforme.

Ce nettoyage de Foreille, fait avec les pins minutieuses précautions antiseptiques, et répété autant qu'il est nécessaire, de deux à quatre fois par jour, suffit dans beaucoup de cas à amener la guérison d'une otorrhée déjà ancienne, qu'éternisait uniquement le défaut de soins rationnels. Il est cependant parfois impuissant à débarrasser complètement la caisse, et demeure ainsi inactif. On obtient alors de merveilleux résultats en lavant la cavité du tympan par la trompe. Politzer est grand partisan de ce moyen qui améliore très vite des otorrhées rebelles, qui parfois fait dispa raître des symptômes de signification grave, tels que maux de tête, tics du facial, etc., et qui a même pu provoquer la régression des granulations de la caisse. Il agit surtout par son action mécanique, en délogeant de toutes lesanfractuosités de l'oreille moyenne des masses cholestéatomateuses qui résistent aux irrigations faites par le conduit. Aussi suftlt-il de le pratiquer avec de l'eau simple stérilisée, aussi chaude que possible, ou mieux avec la solution de chlorure de sodium à un pour cent

(Urbantschitsch); l'irrigation doit être donnée en masse, avec une grosse seringue, à travers un cathéter large et très recourbé pour pénétrer le plus haut possible dans la trompe; le malade maintiendra sa tête horizontale, et, comme une certaine quantité du liquide descendant dans la gorge pourrait tomber à travers la glotte, il fermera son larynx pendant toute la durée du lavage en émettant un son aigu (Urbantschitsch), Certaines circonstances peuvent empêcher l'introduction du cathéter : Politzer exécute alors ce lavage transauriculaire de dehors en dedans, du conduit vers le pharynx, mais après s'être préalablement assuré de la perméabilité normale de la trompe ,sans laquelle l'eau sous pression, ne trouvant pas d'issue, envahirait le labyrinthe.

Une méthode qui a beaucoup de partisans en Allemagne, est le traitement sec de l'otorrhée ; elle a pour base la suppression de tout lavage. Le nettoyage de la caisse et l'enlèvement du pus sefontuniquementavec la douche d'air et les tampons d'ouate. Ce traitement est peu recommandé à Vienne; Politzer et Gruber font remarquer avec raison que comme il ne peut être appliqué que par un spécialiste exercé, et qu'il est parfois nécessaire qu'il soit répété deux fois par jour, il est impraticable pour la majorité des malades. Politzer ne lui concède que deux indications: i» dans les cas, rares du reste, où les lavages aseptiques augmentent notablement la suppuration ; 2° quand les injec-

tiofis, même poussées sans force, amènent constamment du vertige. La fétidité du pus, l'existence de polypes ou cliolestéatomes, les soupçons d'une carie osseuse le contre-indiquent absolument.

Il va sans dire que la douche d'air, les lavages par le conduit ou la trompe ne pourront débarrasser la caisse des sécrétions qui s'y accumulent qu'autant que celles-ci trouveront une issue facile. Urbantschitsch insiste beaucoup sur cette condition majeure. Tantôt une otite externe concomitante réduit la lumière du conduit ; ce maître pratique alors un véritable drainage en y maintenant un tube de caoutchouc ou une petite canule d'argent. Tantôt l'obstacle vient du tympan dont la perforation ne permet pas l'évacuation facile du pus, parce qu'elle est trop haut située, ou parce que son diamètre est trop faible ; il faut alors pratiquer une large contre-ouverture dans le bas de la membrane.

Tel est le traitement le plus simple, le traitement aseptique de l'otorrhée ; c'est en quelque sorte un traitement expectatif, qui se contente de supprimer les irritations et les infections secondaires, d'éviter la rétention du pus, et de laisser le soin de la guérison à l'organisme, en se contentant de ne point entraver ses efforts. C'est le procédé à employer de prime abord en face d'un cas d'otorrhéc simple, jusqu'alors non traité ou mal soigné. Mais souvent il restera sans effet : il sera alors in-

diqué d'appliquer à l'oreille la méthode antiseptique.

Celle ci consistera d'abord à mêler à l'eau de lavage des substances microbicides.

L'eau boriquée saturée, utile dans les suppurations aiguës de l'oreille, est à peu près inactive contre les vieilles otorrhées. Politzer en réserve l'emploi pour les lavages tubaires, parce qu'elle n'a ni mauvais goût, ni action toxique, et peut être sans inconvénient avalée par mégarde par le malade. Dans ce même but, Urbantschitsch recommande vivement la solution concentrée de tétraborate de soude (bôro-borax), aussi inoffensive et plus active que l'eau boriquée ; il reproche cependant à ce corps de cristalliser en aigailles très fines, qui amènent à la suite du lavage d'intolérables picotements : on peut, du reste, éviter cet inconvénient en enduisant préalablement de vaseline le conduit et le pavillon.

La créoline est au contraire fort efficace, surtout pour faire disparaître très rapidement la fétidité de l'écoulement ; Urbantschitsch en verse de cinq à dix gouttes dans un litre d'eau. Mais l'émulsion ainsi obtenue a deux inconvénients : elle cause au malade une cuisson pénible, et elle encrasse rapidement les seringues.

Politzer préfère le lysol, qui jouit actuellement à Vien-ne d'une vogue peut-être excessive. Le lysol, comme la créoline, doit son action antiseptique à la présence du crésyloL Lysol et créoline sont deux

microbicides puissants et de toxicité insignifiante, ce qui permet de les employer sans crainte chez les enfants et les'vieillards. Mais l'un est très supérieur à l'autre. Le lysol, savon liquide, obtenu en saponifiant l'huile de goudron par un carbonate alcalin, est un produit défini ; la créoline est un produit impur, de composition très variable suivant son lieu de fabrication. Le lysol est soluble dans i'eau, qu'il ne trouble pas, sauf si elle est calcaire ; la créoline, complètement insoluble, form.e avec l'eau, une émulsion blanche opaque^ qui empêche Texamen des sécrétions ramenées par le lavage. Le lysol a un pouvoir bactéricide supérieur à celui de la créoline; il joint à cela sa qualité de savon qui lui assure une action intime sur les matières organiques. Enfin le lysol est beaucoup mieux toléré par l'oreille que la créoline. Une émulsion de deux gouttes de créoline dans un demi-litre d'eau cause une assez vive douleur ; trente gouttes de lysol dissoutes dans cette même quantité de liquide impressionnent à peine la syisibilité de la muqueuse. C'est pour toutes ces raisons que la solution de lysol à un demi pour cent est couramment employée à la clinique de Politzer pour les lavages antiseptiques de l'oreille.

La résorcine, en solution à deux ou trois pour cent, est surtout avantageuse chez les enfants, car elle n'a ni goût, ni odeur.

L'acide salicylique à deux ou trois pour mille est peu avantageux à cause de la réaction vive qu'il

détermine et de l'action irritante qu'il a sur la peau du conduit.

Uessence de térébenthine (vingt gouttes par litre d'eau tiède) est spécialement recommandée par Politzer dans les cas où la suppuration est abondante et plutôt muqueuse que purulente.

Quand ces diverses solutions antiseptiques ne parviennent pas à supprimer la fétidité du pus, il est utile de s'adresser au sublimé. Les avantages de cet antiseptique sont très discutés. Pour Zaufal, c'est incontestablement le plus puissant de tous les microbicides ; et cet auriste traite systématiquement les otorrhées par les lavages externes ou tubaires avec la solution chaude de sublimé au sixmillième, Urbantschistch lui dénie au contraire toute utilité ; c'est, dit-il, un agent précieux pour faire Tantisepsie momentanée de l'oreille avant une opération, mais il n'a qu'une action toute passagère, car il précipite l'albumine du pus pour en former un albuminate de mercure insoluble et inactif. Politzer emploie cependant assez volontiers le sublimé, mais il le réserve au seul cas d'otorrhée ancienne et tenace avec suppuration fétide ; il le défend chez l'enfant, qui pourrait aisément s''intoxiquer en avalant ce qui tombe dans le pharynx par la trompe, il l'interdit même pour cette raison chez l'adulte, quand la trompe est largement béante ; dans tous les cas, les solutions de sublimé ne doivent jamais être ordonnées pendant plus d'une semaine; et si, avant l'expiration de ce délai

la mauvaise odeur a disparu, il faut immédiatement en cesser l'usage. La solution au millième est la plus concentrée que tolère l'oreille ; les chirurgiens viennois la préparent extemporanément en faisant dissoudre dans un litre d'eau bouillie une pastille composée de :

Bichlorure de mercure | àâ i gr.

Chlorure de sodium ^

Éosine S. pour colorer.

En cas d^échec, on s'adressera au sel Alerabroth (mélange d'une partie de sublimé avec quatre parties de sel ammoniac).

Sel Alembroth 5 gr-

Eau bouillie «n litre.

L'utilité des lavages désinfectants est incontestable ; cependant ceux-ci n'ont qu'une action toute momentanée ; pour compléter leur effet, il y a tout avantage à maintenir dans leur intervalle un pansement antiseptique à demeure dans l'oreille. Celui-ci peut être fait avec des poudres, des solutions, ou encore avec des gélatines solubles.

L'introduction de poudres médicamenteuses dans l'oreille est une méthode très ancienne, mais qui compte des désastres à son passif ; elle a contribué à justifier le préjugé populaire, aussi enraciné à Vienne qu'en France, qui respecte l'otorrhéecomme un émonctoire salutaire. C'est qu'on se servait jadis de poudres astringentes', très peu solubles, qui, obstruant la perforation et même le conduit.

entravaient l'évacuation du pus. Ceci n'est plus à craindre avec l'acide borique. Ce corps, dont l'usage s'est très répandu en Autriche, y est devenu en quelque sorte la panacée de l'otorrhée ; c'est par lui que Polilzer commence le traitement de tous les cas de suppuration chronique d^oreille quj se présentent à lui. 11 lui trouve tous les avantages désirés : c^'est u n antiseptique très faible, il est vrai, mais nullement to.xique, non irritant, et qu'on peut sans crainte confier au malade qui doit se soigner lui-même. Comme il est très soluble et ne précipite pas Talbumine, il ne produit pas de concrétions dans Toreille ; Politzer n''a jamais observé l'occlusion du conduit par de gros amas d''acide borique, signalée par les médecins américains (iiiipacked boric acid). Il est vrai que dans aucune clinique viennoise on n'emploie l'acide borique en masse, comme le recommande Bezold; on se contente de saupoudrer en quelque sorte la caisse du tympan en insufflant quelques décigrammes de poudre extrêmement fine, insufflation que le patient peut faire lui-même en soufflant dans un tube de caoutchouc reliant la bouche à l'oreille. Politzer ne connaît pas de traitement de l'otorrhée qui donne d'aussi bons résultats, quoique, à son avis, Tacide borique pulvérisé réussisse encore mieux dans Totite aiguë (quatre-vingts cas pour cent de guérison dans l'otite purulente aiguë, quaranteà cinquante pour cent dans l'otite purulente chronique). Urbantschitsch, qui pourtant ne lui connaît aucun

défaut, en limite plus spécialement l'indication ; il traitait auparavant toutes les otorrhées par ce moyen; il a reconnu depuis que la poudre d'acide borique n'a d'action curative que : i° si elle pénètre dans la caisse, 2° si elle y séjourne ; on ne l'emploiera donc que : 1° si la perforation tympanique est grande, 2° si l'otorrhée est peu abondante. Ainsi il est inutile de s''en servir dans le cas de perforation de la membrane de Schrapnell, dontl'étroitesse ne lui permet généralement pas l'accès de l'attique. La poudre d'acide borique ne doit être projetée dans Toreille que quand la muqueuse malade a été b en débarrassée du pus qui la recouvre et séchée plus soigneusement encore; on la maintient en place avec un tampon d'ouate ; et on ne recommence le pansement que quand ce dernier est sali par la sécrétion. Celle-ci ne tarde p^s à se restreindre ; dans ce cas, au bout de deux à trois jours, la couche de poudre est encore sèche, ce qui est d'un excellent pronostic : elle forme une croûte qu'il faut respecter avec soin, et dont on attendra la chute spontanée. Quand celle-ci se produit, la muqueuse de la caisse se montre généralement grise, lisse, sèche, sans traces de suppuration. Ce résultat se fait souvent attendre plusieurs semaines; chez un malade d'Urbantschitsch, le pansement boriqué desséché resta dans l'oreille pendant plus de six mois. Si pourtant, au bout de quinze à vingt jours, l'acide borique pulvérisé n'a pas modifié l'écoulement d'oreille, il y faut renon-

cer, et passer à une autre médication. Si le pus a quelque odeur, Politzer ajoute à cette poudre un peu d'acide phénique :

Acide borique pulvérisé 5 gr-

Acide phénique pur o gr. 25 centigr.

OU encore de la térébenthine, dans le cas de sécrétion blennorrhoïque profuse :

Acide borique pulvérisé 5 gr-

Térébenthine 5 gouttes.

En cas d'insuccès de l'acide borique, Gruber lui substitue la j)0udre de borax, à laquelle il reconnaît cependant une efficacité moindre.

L'iodoforme rend de grands services dans le traitement de l'otorrhée ; mais c'est un agent infidèle, très utile dans certains cas, inutile dans d'autres, sans que son action puisse être prévue. L'iodoforme, dit Politzer, guérit moins d'otorrhées que l'acide borique ; mais il y a des cas qui ont résisté à ce dernier, et qui cèdent à son emploi. Son odeur est malheureusement intolérable ; on la peut masquer pendant quelques heures avec de l'essence de menthe, de la fève deTonka, etc., mais elle ne tarde pas à reparaître. Politzer a dû, pour cette raison, renoncer à l'emploi de la poudre d'iodoforme, parce que pendant le pansement il s'en répand inévitablement une petite quantité sur les vêtements du malade; il y a substitué des bougies d'iodoforme agglomérées avec de la glycérine, de la gomme

arabique, et de la teinture de fève de Tonka ; ces bougies ont le diamètre d'une petite plume d'oie ; on en introduit un fragment jusqu'au voisinage de la membrane du tympan, et on l'y maintient avec un tampon d'ouate. Urbantschitsch préfère à la poudre d'iodoforme, qu''il accuse de faire naître des furoncles du conduit, l'émulsion de Mosetig- Moorhof :

Glycérine 20 gr.

Eau 80 gr.

lodoforme pulvérisé 20 gr.

Gomme adraganthe o gr. 20 ceatigr.

II en remplit à moitié le conduit, qu'il achève de bourrer avec de la gaze iodoformée ; celle-ci doit être introduite jusque dans la caisse, s'il y a une large perforation du tympan. L'iodoforme est le meilleur topique dont on ait à se servir dans les otorrhées tuberculeuses, et plus généralement toutes les fois qu'on soupçonne une carie.

L'aristol, • poudre antiseptique sans odeur, très recommandée par les rhinologistes contre les suppurations nasales, s^est montré tout à fait inactif entre les mains de Politzer.

Beaucoup d'otites purulentes chroniques se trouvent mieux du pansement par les instillations de solutions antiseptiques fortes que par les insufflations de corps pulvérulents. De même que tout à l'heure l'acide borique était le médicament à employer en premier lieu, nous nous adresserons maintenant d'abord à l'alcool boriqué. Politzer

se sert d'alcool boriqué au vingtième, et, en 6as d'insuccès ou d'accoutumance de l'oreille, d'alcool phéniqué au trentième, ou d'alcool iodolé au vingtième, ce dernier étantsurtout utile dans l'otorrhée tuberculeuse; une ou deux fois par jour, le conduit est rempli de ces liquides, qu'on y maintient pendant un quart d'heure ; si au début la cuisson ressentie par le malade est trop vive, on étend l'alcool de moitié de son volume d'eau stérilisée. L'alcool salicylé doit être rejeté, comme étant beaucoup trop douloureux.

L'eau oxygénée à six pour cent, dont les auristes américains disent grand bien, est fort peu active ; Politzer l'emploie en désespoir de cause quand tout autre pansement a échoué. Elle présente cependant un avantage : mise en contact avec le pus, elle laisse dégager son oxygène, et produit une mousse abondante qui chasse les moindres traces d'exsudat de toutes les anfractuosités de la caisse.

Les solutions phéniquées fortes rendent des services. Urbantschitsch rejette l'eau phéniquée, qui même à deux pour cent n'est pas supportée par l'oreille, et aussi l'huile phéniquée, dont la valeur microbicide est nulle ; il recommande la glycérine phéniquée à trois pour cent chez l'enfant, à cinq pour cent chez l'adulte; elle est très antiseptique et nullement irritante.

Ces solutions antiseptiques, étant rapidement absorbées par la muqueuse, ont un effet trop passager. Pour prolonger leur action, on a conseillé

de les incorporer à un excipient, tel que la gélatine, qui se ramollit lentement au contact du pus, et agit d'une façon prolongée. Ainsi Gruber se sert avec avantage de ses amygdalœ anrinm dont il a déjà été question à propos du traitement de Totite aiguë. Urbanstchitsch a fait composer des tablettes de gélatine antiseptique, qu'au moment de s'en servir il découpe en petits fragments ; il n'en autorise cependant l'emploi que dans les cas d'écoulement rare avec perforation large ; si le pus est abondant, la gélatine l'épaissit au point d'en favoriser la rétention.

Le traitement antiseptique, lorsqu'il est rationnellement appliqué d'après les règles précédentes, suffit dans la plupart des cas à guérir l'otorrhée simple ; mais il demeure inefficace en présence des diverses complications qui souvent s'y joignent, polypes, cholestéatomes, carie ; et, même en l'absence de celles-ci, il peut être sans effet contre certaines formes qui n'empruntent qu'à elles-mêmes leur ténacité : en parliculier dans le catarrhe Tiypcrtropliiqiic (Politzer), où la muqueuse de la caisse prolifère au point d'emplir par son bourgeonnement toute l'oreille moyenne. Il faut alors revenir aux deux méthodes universellement en usage avant l'ère antiseptique : à la méthode astringente et à la méthode caustique.

Les astringents ont été abandonnés à juste titre, parce qu'en se combinant avec les albuminoïdes du

pus, ils formaient des précipités insolubles, s'accumulant dans la caisse malgré les irrigations, et finissant par donner lieu à des corps étrangers qui entretenaient indéfiniment la suppuration : accidents qui ne sont plus à craindre avec les antiseptiques actuellement en usage, les albuminates auxquels ils donnent naissance étant d'une solubilité facile. Parmi tous les astringents, les sels de plomb sont actuellement préférés ; l'argile acétique de Burow, très en vogue à Vienne, est l'objet des prédilections de Politzer. Urbantchitsch se sert de sous-acétate de plomb, à doses croissantes. Il commence par laver l'oreille avec une pleine seringue d'un mélange de trois gouttes, plus tard de six gouttes d'extrait de Saturne dans un demi litre d'eau bouillie ; plus tard il instille trois ou quatre gouttes de ce produit pur dans le conduit pendant cinq minutes. Le liquide ressort en général de l'oreille ayant pris une teinte gris-bleuté ; s'il s'y est formé un précipité noir de sulfure de plomb, il faut porter un pronostic réservé et craindre une carie osseuse. La solution de sulfate de zinc au centième est moins active, mais peut être confiée au malade ; on l'emploiera pure en bain d'oreille d'une durée de dix minutes, répété trois fois par jour. Urbantschistch rappelle que tous les astringents ont une action extrêmement irritante, qu'on cherche du reste à mettre à profit en l'espèce, et qu'ils sont contre-indiqués lorsque l'otorrhée s'accompagne de douleurs, ou lorsqu'elle est traversée de poussées aiguës.

L'alun a guéri des otorrhées qui n'avaient pas cédé aux autres astringents, sels de plomb, de zinc ou de cuivre. Ciiaudement recommandée il y a quelques vingt ans par Politzer, la poudre d'alun avait été abandonnée par son promoteur lui même, à cause de la facilité avec laquelle elle forme de grosses concrétions insolubles. On a cependant le droit de l'essayer dans les otites hypertrophiques tenaces, à condition qu'il existe une large perforation qui assure la sortie aisée des précipités qui se déposent dans la caisse. Urbantschistch préfère la poudre suivante :

Acide borique =o gf-

Alun cru ■ lo gr.

Mêlez et réduisez en poudre impalpable.

Dans tous les cas, l'alun est un médicament qu'à rencontre de l'acide borique, on ne doit jamais laisser entre les mains des malades.

Les applications caustiques ont une efficacité beaucoup plus grande. Le nitrate d'argent possède une action remarquable pour réduire la muqueuse' épaissie, et faire disparaître les granulations qui s'y forment ; rien ne le prouve mieux que l'accord unanime des auristes viennois, que bien peu d'autres médications réussissent à provoquer. Ce corps est indiqué toutes les fois qu'il y a bourgeonnement rapide de la muqueuse de l'oreille moyenne, à condition qu'il existe une large perforation tym-

panique, (Politzer), ou même dans les cas de prolifération modérée, quand la caisse est le siège d'une sécrétion blennorrhoïque intarissable par les moyens usuels (Urbantschitsch). Ses trois contreindications absolues sont : i" l'étroitesse de la perforation tympanique; 2° la présence de masses cholestéatomateuses et même la simple tendance de la muqueuse à la desquamation abondante ; 3° et surtout l'existence d'une carie osseuse, car le nitrate d'argsnt causerait alors des douleurs épouvantables ; cela est si vrai, que, lorsque chez un malade atteint d'otorrhée en apparence simple, un bain de nitrate d'argent provoque une hémorrhagie même légère et des douleurs violentes dans le crâne ou l'apophyse mastbïde, Urbantschitsch n'hésite pas à porter le diagnostic très probable de carie tuberculeuse du rocher. On s'adressera d'emblée à une solution concentrée au quinzième ou même au dixième. Après avoir lavé et séché le conduit, on y instille à l'essai deux ou trois gouttes ; si le malade n'accuse pas une douleur trop vive, on remplit leconduil, et l'on prolonge ce bain pendant 'deux, cinq ou dix minutes, suivant qu'il est plus ou moins bien toléré. Deux précautions préalables ont dû être prises : on a enduit de vaseline le pavillon et les régions voisines pour prévenir les taches noires qui pourraient accidentellement s'y produire ; et on tient toute prête une seringue pleine d'eau tiède pour faire une irrigation immédiate, si la première instillation provoquait une

douleur intolérable. Le temps nécessaire étant écoulé, on enlève l'excès de nitrate par un grand lavage à l'eau bouillie ; Teau salée, généralement recommandée, est d'un effet dangereux (Politzer) comme pouvant former dajis la caisse des précipités insolubles de chlorure d'argent. Si la douleur que détermine la cautérisation tarde à s'atténuer, mieux vaut assurer la neutralisation complète de la caisse en y versant une solution d'iodure de potassium à trois pour cent (Urbantschitsch). Au reste, même quand il n'existe pas de carie osseuse, la réaction produite par le nitrate d'argent est extrêmement variable suivant les individus : elle fournit une source d''indications et de contre-indications qu'on ne doit pas négliger, pour fixer la durée et la fréquence des pansements. Certains malades n'en éprouvent qu'une cuisson insignifiante ; d'autres souffrent tellement, qu'il faut interrompre le traitement. Urbantschitsch pense que les douleurs les plus atroces sont produites par la pénétration de la solution caustique dans les cellules mastoïdiennes; aussi, tandis que la plupart des auristes, imitant l'exemple de Schwartze, engagent le malade à tenir la tête bien droite et plutôt inclinée en arrière, n'ayant d'autre préocupation que d'empêcher la chute du liquide dans le pharynx, ce maître, considérant la cautérisation accidentelle de la trompe et du cavum comme un moindre inconvénient, fait au contraire légèrement pencher la tête en avant ; et il exagère cette

inclinaison, s'il a constaté préalablement l'imperméabilité de la trompe.

Une eschare blanche est ainsi produite, qui s'élinaine en un temps variable, fournissant par là une indication pronostique de grande valeur. Si dès le lendemain elle est déjà tombée, on en concluera à la pleine activité du processus morbide ; demeuret-elle au contraire adhérente pendant quatre ou cinq jours, on en peut déduire que l'inflammation va en s'atténuant (Politzer). Une nouvelle cautérisalion ne devra être pratiquée qu'après la chute complète de l'eschare ; cinq ou six séances suffisent généralement à amener la guérison ; on ne cessera le traitement que quand la muqueuse de la caisse sera devenue lisse et pâle.

Quel que soit le traitement de l'otorrhée qu'on adopte, aseptique, antiseptique, astringent ou caustique, il est une règle générale dont l'observation assure le plus souvent le succès de la thérapeutique mise en œuvre ; c'est de varier sa médication, de ne pas s'y attarder si elle échoue, et, même si ses résultats sont bons, de ne pas la continuer trop longtemps. L'oreille s'habitue vite à un pansement ; telle substance, très efficace au début, devient rapidement inactive ; et souvent, tel corps qui, lors d'une première application, s'était montré radicalement impuissant, peut faire preuve d'une efficacité remarquable si on en reprend l'usage ■après quelques semaines d'interruption. Cest ce

que les maîtres autrichiens ne cessent de répéter à leurs élèves. Certes, chacun d'eux a son traitement de prédilection. Zaufal place toute sa confiance dans le sublimé; Politzer attaque systématiquement toute otorrhée par l'acide borique ; Urbantschitsch obtient ses plus beaux résultats en alternant les bains d'alcool avec les instillations de nitrate d'argent, et en y joignant les grands lavages par la trompe ; mais aucun d'eux ne persévère plus de vingt jours (Gruber), plus de dix jours souvent, à continuer un traitement qui tarde à manifester ses bons effets. Il va sans dire qu'on ne négligera pas pour cela de traiter les altérations concomitante du nez et de la gorge, d'après les règles tracées dans les chapitres précédents. L'état général réclame aussi toute la sollicitude des médecins; aux anémiques, les ferrugineux ; aux scrofuleux, les préparations iodées, arsenicales, l'huile de foie de morue; aux premiers conviennnent les bains de Franzensbad ; aux seconds, ceux de Baden, de Teplitz, d'Aix-la-Chapelle etc. D'après Politzer, Ragatz a souvent guéri en quelques semaines des blennorrhées chroniques, qui avaient résisté à tout traitement local.

Tel est le traitement de l'otorrhée simple. Mais souvent ces indications sont modifiées par la survenue de quelque complication, polypes, cholestéatomes, carie des osselets, etc.; chacune de celles-ci réclame une intervention spéciale, dont quelques particularités seront étudiées dans les chapitres suivants.

Guéri, l'otorrhéique doit s'astreindre pendant longtemps encore à certaines précautions, qu'il aura même à observer toute sa vie, s'il est porteur d'une perforation tympanique persistante. Politzer, avant de le congédier définitivement, lui fait trois recommandations importantes : 1° il devra boucher son oreille avec du coton, lorsqu'il sortira par les temps froids et humides, mais maintenir son conduit libre quand il restera chez lui, et même quand il se promènera par le beau temps ; 2° il ne devra jamais faire pénétrer d'eau froide dans son oreille, et, s'il prend des bains de mer, il assurera Toblitération hermétique du conduit auditif à l'aide d'une boulette d'ouate huilée; 3° il devra enfin se faire examiner tous les trois mois par un auriste, de crainte que des masses cholestéatomateuses ne se forment insidieusement dans son oreille ; et dès que se manifestera une menace dans ce sens, annoncée par la tendance de l'épithélium du conduit à pénétrer dans la caisse à travers la perforation, il sera soumis aux instillations d'alcool boriqué.

Mais le malade ne se tient pas pour satisfait, quand son écoulement d'oreille a cessé ; il demande à ce qu'on lui rende l'audition qu'il a généralement perdue du côté malade. L'amélioration de celle-ci ne marche pas parallèlement aux progrès en bien de la maladie ; c'est parfois même le contraire qu'on observe. Après guérison du catarrhe purulent, le jeu des osselets est souvent entravé par des épaississements et des rétractions

cicatricielles, que la chirurgie auriculaire cherche à vaincre par les mêmes procédés qu''elle met en œuvre contre l'otite sèche : synéchotomie, libération du manche du marteau, mobilisation de l'étrier, etc.

Dans beaucoup de cas, le port d'un tympan artificiel suffit à rétablir l'acuité auditive dans des proportions notables. Mais comme les i-ésultats ainsi obtenus sont extrêmement variables, Politzer cherche à se renseigner avant tout sur le bénéfice que le malade en retirera : il introduit profondément dans le conduit une boulette de coton imbibée de glycérine, et si celle-ci a pour efîet immédiat d'augmenter notablement la portée de l'audition, le tympan artificiel est indiqué.

Le tympan de Toynbee, formé d'une rondelle de caoutchouc mince, est le plus connu. 11 est cependant peu employé à Vienne, car il présente des inconvénients : le fil de fer qui supporte la rondelle et sert à son introduction, irrite le conduit et peut y déterminer des excoriations ; de plus, à chaque mouvement de mastication, il donne lieu à une crépitation métallique désagréable. Pour obvier à ces défauts, Gruber attache au centre du disque de caoutchouc un fil de soie ; ce petit appareil est alors si simple que le malade peut le fabriquer lui-même. Mais, en revanche, son introduction est rendue difficile (Zaufal) et nécessite une pince spéciale ; de plus, ce tympan manque de solidité ; il arrive souvent qu'en voulant l'ôter

le malade arrache le fil, et la rondelle demeurée en place ne peut plus être extraite que par un médecin. Plusieurs fois, Politzer a obtenu de bons résultats en adaptant sur le disque de caoutchouc la platine d'un étrier détaché d'un cadavre, de telle sorte qu'une fois placée, elle corresponde à la niche de la fenêtre ovale.

Aux tympans artificiels de caoutchouc, la plupart des olologistes autrichiens préfèrent ceux qui sont faits d'ouate ; non seulement ils n'irritent pas l'oreille, mais ils peuvent être appliqués même quand l'écoulement purulent n'est pas complètement tari ; et, pouvant être constitués par divers cotons antiseptiques, ils contribuent à guérir l'otorrhée en même temps qu'ils améliorent l'audition. Politzer considère comme le meilleur de tous les tympans artificiels un petit cylindre d'ouate, bien serré, assez mince pour ne pas remplir toute la lumière du conduit et monté sur la petite pince d'Hassenstein ; il le plonge préalablement dans de la glycérine phéniquée au vingtième. Pour les indigents qui fréquentent sa clinique, il fabrique extemporanément un tympan artificiel en enroulant un plumasseau d'ouate autour d'un fragment de fil de fer. D'après Urbantschitsch, le meilleur tympan est un disque d'ouate mince imbibé d'une solution antiseptique non irritante.

Au reste, le spécialiste doit faire en cette circonstance preuve d'un large éclectisme, car tel malade se trouve bien de la boulette d'ouate, qui n'entend

pas avec le tympan de caoutchouc ou inversement. Quand il applique ce dernier, Gruber commence par découper une rondelle du diamètre de la membrane tympanique ; puis, peu à peu il la rogne jusqu'à ce que l'amélioration de l'ouïe soit notable ; il n'est pas rare qu'il faille lui donner des dimensions inférieures à celle de la perforation pour lui permettre de pénétrer dans la caisse.

Politzer, quoique partisan convaincu de l'utilité du tympan artificiel, subordonne cependant ses indications aux conditions suivantes qui doivent être remplies simultanément : 1° quand il existe une large perforation tympanique accompagnée d'une surdité que le traitement ordinaire ne peut modifier ; 2° quand cette surdité est bilatérale ; )° et quand elle s'est assez accentuée pour que le malade n''entende pas la voix haute à la distance nécessaire pour soutenir une conversation. Il ne faut pas non plus oublier que le tympan artificiel, et surtout le tympan de caoutchouc, n''est à proprement parler qu'un corps étranger, et comme tel irrite l'oreille ; on doit donc en interdire l'usage quand il ramène l'otorrhée, ou quand il cause du vertige. Ces phénomènes d'intolérance peuvent être écartés, si l'on a soin d'habituer peu à peu l'oreille à ce contact nouveau. Politzer recommande aux débutants de ne porter cet appareil qu'une demi-heure par jour pendant les premières semaines, puis, de cinq en cinq jours, d'augmenter cette durée d'une demi-heure. Jamais, même quand

ils y sont bien accoutumés, les malades ne doivent garder leur tympan artificiel plus de quatre à cinq heures quotidiennement ; jamais ils ne le porteront la nuit, et, pendant le jour, ils le retireront toutes les fois qu'il ne leur sera pas absolument nécessaire. Il va sans dire que, pour réduire au minimum leur action irritante, les tympans de caoutchouc seront soigneusement nettoyés ; les tympans d'ouate devront être renouvelés chaque matin.