CARIE DES OSSELETS

Quoi qu'on pense de la révolution chirurgicale actuellement en train de s'accomplir dans le domaine de la thérapeutique otologique, ce n''est pas certes aux auristes viennois qu'on pourra reprocher de se laisser entraîner par un enthousiasme précipité vers une rénovation qui prépare l'annexion prochaine de notre spécialité à la grande chirurgie. Les plus progressistes d'entre eux laissent volontairement leurs confrères d'Allemagne conduire ce mouvement, et les observent. Quelle divergence de vues sépare Stacke de Politzer! L''un pratique systématiquement la belle opération qu'il a imaginée dans tous les cas où il constate une carie des osselets, sans s'attarder à essayer tout autre traitement préalable ; volontiers, il y a re-

cours d'emblée s'il existe dans Tattique des cholesléatomes ou une suppuration chronique, quand bien même aucune lésion osseuse n'est constatable. L'autre, plus temporisateur, n'en vient à cette extrémité qu'en s'autorisant de l'insuccès d'une thérapeutique plus douce, longtemps et soigneusement mise en oeuvre.

Placé pour la première fois en présence d'une perforation de la membrane de Schrapnell, symptomatique d'une suppuration de l'attique, Politzer commence par s'assurer qu'il n'existe pas de carie osseuse dans le voisinage de l'ouverture ; et si cette exploration lui donne un résultat négatif, il se contente de traiter cet écoulement, pendant plusieurs mois, par des lavages et des pansements antiseptiques : et il n'est pas rare qu'à la longue une guérison définitive récompense sa patience. Il pratique les lavages de l'attique avec la canule d'Hartmann, modifiée par lui et terminée par une extrémité en caoutchouc souple qui ne blesse pas l'oreille. S'il existe des masses cholestéatomateuses, il les ramollit préalablement en y instillant quelques gouttes d'un mélange alcalin :

Carbonate de soude . . o gr 50 centigr.

Glycérine neutre . ) . ,

[ aa 5 gr Eau distillée . . )

11 les chasse par un lavage quotidien qu'il exécute lui-même avec des solutions fortes de résorcine ou d'acide phénique. 11 pratique ensuite le dessèclje-

ment complet de la cavité suppurante par des insufflations répétées d'air chaud ; et il termine le pansement en y projetant une petite quantité de poudre d'acide borique. Gruber, également partisan de l'otologie conservatrice, pratique le tamponnement de l'attique avec une mince languette de gaze iodoformée fortê.

Si ce traitement, continué pendant plusieurs mois, n'a pas tari la suppuration, et surtout s'il n'a pas modifié la fétidité du pus, Politzer se croit autorisé à mettre à découvert la cavité épitympanique, en faisant sauter le mur de la logette des osselets. Mais il s'interdit d'enlever cette paroi osseuse avec la gouge et le maillet, car ceci présente deux dangers : l'ébranlement, résultant de chocs répétés, peut amener une dislocation de la chaîne des osselets ; et d'autre part, la gouge peut, en dérapant, produire de graves désordres. La meilleure manière de détruire ce mur consiste à le morceler en l'attaquant de bas en haut avec une pince mordante ingénieusement construite par Reiner ; celle-ci n'est cependant pas utilisable dans tous les cas ; ses branches, pour offrir une force suffisante, doivent présenter un certain volume qui ne leur permet pas de pénétrer à travers une perforation très petite de la membrane de Schrapnell. En présence de cette difficulté, Politzer commence Tattaque de la lame osseuse avec une cuiller tranchante. L'anesthésie cocaïnique ne suffit pas pour cette intervention ; le malade doit être chloroformé,

et, malgré cela, opéré dans la position assise. Le champ opératoire sera plusieurs fois lavé avec une solution forte de sublimé ; le sang sera épongé avec de la gaze iodoformée, et, en terminant, on bourrera avec celle-ci toute la longueur du conduit.

Lorsque cette opération n'aura pas donné de bons résultats, on avancera encore d'un pas dans la voie chirurgicale, et on pratiquera l'extraction des osselets ; enfin, en présence de l'insuccès de toutes ces méthodes, le spécialiste pourra recourir comme réssource ultime à l'ouverture large de l'attique et de l'antre. Dans un chapitre ultérieur, je montrerai quels sont les procédés opératoires préférés dans ce cas par Politzer et Zaufal.

L'extraction du marteau est indiquée d'une façon générale quand une otorrhée chronique, rebelle à toutes les médications précédentes, semble entretenue par une carie de cet osselet : soit qu'on constate avec certitude cette lésion, soit qu'on la soupçonne seulement, car s'il est toujours facile, nous dit Politzer, de diagnostiquer avec la sonde une carie du col du marteau, il est généralement impossible de se rendre un compte exact, par l'exploration directe, de l'état de la tête de cet os. Enlever un marteau supposé malade et trouvé ensuite

intact est une erreur dont on n'aura pas à rougir, car elle est plusieurs fois arrivée à ce maître.

L'extraction du marteau est encore indiquée dans les cas de suppuration de l'attique, même si l'on a la certitude que les osselets soient intacts, pour favoriser l'issue des sécrétions et des amas cholestéatomateux accumulés dans cette cavité, et y faciliter les pansements.

Quoiqu'admises actuellement par la majorité des auristes, ces deux indications majeures ne doivent cependant autoriser l'extraction des osselets que sous l'une des deux conditions suivantes que Politzer pose avec tout Je poids de çon autorité:

1° lorsqu'il existe des symptôrqes menaçant à brève échéance l'existence du sujet ;

2° lorsque la fonction de l'oreille malade est presque complètement perdue, et lorsque le tympan est détruit sur une si grande étendue que le marteau n'a plus d'utilité pour l'audition ; en pareil cas, on peut en même temps enlever l'enclume, qui ne sert plus à rien dès que le marteau a perdu son fonctionnement normal.

Politzer défend donc l'extraction des osselets, comme moyen curatif d'une otorrhée, même ancienne, si elle ne met pas la vie en péril immédiat, et si elle n'a pas aboli l'audition ; et il maintient cette interdiction, quand même une carie du marteau ou de l'enclume aurait été reconnue avec certitude. Car, dit-il, cette carie n'est pas incurable ; et, à la longue, le travail ulcératif peut araenei;

de lui-même l'élimination totale de la tête des osselets, et la cessation de l'otorrhée, tandis que le manche du marteau et le tympan demeurés intacts permettent encore une audition très suffisante.

Les malades sont opérés à la clinique de Ii*olitzer dans la position assise ; on se contente de les étourdir avec quelques bouffées de chloroforme ; et on les renvoie ensuite à leurs occupations, même les jours d'hiver ; malgré ce peu de précautions, on n'observe pas de complications post-opératoires, grâce aux soins antiseptiques minutieux dont on les entoure. Politzer détache le tympan à sa périphérie avec un petit couteau à lame arrondie ; puis, avec le ténotome de Cholewa, il sectionne le tendon du tenseur et les ligaments qui unissent le col de l'osselet à la marge lympanique: le plus souvent cependant il néglige ce second temps de l'opération, car tendons et ligaments, ramollis par le pus, cèdent aisément aux efforts de traction ; il saisit enfin le marteau au niveau de son col, à l'aide de la petite pince de Sexton, qu'il trouve plus aisée à manier que le serre nœud de Wilde, et il exerce des mouvements de traction répétés d'abord de haut en bas, puis de dedans en dehors, sans force, jusqu'à ce que l'osselet lui reste pour ainsi dire dans la main. Veut-il enlever aussi l'enclume, il coupe les ligaments de l'articulation incudo-stapédienne avec un couteau mince courbé à angle droit ; et il luxe ensuite cet osselet à l'aide du crochet de Ludwig. Urbantschistch sectionne

de préférence la longue branche de l'enclume avec un sécateur à coulisse de son invention, et croit produire ainsi moins d'ébranlement dans l'oreille interne qu'en désarticulant son extrémité inférieure.

Ce procédé classique d'extraction du marteau et de l'enclume est incontestablement préférable à l'opération de Stacke, dont Politzer se déclare l'adversaire, tant qu'il n'existe qu'une carie limitée aux osselets. Le décollement du pavillon, l'enlèvement du mur de la logette pratiqués dans le seul but de se frayer un chemin plus large vers les osselets, sont des délabrements inutiles, à son avis ; et le danger d'une blessure du facial est plus grand avec cette méthode que dans l'opération simplement pratiquée parle conduit. Maïs, pour ce maître, l'opération de Stacke reprend ses droits quand il y a simultanément une carie des parois de la caisse et de l'apophyse mastoïde ; attique et antre doivent être alors largement mis à découvert.