VIII. - POLYPES DE L'OREILLE

Nés de l'otorrhée, les polypes l'entretiennent à leur tour. Celle-ci ne peut guérir que quand on les a fait disparaître par la cautérisation ou l'ablation. Les granulations volumineuses qui, principalement chez les sujets scrofuleux, se montrent sur la muqueuse de la caisse, réclament un même traitement.

La destruction des polypes par les caustiques est un procédé lent, quel que soit l'agent employé, et qui n'a sa raison d'être que chez les sujets timorés (Politzer). Elle a cependant une indication plus rationnelle pour prévenir les récidives, après l'ablation chirurgicale (Urbantschitsch), par la cautérisation des pédicules laissés en place.

Le nitrate d'argent doit être employé en nature

sous forme d'une perle fondue à l'extrémité d'un stylet. Celle-ci sera laissée au moins pendant une demi-minute en contact avec le polype ou la granulation qu'on veut détruire ; si l'on se contente d'un simple attouchement, il se fait bien une tache blanche, due à un précipité de chlorure d'argent à la surface de la muqueuse, mais celle- ci n'est pas entamée (Politzer). Au reste, ce caustique présente deux inconvénients majeurs : il' a une action très superficielle, et il cause une douleur vive, pouvant parfois durer vingt-quatre heures ; en somme, beaucoup de mal pour peu de bien.

Le perchlorure de fer est vivement recommandé par Politzer qui lui reconnaît ces deux qualités opposées : d'être peu douloureux, très efficace. La douleur qu'il produit est moins vive et surtout beaucoup moins prolongée que la souffrance provoquée par le nitrate d'argent, de sorte que la cocaïnisation suffit à Tatténuer en grande partie. D'autre part, non seulement il offre l'avantage de détruire très profondément les tissus malades, mais il respecte les tissus sains environnants. Tantôt Politzer emploie le perchlorure de fer tombé en déliquescence au contact de l'humidité atmosphérique, et il en recueille une goutte suspendue à l'extrémité d'une sonde qui la dépose sur le polype ; tantôt il préfère utiliser le sel cristallisé. Sous cette dernière forme, le sel de, fer pourrait amener très rapidement, parfois en vingt-quatre heures, la nécrose d'un polype volumineux ; pour obtenir ce

résultat, Politzer commence par sécher soigneusement le conduit ; puis il enfonce profondément une mince couche d'ouate qui protège le tympan, insinue alors entre la tumeur et la paroi du conduit un cristal de la grosseur d'un grain de blé, et achève de bourrer l'oreille avec de la ouate. Ce moyen est encore excellent pour détruire rapidement les granulations de la caisse qui envahissent en masse le conduit ; un fragment de perchlorure de fer est maintenu un ou deux jours à leur contact par un tamponnement à l'ouate assez serré. L'eschare ainsi produite est très dure, très adhérente, et ne se détache que lentement; il faut naturellement attendre sa chute pour recommencer une nouvelle cautérisation.

L'acide chromique trouve au contraire un adversaire en Politzer, qui lui reproche d'être extrêmement douloureux, et de ne pas localiser son action sur les tissus malades comme le perchlorure de fer. Cependant, il a une efficacité si grande qu'Urbantschitsch ne saurait voir là deux vices rédhibitoires. La douleur est moindre, dit-il, quand on détruit des granulations, dont le tissu ferme se laisse moins profondément pénétrer par le caustique que la masse molle des polypes. Quant à la diffusion de l'acide, elle peut être évitée par un dessèchement préalable de l'oreille minutieusement exécuté, et par le tamponnement consécutif du conduit avec de la ouate, qui draine de pus, et l'empêche de dissoudre l'excès de caustique et de

le répandre ainsi dans toute la caisse. On ne doit jamais se servir d'acide chromiqiie dissous, mais employer une perle fondue à une température basse, une chaleur trop vive le réduisant en oxyde de chrome vert inactif.

La valeur du traitement par l'alcool divise moins lesauristes viennois, qui s'accordent presque tous à reconnaître que si son action sur le polype est lente à se produire, en revanche elle est réelle et s'exerce sans danger et presque sans douleur. C'est la médication des enfants pusillanimes ; Politzer a souvent vu les instillations d'alcool, pratiquées suivant sa méthode, amener la disparition de polypes volumineux. Il est vrai que pendant les deux ou trois premières semaines du traitement on n'observe aucune amélioration, ce qui explique les insuccès obtenus par les expérimentateurs impatients ; mais, dès que le polype commence à se rétracter, sa résorption marche très vite. Le traitement de Politzer dure un ou deux mois, suivant la grosseur des polypes et la tolérance de l'oreille. L'instillation doit être faite très régulièrement chaque jour, pendant au moins une demiheure ; l'alcool provoque la coagulation du sang dans les vaisseaux de la tumeur où il pénètre par imbibition, et détermine secondairement l'atrophie des tissus qui cessent d'être irrigués. Mais si l'instillation d'alcool est pratiquée seulement tous les deux jours, la circulation a le temps de se rétablir dans l'intervalle et le polype ne se modi-

fie pas. La première instillation est parfois atrocement douloureuse. Il est vrai que cette sensation ne dure qu'un instant. Il faut donc y habituer l'oreille en employant des dilations alcooliques progressivement concentrées ; de cinq en cinq jours, Politzer suit la gradation que voici :

i" Alcool à 90" ... 10 gr.

Eau distillée ... 20 gr.

2° Alcool à 900 ... 15 gr.

Eau distillée ... 15 gr.

50 Alcool à 900 ... 20 gr.

Eau distillée ... 10 gr.

et la muqueuse, peu à peu accoutumée, arrive à tolérer parfaitement l'alcool pur contre lequel elle s'était primitivement révoltée. Un autre moyen d'éviter la douleur, qui permet un traitement plus court, est d'employer de prime abord de l'alcool pur additionné d'un vingtième de son poids de chlorhydrate de cocaïne ; mais ceci est absolument interdit chez l'enfant.

Urbantschitsch pense que l'alcool ne flétrit le polype que par son action déshydratante ; il faut donc employer l'alcool absolu, et renouveler très fréquemment ce dernier qui devient inaciif lorsqu'il a absorbé l'humidité de l'air, après qu'on a plusieurs fois débouché le flacon qui le contient. C'est donc perdre le temps du malade que d'amener l'accoutumance par la méthode de Politzer,

puisqu'on passe ainsi un temps fort long à verser dans l'oreille des mélanges complètement inactifs. Il faut dès la première séance employer l'alcool absolu, mais, pour réduire au minimum la réaction douloureuse, n'en instiller que deux ou trois gouttes, qui ne devront rester que quelques secondes en contact avec l'oreille ; peu à peu on arrivera à remplir jusqu'aux bords le conduit avec l'alcool absolu. Ce bain, que le malade peut prendre lui-même, doit durer une minute, et être répété trois fois par jour. Le conduit sera soigneusement maintenu sec dans l'intervalle. On ne manquera pas de rappeler au patient que pendant la durée de ce pansement, il ne doit s'approcher d'aucune tlamme ; cette recommandation semble puérile : pourtant le médecin oublie presque toujours delà faire (Urbantschitsch).

A tous ces caustiques chimiques, Politzer préfère de beaucoup le galvano-cautère ; celui-ci donne immédiatement le résultat définitif que les autres méthodes ne fournissent que lentement ; il permet de limiter exactement la destruction cherchée; enfin il produit une douleur vive, mais qui presqu'iramédiatement s'évanouit, et que l'anesthésie cocaïnique dissimule à merveille. L'électrolyse, proposée par Voltolini pour le traitement des polypes, a été expérimentée par Gruber et son assistant Gomperz; elle est loin de valoir la galvanocaustique ; car, pour donner des résultats moindres, elle met en action des douleurs infini-

ment plus durables. Elle aurait cependant une utilité spéciale, quand des polypes font saillie à travers une perforation de la membrane de Schrapnell ; il est alors commode de porter l'aiguille électrolytique jusqu'à l'articulation incudo-malléenne, et de détruire radicalement ainsi les granulations polypeuses qui se développent en ce point.

La suppression extemporanée des polypes par la méthode sanglante doi*t être, toutes les fois qu'il est possible, préférée à la destruction lente par les caustiques. Politzer obtient une anesthésie locale complète à l'aide de la poudre de chlorhydrate de cocaïne, dont il recouvre toute la surface de la tumeur en l'y portant sur le bouton d'une sonde légèrement humecté ; aucun danger d'intoxication n'est à craindre, tant est minime la quantité du sel ainsi appliquée. Les nombreux instruments, imaginés pour pratiquer cette éradication, présentent chacun des avantages réels dans certains cas déterminés ; d'après la pratique des auristes viennois, on peut en poser les principales indications: i° les gros polypes, profondément insérés dans la caisse, réclament l'extirpation à l'aide du serre-nœud polypotome de Wilde ou de Gruber ; l'anse froide suffit, l'hémorrhagie étant en général insignifiante ; cependant Gruber préfère l'anse galvanique s'il suppose que le pédicule est large ; 2° les petits polypes, surtout quand ils naissent des parois de la moitié externe du conduit, sont très aisément en-

levés avec le petit couteau annulaire (ringmesser) de Politzei- ; 3° les granulations multiples peuvent être grattées avec la curette tranchante de Wolflf. Ce dernier instrument doit être manié avec la plus grande précaution, quand il manœuvre dans la caisse ; souvent les granulations reposent sur un tissu osseux altéré ; une pression un peu forte pourrait faire pénétrer la curette dans le labyrinthe ; aussi Urbantschitsch recommande-t'il bien de gratter les granulations couche par couche au lieu de les enlever d'un seul coup de cuiller tranchante.

Il est rare que les polypes puissent être enlevés en totalité ; les cautérisations doivent habituellement intervenir pour achever d'en détruire les pédicules ; ce résultat est encore mieux obtenu par une série de bains d'alcool absolu (Urbantschitsch). Leur récidive peut être ainsi retardée; malgré cela, elle n'est le plus souvent pas empêchée. Aussi Gruber ne s'acharne-t-il pas à détruire les polypes à mesure qu'ils se reproduisent ; il se contente d'enlever ceux qui favorisent la rétention du pus dans la caisse ; et tous ses efforts sont dirigés contre la cause qui entretient cette pullulation. Urbantschitsch agit de même ; quand, en un ou deux jours, des granulations repoussent au point d'encombrer de nouveau un conduit auditif antérieurement déblayé, il suppose l'existence d'un séquestre ; et, en attendant de son élimination seule la guérison définitive, il se contente d'assurer au

pus une voie d'écoulement toujours libre. Il n'en est cependant pas toujours ainsi : les polypes récidivants de l'oreille, qui se montrent surtout chez les scroful'eux et les chlorotiques, peuvent être sous la dépendance d'une nutrition viciée ; et, de l'avis de ce maître, un traitement général bien conduit est le moyen le plus sûr et le plus rapide d'enrayer leur pullulatiqn.-