I. - CLINIQUE DU PROFESSEUR EXTR : POUTZER

C'est une des deux cliniques officielles d’otologie. Elle se trouve à l’Hôpital général, dans la première cour, à gauche, au rez-de-chaussée, salie H b ; un grand écriteau noir, qui de loin attire les regards, en indique l’entrée.

Le professeur Adam Politzer est depuis plus de trente ans le titulaire' de cette chaire. C'est, à juste titre, le plus célèbre de tous les otologistes vivants. Peu de savants ont une réputation aussi universelle ; son œuvre est colossale : il a periectionné et surtout simplifié l'étude des maladies de 1 oreille, imaginé des procédés de diÏostL et de traitement, maintenant appliqués dans le

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1887, ses élèves se réunirent pour lui offrir un témoignage de leur reconnaissance et célébrer le jubilé de sa vingt-cinquième année d'enseignement, il se trouva que presque tous les auristes connus étaient parmi eux.

Aucune désillusion n’attend ceux qui arrivent à -Vienne, attirés par cette immense réputation. Politzer est un merveilleux professeur. Dès le premier jour il séduit ses élèves par une bonté, une amabilité dont il a le secret ; il sait leur inspirer une confiance sans bornes, par l’ascendant que sa compétence exerce immédiatement sur eux; et dans les relations de chaque jour, il apporte une courtoisie qui lui attache à jamais ceux qui ont eu la chance de s’instruire à ses leçons. Et cependant, à l’hôpital, on juge imparfaitement ce maître; pour bien l’apprécier, il faut le connaître dans les relations extra-médicales, pleines de charme, qu’il lie avec ceux qui lui sont adressés ; on voit alors qu’il n’est pas seulement l’otologiste qu’on sait, encyclopédiste également savant de toutes les sciences qui intéressent sa spécialité ; il est aussi un artiste de premier ordre, très connaisseur de choses d’art, et maniant le pinceau avec un talent dont il tire grand parti dans son enseignement. Sa demeure, si hospitalièrement ouverte à ses élèves, réflète cette double tendance ; à côté d’une superbe galerie de tableaux, on y voit une collection de pièces anatomiques, unique au monde ; il aime à faire les honneurs de son mu-

sée, et à montrer l'œuvre d'une partie de sa vie, une interminable série de pièces normales et pathologiques, rochers sculptés, labyrinthes corrodés, coupes microscopiques, dont, pour se faire un musée digne de lui, le Collège des médecins de Philadelphie a récemment acheté une petite

Le cours de Politzer est ainsi annoncé : Otologie pratique avec exercices sur les malades et démonstrations sur des préparations anatomiques et anatomo-pathologiques. Il a lieu cinq fois par semaine, de midi à une heure, se prolongeant souvent jusqu'à une heure et demie ; il dure de cinq à six semaines ; le prix en est de vingt florins.

Politzer a, pour l’aider, un assistant, le docteur Isidor Müller, qui lui est commun avec le professeur Gruber, et un ou deux aspirants. Le professeur donnant tout l’enseignement par lui-même, ces aides n’ont guère à s’occuper des élèves, et assurent seulement le service courant de la consultation ; ce personnel est très insuffisant de nombre-, Politzer est obligé, quand il fait une grande opération, d'emprunter un aide supplémentaire à une clinique voisine.

La population de cette clinique comprend :

i« des malades hospitalisées ; Politzer dispose seulement de huit lits, réservés aux malades ayant subi des trépanations de l'apophyse mastoïde ou autres interventions importantes. Partageant en fait la clinique otologique avec Gruber

(situation bizarre de deux professeurs occupant simultanément une même chaire), il ne peut recevoir dans son service que des femmes, tandis que son collègue et rival n’a le droit d’admettre que des hommes.

a0 des malades externes, des deux sexes, venus à l’ambulatorium annexé à la clinique. Chaque jour cinq ou six nouveaux se présentent ; une trentaine de malades anciens, en traitement, assurent un roulement quotidien suffisant aux besoins de la démonstration. Cela peut faire un total de mille à quinze cents malades par an. C’est peu ; c’est qu’en effet ici se retrouvent les mêmes conditions défavorables que j’ai déjà signalées en étudiant la clinique de Chiari ; les malades n’aiment pas à venir si tard à l’hôpital ; la plupart préfèrent s’adresser à la consultation voisine de Gruber qui se fait de dix heures à midi.

A chaque cours se font inscrire de quinze à vingt-cinq auditeurs. Leur nombre peut être du reste illimité ; car, ainsi que je l’ai dit dans un précédent chapitre, la disposition des cliniques otologiques viennoises est très différente de l’installation des cours de maladies du larynx. L’otologie est autrement enseignée à Vienne que la laryngologie, et, à mon avis, d'une bien meilleure façon ; la raison n’en est pas du tout dans l’inégale valeur des maîtres qui professent ces spécialités, mais bien dans les très inégales difficultés de la technique de ces différentes branches. Il est autrement

facile, surtout dans un cours où l'on se presse, d’examiner un tympan que d’explorer un larynx ou un rhino-pharynx ; il est autrement simple, pour un débutant, de donner une douche d'air que de badigeonner des cordes vocales ; aussi,, tandis que le professeur de laryngologie passe une moitié de son cours il aider ses élèves à surmonter ces premiers obstacles, le professeur d'otologie a pu apprendre à ses auditeurs, en deux ou trois leçons, la technique élémentaire, et entamer presque dès le début l’étude de la nosographie.

Ces conditions diverses entraînent une organisation toutedifférente. Au cours de laryngologie, chaque élève a sa place, sa table, ses instruments, sa lumière ; il s’y installeaussi commodément queposstble ; il est là chez lui, n’en sort pas et ce sont les malades qui, à tour de rôle, se présentent devantlui ; le nombre des élèves du cours est donc matériellement limité par le nombre de places à leur distribuer. Au cours d’otologie, c'est l’inverse ; ce sont les ma- ■ lades qui restent assis, et les élèves, qui n’ont d’autre instrument à transporter qu’un petit miroir à main et qui le plus souvent se servent de la lumière du jour, vont, viennent, toujours debout, allant d’un malade à l'autre, et se succédant à tour de rôle autour du même patient, s’il présente quelque intérêt; leur nombre peut être ainsi presque illimité, puisque l’examen n’est ni douloureux, ni même fatigant pour le malade.

La très simple installation du service dePolitzer

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la clinique, de multiples préparations anatomiques, servant aux besoins du cours, qui cependant, quoique se chiffrant par plusieurs centaines, ne constituent qu’une très petite partie des collections du maître. La plupart des pièces sont conservées dans l'alcool, ce qui leur assure une grande finesse de détails, et une certaine souplesse, fort avantageuse quand il s'agit d’exposer aux débutants les divers degrés d’immobilisation des osselets produits par la sclérose de la caisse; les préparations de* l’oreille interne, préalablement décalcifiées et traitées par l'acide chromique, ont pris dans leurs portions osseuses une coloration verte qui en fait nettement ressortir la structure, Les pièces sèches de la collection servent surtout à montrer la configuration du rocher à l’état normal ; il y a parmi elles une riche série de coupes d’apophyse mastoïde, où se trouvent tous les intermédiaires entre le type diploétique pur et le type pneumatique. De très belles coupes histologiques complètent cette collection didactique ; elles montrent surtout les dispositions topographiques des ligaments de l’attique, des sacs vestibulaires, et des rampes du limaçon. Toutes les figures que Politzer a insérées dans son récent « Traité de la dissection de l’oreille, » ne sont du reste que les reproductions exactes des pièces de sa collection, dessinées par lui-même.

Ces matériaux d’enseignement si suggestifs sont complétés par de nombreuses planches accrochées

aux murs de la clinique, qui retracent les principales images avec lesquelles le débutant doit se familiariser par une incessante contemplation. Dix grandes planches lithographiques demischématiques, composées par Politzer, montrent les différentes parties d’une oreille normale. A côté d’elles, se trouvent plusieurs tableaux, œuvres du professeur, reproduisant, en une centaine d’images, les principaux aspects du tympan et de la caisse que la pratique ramène le plus souvent devant nos yeux. Enfin, des moulages en plâtre, habilement schématisés, aident à faire comprendre, par leur relief, le diagnostic topographique des lésions de l'oreille.

Politzer se tient toujours debout quand il examine une oreille, faisant souvent asseoir le malade ; et il habitue ses élèves à ce mode d’examen très rapide ; du reste, dans cette position, telle que le patient doit pencher la tête de côté de façon à ce que son oreille malade regarde en haut, l’inspection de la membrane se fait plus aisément, plus perpendiculairement et surtout les pansements, bains, instillations, sont bien plus aisés à pratiquer. Debout aussi il donne la douche d’air ou cathétérise ; il ne s’assied que quand il a à exécuter quelque opération un peu délicate.-

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se sert. Ce procédé d’exploration, joint à l’emploi de la voix chuchotée, suffit généralement à l’hôpital où le bruit environnant empêche les fines explorations au diapason.

Politzer subtitue, autant qu’il le peut, les instruments en caoutchouc durci aux instruments en métal. Les spéculums de caoutchouc impressionnent moins péniblement le conduit, étant moins durs, moins froids que les spéculums métalliques ; moins lourds, ils se maintiennent seuls en place ; de plus, à égalité de lumière, les premiers laissent voir par contraste un tympan beaucoup plus nettement éclairé. De même les cathéters de caoutchouc durci, plus souples que les sondes d'argent, irritent moins la muqueuse nasale, contournent plus aisément les obstacles, et exposent beaucoup moins aux éraillures de la trompe et

par suite aux dangers, rares mais sérieux, d’emphysème sous-muqueux.

Politzer a quelque peu modifié son classique procédé de la douche d’air. Primitivement, il adaptait à la poire un long embout de caoutchouc durci ayant, en plus petit, la forme d’une sonde d’Itard, et destiné à pénétrer assez profondément dans le

taire. Actuellement, il se contente d’adapter au bec de la poire un petit bout de tube de caoutchouc mou, très inoffensif pour le nez, et très propre, étant changé à chaque malade nouveau. 11 condamne l’usage de l’embout olivaire, oblitérant

ment le nez de ses malades, tout au moins pendant les premières séances de cathétérisme ; c’est là, à son avis, une précaution importante qu’il serait imprudent de négliger.

Je ne puis ici entrer dans tous les détails de la pratique de ce professeur, qui, du reste, trouveront mieux leur place dans la deuxième partie de cet Ouvrage. J’insisterai seulement sur les soins minutieux qui y sont pris pour la désinfection des instruments. Le caoutchouc durci ne supportant pas l’action de l’eau chaude, sa stérilisation doit être faite à froid. Le nettoyage des cathéters présente surtout des difficultés; dans cette clinique, on a l’habitude de les maintenir pendant vingt-quatre heures dans une solution forte de sublimé au millième, au sortir de laquelle on les rince à l'eau stérilisée ; encore faut-il avoir soin d’en nettoyer intérieurement le bec, auquel adhère presque toujours du mucus coagulé par le sublimé. Il vaut mieux que chaque malade apporte sa sonde. Quant aux instruments métalliques, ils sont désinfectés à l’étuve sèche.

La méthode didactique qu'emploie le professeur Politzer atteint la perfection presque absolue. Son expérience de plus de trente années d'enseignement de l'olologie, acquise en formant les nom-

breuses générations de spécialistes qui ont passé par sa clinique, a produit un type de cours, que cherchent maintenant à imiter tous les jeunes maîtres viennois, et qui pourrait servir de modèle à tous ceux qui désirent faire un enseignement vraiment pratique sur quelque spécialité que ce soit.

Voici comment procède Politzer.

Sa leçon quotidienne est divisée en deux parties. Pendant la seconde demi-heure, il assemble autour de lui les élèves et leur fait un cours pratique, très soigneusement gradué. Le premier jour est consacré à leur donner une vue d’ensemble de l’anatomie de l’oreille ; et pendant que le maître parle et montre la topographie de ces régions sur les grandes planches murales, les élèves suivent sa démonstration sur des pièces anatomiques mises entre leurs mains. Le lendemain, il expose rapidement la physiologie de l’oreille, en déduisant les règles qui président à l’examen clinique de l’audition ; et des appareils de cours montrent, très grossi, le mécanisme du jeu des osselets. Les jours suivants sont réservés à l'étude de la thérapeutique générale, douche d’air et surtout cathétérisme ; en deux jours, les élèves arrivent à exécuter celui-ci très correctement. Pour ne pas embrouiller les débutants, Politzer leur expose seulement deux procédés, ceux qui prennent comme point de repère le bord postérieur de la cloison ou le bourre-, let de la trompe ; tout en recommandant le pre-

mier, il laisse le choix libre aux préférences individuelles. Puis il les y dresse à l'aide d’une fête, un peu durcie dans l'alcool, et sciée verticalement suivant le plan sagittal médian, de façon toutefois à respecter la cloison ; l’élève répète sur elle le cathétérisme plusieurs fois de suite, pouvant suivre de l'oeil le bec de la sonde, et superposant ainsi à ht sensation tactile qu'il éprouve une impression visuelle qui l’interprète ; après quoi, on

s’efforcer de reproduire, à l'aveuglette, les mouvements qu'il vient de faire. Y réussit-il, immédiatement on lui présente à cathétériser un patient aisé et docile, très habitué à la sonde, et dès le lendemain, il est à même de répéter avec succès

tion. Avec une admirable patience, Politzer dresse ainsi successivement lui-même les quinze pu vingt auditeurs présents.

Dès la fin de la première semaine, il peut passer à l'étude des maladies de l’oreille. Chacune

d’elle est systématiquement étudiée comme il suit. D abord une courte description des symptômes; un malade, atteint de l’affection e du jour», expose lui-même les signes subjectifs de son mal, dans l'interrogatoire que le professeur lui fait subiraprès quoi, l’image tympanique ayant été expliquée sur une planche murale, chaque élève vient a tour de rôle jeter un coup d’œil au fond du spéculum ; et à chacun d’eux, si j'ose m'exprimer ainsi,

Politzer répète le même boniment. le traduisant au besoin en différentes langues qu'il parle avec une grande pureté. Cela fait, il passe à l'étude de l’anatomie pathologique ; deux séries de pièces sont présentées, les unes montrant exactement la lésion dont est atteint le patient, les autres donnant par comparaison la vue d’une région ou d’une coupe correspondante de l’oreille saine. Enfin, il fait le pansement et pratique, s’il est nécessaire, une opération. Et pendant cette courte causerie clinique, pas une notion n’a été émise qui n’ait immédiatement reçu son application pratique; de sorte qu’il n’est besoin de nul effort pour en graver le souvenir.

La première demi-heure de la leçon est tout autrement employée ; elle est consacrée h la consultation courante. Politzer examine chaque entrant; sur une fiche blanche, avec une dextérité remarquable, rapidement il crayonne en couleur l’image tympanique, quelque peu schématisée ; il explique alors son dessin, puis le fixe sur l’épaule correspondante du malade ; à tour de rôle, tous les élèves viennent examiner l’oreille et le font ainsi avec fruit, grâce à l’orientation que leur fournit ce dessin explicatil. En outre, s’il s’agit d’une affection qui a été déjà étudiée théoriquement, un auditeur applique le pansement, au besoin fait la petite intervention nécessaire (paracentèse ou autre) sans qu’à aucun moment le professeur cesse de le surveiller et de le guider de ses conseils. S’il y a dix

nouveaux, chacun d’eux est ainsi examiné systématiquement; de telle sorte qu'à la fin du cours les élèves ont vu faire et ont répété eux-mêmes nombre de fois tout le manuel opératoire qu’ils vont être appelés à mettre en pratique à leur retour.

Enfin, quand la leçon est finie, l'assistant distribue aux élèves les malades anciens qui viennent au pansement quotidien, et, à force de recommencements, les rompt ainsi aux difficultés de la technique journalière,

De temps à autre, une opération plus importante a lieu ; ouverture de l’apophyse, extraction des osselets, etc. La leçon quotidienne n’est pas interrompue pour cela ; c’est quand elle est ter-, minée, d’une heure jusqu'à deux heures parfois, que le professeur opère avec un calme qui jamais ne se dément même aux moments les plus délicats ; aucune difficulté ne l’absorbe et ne lui fait oublier que l’opération qu’il pratique doit avant tout servir à l’instruction des élèves qui- l’entou-

Politzer est, en somme, de tous les maîtres, celui qui, sans avoir aucun de ses défauts, synthétise le mieux les qualités de l’enseignement de la Faculté viennoise. D’autres séduisent peut-être da-, vantage les débutants par une méthode plus originale ; mais personne ne professe aussi magistralement que lui, personne surtout ne fait de meilleurs élèves. De tous ceux qui depuis trente ans ont été formés à son école, il n’eu est aucun, je gage, qui

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raisons toutes personnelles on les tienne pour équivalents ; à l’étranger, leur réputation est profondément inégale.

La salle qui constitue le demi-service attribué à Grober, est un peu plus grande que celle de la clinique voisine. Elle contient dix lits d'hommes. A l’arabulatorium, qui a lieu de dix heures à onze heures, il vient un nombre très considérable de patients, ce qui tient, comme je l’ai déjà montré, à ce que c’est là le moment où les consultations de l’Hôpital général sont le plus fréquentées. Aussi l’assistant du service, le docteur Millier, qui une heure plus tard, changeant de salle, deviendra l’assistant de Politzer, ne suffit point à assurer le fonctionnement de la consultation ; il lui est adjoint, par extraordinaire, un dcmonstrjtor, qui joue vis à vi3 de lui le même rôle que remplit chez nous l’interne à côté du chef de clinique.

Beaucoup d’élèves suivent le cours de.Gruber , mais ce sont surtout des étudiants viennois, des médecins autrichiens qui le fréquentent y trouvant l’avantage de dîner moins tard ; tandis qu’au contraire presque tous les spécialistes étrangers, qui ont subi l’attraction de Vienne, se font inscrire chez Politzer, avec raison.

Gruber est beaucoup moins « dans le mouve ment » que son collègue, et l’otologie qu’il enseigne

a une allure parfois un peu vieillotte. C’est ici naturellement, l’absolue contre partie de ce qui se fait a coté ; et j’ai vu te] débutant, qui, inscrit à la

fois dans les deux cliniques, finisait par ne plus rien comprendredu tout à ce qu’on loi enseignait. Celte opposition systématique se retrouve dans les plus petits détails. Les instruments de caoutchouc durci, tenus en grande estime dans la clinique voisine, sont exclus : spéculums, cathéters, seringues, tout est en métal ; et les vénérables bassins de cuivre jaune, très bosselés, qui servent aux lavages, me rappelaient le vieil attirail jadis en usage dans nos hôpitaux, aux âges de la charpie et du cérat. Les procédés de Politzer, dont l’otologiste ne peut se passer, ont été ici démarqués, et ont subi des modifications dont plusieurs ne sont guère employées au-delà de la porte de l’Alserstrasse. Ainsi la douche d’air se donne non point quand le malade avale, mais pendant qu’il dit ouït, ; c’est moins commode, moins efficace surtout, mais cela a l’avantage de s’appeler le procédé de Gruber.

L'enseignement se fait de la façon suivante. Par série de douze, les malades du dehors viennent s’asseoir au milieu de la salle, sur deux rangées de six chaises. Avant de poser ses diagnostics, Gruber les examine très longuement, très consciencieusement, mais en bornant le plus souvent son investigation à l’examen de la membrane du tym-

pan. Silencieusement, les interrogeant à peine, il va de l'un à l'autre, processionnellement suivi d’une ou deux infirmières qui portent suspendu à leur ceinture tout l’attirail otologique: diapason, pinces, etc.. Puis il se rend au tableau, et y inscrit les diagnostics qu’il a posés, précédés de numéros correspondant à ceux que porent les sièges occupés. C est là la seule légende que les élèves aient pour les guider, ce qui est insuffisant: le moindre schéma ferait bien mieux leur affaire.

Au mur sont accrochées un petit nombre deplanches, représentant l'anatomie normale de l'oreille ; Gruber étudie surtout l'anatomie descriptive, très minutieusement et pour elle-même, d’une façon qui rappelle beaucoup la manière de Sappey. Une partie des figures servant au cours représente la distribution des artères et des veines de toute la tete ; d'autres plus confuses, déjà anciennes, montrent la topographie de la caisse et du rhino-pharynx; mais les grandes figures schématiques, les dessins figurant les différents aspects de l’oreille malade manquent totalement.

Sans flatterie comme sans critique, on pourrait caramériser Gruber d’un mot, très à la mode chez nous, et prêtant a des interprétations diverses • c est un bon clinicien.