III. - CORYZA CHRONIQUE SIMPLE

La première indication du traitement de cette aflection si fréquente consiste à débarrasser les fosses nasales des mucosités qui les encombrent; dans les cas légers, cela seul suffit à amener la guérison ; dans les cas tenaces, ce nettoyage procure

un grand soulagement momentané, en rendant au malade la liberté de sa respiration nasale : c'est, de plus, le préambule obligé de toute application topique faite sur la muqueuse.

Pour déblayer le nez, il est de nombreux moyens; un seul doit être autant que possible interdit, l’acte de se moucher, car, pour arriver à expulser ainsi les mucosités visqueuses qui encombrent son nez, le malade fait souvent des efforts considérables qui augmentent l’hypérémie nasale et éternisent le coryza.

Deux méthodes de nettoyage du nez sont employées : la douche sèche et le lavage.

La douche sèche, moins usitée, n’est guère recommandée que par les auristes, très familiarisés avec la poire à air. L’embout de la poire est introduit dans une narine.; et, poussé par elle, l’air, chassant devant lui les mucosités, ressort par l’autre narine, si pendant ce temps l’émission de la voyelle A a maintenu le voile relevé.

Le lavage du nez est un procédé beaucoup plus répandu, et dont on abuse même. Deux choses ici méritent considération : d’abord, la technique même de l’opération ; ensuite, la nature des solutions à employer.

Le siphon classique de Weber est peu utilisé dans les cliniques viennoises; on s’y sert d’un simple vase à injection, accroché au mur, d'où part un tube de caoutchouc terminé par un embout olivaire ; les plus simples appareils sont les

meilleur! 4 mettre en les mains des malades. Tout naturellement, c'est dans les cliniques otologiques) oü l’on soigne aussi le nez, qu'on insiste le plus sur les précautions à prendre pour éviter l’inondation de la caisse. On y fait aux malades cinq recommandations principales : i° le récipient doit se trouvera une hauteur telle que la main puisse toujours l’atteindre ; s0 la température du liquide doit être de }0°; 5° il ne faut ni parler, ni avaler tant que dure le lavage ; 40 l’injection doit toujours pénétrer par la narine la plus étroite ; 5° le courant d'eau doit être dirigé horizontalement. Lorsque le malade ne peut faire qu’un seul lavage par jour, Urbantschitsch lui conseille de le pratiquer le soir, avant de se mettre au lit ; il nettoie ainsi son nez de toute la poussière qui s’y est accumulée pendant la journée, et surtout il a l’avantage de ne pas sortir immédiatement après l’injection, l’inspiration de l’air extérieur, à température basse, pouvant, pendant la demi-heure qui la suit, amener un coup de froid local, cause de coryza aigu.

Malgré ces précautions, il n’est pas très rare que le liquide pénètre dans l’oreille moyenne et y produise une inflammation aiguë, ou tout au moins des douleurs vives. Si cet accident arrive, Urbantschitsch pratique la manoeuvre suivante pour dégager la [caisse : par la narine correspondante, il donne une série de vigoureuses douches d’air, la bouche étant maintenue ouverte ; le courant d’air passant vivement devant l’orifice tubaire, y produit

un vide (comme dans la trompe à eau) qui aspire le liquide qui a pénétré dans l’oreille moyenne. En fait, on voit cette manœuvre supprimer presque immédiatement la douleur d’oreille.

Chaque spécialiste s'est ingénié à introduire dans le procédé classique du lavage du nez telle modification qui rendit impossible les complications otiques. Ce qu’il faut, avant tout, c’est empêcher les mouvements de déglutition qui ouvrent la trompe; or, le malade peut, malgré lui, ne pas observer cette recommandation. Pour prévenir une déglutition involontaire, Stôrk lui ordonne parfois de tenir une gorgée d’eau dans la bouche ; Urbantschitsch lui conseille de maintenir la langue tirée au dehors ; Zaufal recommande un procédé d’application assez pénible : le patient, pendant qu’il se lave le nez, doit profondément introduire deux doigts dans la bouche, pour repousser en haut le voile du palais contre l’entrée des trompes ; cet auriste a même fait construire dans ce but un appareil compresseur, essentiellement constitué par une fourche supportant deux pelotes, devant remplir le même office que les doigts.

Quelques médecins n’accordent pas de confiance à ces modifications de détails et rejettent systématiquement l'emploi du siphon de Weber. Schrôtter se sert d’une petite seringue, de la contenance de trente à cinquante grammes, dont l’embout pénètre assez avant dans la narine, sans en boucher

complètement la lumière ; avec elle, jamais d'eau dans la caisse. Politzer accorde également sa préférence h la seringue ordinaire. Stôrk ordonne parfois des injections faites d’arrière en avant avec une seringue rétro-nasale, la tête du malade étant penchée en avant, pour éviter la chute du liquide dans le pharynx ; mais cet instrument présente quelques inconvénients : son introduction est assez pénible, et si le liquide est injecté avec trop de force, il peut frapper l’orifice de la trompe et y pénétrer. Un procédé dont se sert quelquefois Politzer est encore plus simple : avec un petit vase à bec, il verse deux à trois cuillerées de liquide dans une narine ; le malade, qui avait la tête inclinée en arrière, la penche vivement en avant dès qu’il sent le contact du liquide avec le pharynx, et le bain médicamenteux est alors rejeté par les deux narines à la fois, sans aucune pression.

Pins (de Vienne) a imaginé une disposition ingénieuse, qui prévient automatiquement la pénétration de l’eau dans l’oreille. Deux tubes traversent le bouchon d’une bouteille aux trois quarts pleine de la solution choisie; l’un, très court, aboutit à la bouche du patient ; l’autre, plongeant jusqu'au fond du liquide, se termine d’autre part par une olive qui ferme exactement une narine; en soufflant par le premier tube, le malade exerce une certaine pression à la surface du liquide qui, par le second tube, gagne les fosses nasales ; grâce à cet appareil, pas une goutte ne peut entrer dans

les trompes ; en effet, plus le malade souffle fort, plus le voile du palais, repoussé en haut et en arrière, ferme les embouchures tubaires ; et si, par mégarde, il fait un mouvement de déglu tition, comme à ce moment même il s’interrompt de souffler, la pénétration du liquide s’arrête il l’ins-

Roth a fait construire par Reiner un pulvérisateur très pratique, qui lance dans une narine, sous forme despray, une grande quantité de liquide ; et celui-ci, au lieu de retomber dans la gorge, ressort en avant par un orifice spécial pratiqué sur l’embout narinal de l’appareil.

Les meilleures solutions à employer pour le lavage du nez sont les liquides à la fois alcalins et antiseptiques ; l’alcalinité est une condition indispensable pour leur permettre de détacher et de délayer les mucosités nasales. La formule adoptée à la clinique de Stûrk donne d’excellents résultats :

Acide aalicyliqué.

Les solutions astringentes faibles peuvent aussi être employées en lavage. Politzer se loue de la solution dé sulfate de Zinc à deux pour mille ; mais elle ne doit pas être permise chez l’enfant, qui avale généralement les liquides qu’on lui introduit dans le nez; car elle a une action vomitive énergique.

Ces lavages, patiemment et méthodiquement pratiqués, suffisent souvent à guérir les formes légères du coryza chronique simple. Chez les enfants lymphatiques, les médecins viennois, si localisateurs soient-ils, leur adjoignent cependant une médication interne, huile de foie de morue, iode ; ils recommandent les bains salés, les eaux d’Ischl ou de Kreuznach. Mais, si l'affection ne cède pas à ces moyens de douceur, il importe d’agir plus énergiquement sur la muqueuse par des astringents forts ou des caustiques

On peut insuffler dans le nez des poudres astringentes pures où mêlée à des corps inertes pulvérulents: alun, tannin, acétotartrate d’alumine. Cependant Stôrk défend sévèrement l’emploi de ia poudre d’alun dont il est très partisan dans les laryngites chroniques ; il prétend que, contrairement à l’epithélium du pharynx et du larynx qui se régénéré très vite, celui du nez ne se reproduit que lentement ; de là, l’intolérance de la pituitaire

L’iode est très en honneur, aussi bien à l’Hôpital général qu’à la Policlinique ; on y pratique des badigeonnages quotidiens du nez avec la glycérine iodée faible, suivant la formule :

Glycérine ^ . ne gr.

Vanilline ou Menthol . . Q, S. pour aromatiser. Mais le nitrate d’argent est certainement le mé-

dicament qui, dans les cas rebelles, a donné les plus beaux succès : les maîtres viennois sont unanimes à le conseiller. Ce corps doit être employé en solution faible : un pour cent (Urbantschitsch), un à trois pour cent (Stôrk) ; Politzer, au contraire, recommande les solutions concentrées au dixième ; elles sont extrêmement douloureuses. Urbantschitsch injecte tous les deux ou trois jours dix gouttes, dans chacune des fosses nasales, à l’aide d'un pulvérisateur. Politzer introduit avec une pince, dans chaque fosse nasale, deux boulettes d’ouate imbibées de la solution de nitrate d’argent au dixième ; puis, tandis que le malade tient la tête penchée en arrière, il comprime le nez entre le pouce et l’index ; et ainsi une partie de la solution caustique coule èn arrière et va baigner le pharynx nasal. Le patient éprouve à ce moment une brûlure extrêmement vive, qu’il calme en humant de l’eau salée. Politzer répète cette manœuvre tous les deux jours; selon lui, il faut de trois à vingt séances pour guérir radicalement un catarrhe nasal rebelle.

Stôrk emploie un procédé élégant, mieux toléré par les malades. Il se sert de cylindres d’ouate gommés, de la grosseur d’une plume d’oie, d’une longueur de cinq centimètres. Grâce à leur rigidité, il les introduit profondément dans les narines, après les avoir imbibés de la solution faible de nitrate d’argent ; il les y laisse trois minutes ; et cette cautérisation, fort peu pénible, est renouvelée tous les jours.

f. - RHINITE HYPERTROPHIQUE

Lorsqu’on se trouve en présence d’une rhinite hypertrophique nettement caractérisée, il est à peu près inutile de l’attaquer par des moyens médicaux ; sur ce point, les maîtres viennois sont presque unanimement d’accord, et ne s’attardent pas à traiter les lésions vicérales ou les troubles de nutrition problématiques, dont elle dépendrait. Le seul procédé pour agir vite et bien est de s’adresser au traitement chirurgical.

La conduite à tenir varie un peu suivant qu'on a à faire à une rhinite hypertrophique diffuse ou circonscrite ; dans le premier cas, les cautérisations sont indiquées ; dans le second, il est beaucoup plus rapide d’extirper les formations polypoïdes

Les cautérisations peuvent se pratiquer soit avec des agents chimiques, soit avec le cautère galvanique. Les seuls caustiques que l’on emploie couramment sont l’acide chromique et l’acide trichloracétique ; ce dernier a été vulgarisé à Vienne par Rethi. L’acide chromique lui est préférable ; il est plus facile à manier, sous forme de perle fondue à l’extrémité d'un stylet, tandis que les cristaux d’acide trichloracétique adhèrent mal à la cupule creusée pour les recevoir dans la tige d’un porte

caustique ; l'acide chromique fuse moins, et produit moins de réaction inflammatoire consécutive ; il est, de plus, indolore, si on l’applique après cocaïnisation préalable. Il mérite donc d’être préféré.

Pour la cautérisation galvanique, on peut user indifféremment d’un cautère plat, avec lequel on fait à la surface du cornet une brûlure étendue et superficielle (Stôrk), ou d’un cautère cutellaire, qui sert k tracer d’arrière en avant un ou deux sillons profonds.

Les hypertrophies circonscrites et pédiculéss, ainsique la tête et la queue des cornets, doivent être enlevées à l’aide du serre-nœud. L'anse froide présente sur le serre-nœud galvanique l’avantage de pouvoir être plus aisément maniée dans un nez étroit ; de plus, la réaction inflammatoire consécutive qu'elle entraîne, est beaucoup moins intense et moins durable. Mais elle a le grave inconvénient d'exposer le malade à des hémorrhagies, souvent sérieuses ; on évitera pourtant cette complication si on suit strictement la recommandation que fait Hajek, de ne procéder à l’écrasement des tissus qu’avec une extrême lenteur, de mettre cinq minutes et plus à en achever la section, de façon à laisser aux vaisseaux qui traversent le pédicule enserré le temps de se thromboser. Néanmoins, l’anse chaude est généralement préférée.

Pour saisir l’extrémité postérieure hypertrophiée du cornet inférieur, Zaufal, qui pratique le toucher fhino-pharyngien avec une habileté extrême^ intro-

duit l'index gauche dans le naso-pharynx et s’en sert pour placer l'anse quia pénétré par la narine. Chiari trouve ce procédé compliqué et douloureux; il se contente de porter dans le nez un conducteur il tubes superposés, se terminant par une anse verticale, à laquelle il imprime d’avance une inclinaison convenable en bas et en dehors, que le fil d'acier reprendra par si propre élasticité, dès qu'il arrivera dans le eavum ; il lui suffit alors de pousser l’anse jusqu'à la rencontre de la paroi pharyngienne, de la ramener à lui en portant le manche de l’instrument en haut et en dedans ; et après quelques tâtonnements, il accroche aisément la queue du cornet, si elle n'est pas trop . volumineuse.

Pour bien réussir cette opération, il faut, nous dit Hajek, un fil d’acier rigide gardant l’inclinaison qu’on lui donne ; au contraire, un fil d’acier très souple est indispensable si l’on veut enlever l’extrémité antérieure du cornet moyen. Pour y parvenir, ce qui n'est pas chose très facile, il faut introduire l’instrument dans le nez apiès avoir courbé en bas l’anse libre, à angle droit sur la tige du serre-nœud ; on la porte en haut de façon à embrasser le bord inférieur du cornet moyen ; et alors, relevant son manche autant que le permet la largeur de l’orifice des narines, on amène la tête du cornet à s’engager dans l’anse, qui la sectionne

L’enlèvement à l’anse chaude de l'extrémité an-

térieure du cornet inférieur est encore beaucoup plus difficile, car celle-ci se termine insensiblement sur la paroi externe des fosses nasales; Hajek recommande le procédé de Jarvis, consistant à la transfixer préalablement avec une aiguille qui empêche le fil métallique de glisser.

Ce même auteur recommande également de ne manier le galvano-cautère qu'avec la plus grande précaution, dans la région qui se trouve immédiatement en avant et au-dessus du cornet inférieur ; à ce niveau, une lamelle osseuse extrêmement mince (apophyse lacrymale du cornet inférieur) forme la paroi interne du canal lacrymal ; si l’on porte maladroitement en ce point le galvano-cautère, on risque fort de perforer cette paroi, et de causer une atrésie cicatricielle du canal qui entraînera à sa suite de l’épiphora durable.

Les deux complications ordinaires auxquelles exposent ces cautérisations intra-nasales sont l’hémorrhagie immédiate et les infections consé-

C’est la crainte de l’hémorrhagie qui fait généralement rejeter l’anse froide. Mais le serre-nœud galvanique n’en met pas non plus sûrement à l’abri. Même si l’on a soin de ne pas chauffer le fil au-delà du rouge sombre, ce qui est une précaution élémentaire, il faut opérer très lentement: Chiari ne met jamais moins de deux minutes pour enlever la moindre saillie polypoïde.

Ce maître défend sévèrement l’emploi de la cocaïne dans l’enlèvement de la queue du cornet inférieur, quelque douloureuse que puisse être cette opération ; cet anesthésique présente ici un inconvénient et un danger. Il rend l’opération malaisée; sous son influence, l’extrémité du cornet hypertrophié se rétracte, et devient plus difficile à saisir ; souvent on n’en enlève alors qu’un fragment. Et surtout, il expose au danger des hémorrhagies retardées, très dangereuses, car elles se produisent après que le malade a quitté l’hôpital . L’opération se fait bien à blanc, puisque l’anse chaude amène la coagulation du sang dans les tissus ; mais au bout d’une heure environ, l’effet de la cocaïne étant épuisé, les vaisseaux se dilatent d’autant plus qu’à leur contraction succède une vaso-dilatation paralytique ; dès lors, le caillot devient trop petit pour obstruer la lumière du vaisseau : l’hémorrhagie se produit.

Pour éviter les accidents infectieux consécutifs, il faut d’abord ne cautériser dans une même séance qu’un point restreint de la pituitaire, surtout si l’on opèïe dans le voisinage de la trompe ; il faut surtout mettre un intervalle suffisant entre deux séances, et ne pratiquer une seconde cautérisation que quand la plaie faite par la première est complètement cicatrisée. L'intervalle minimum doit être de huit jours si l’on a employé l’acide chro-

Après chaque opération, il e9t bon de faire un pansement avec une bande de gaze antiseptique, renouvelée environ tous les trois jours, et qui aura encore pour effet de prévenir la formation de synéchies entre le cornet et la cloison.

Zaufal trouve que le galvano-cautère agit trop lentement ; il a même renoncé à l’emploi de l’anse chaude, et a adopté un procédé, quelque peu violent, mais qui pourrait presque instantanément, en une seule séance, guérir une rhinite hypertrophique'. Voici comment il opère. Il fait pénétrer par le nez un serre-nœud qu’il pousse jusque dans le cavum; avec l’index gauche introduit par la bouche, il place l'anse froide autour de la queue du cornet inférieur. Cela fait, il serre un peu l’anse pour qu’elle embrasse solidement la tumeur, puis, saisissant à pleine main le manche de l’instrument, il le tire violemment en arrière, et arrache, en un énorme lambeau de plusieurs centimètres, toute la muqueuse qui recouvre le cornet. Après cela, il remplit la fosse nasale opérée d’un long tampon d’ouate saupoudré de poudre d’iodoforme. Au dire du professeur de Prague, cet arrachement ne serait pas plus douloureux que la simple amputation de la queue du cornet avec l’anse galvanique ; et elle expose moins à l’hémorrhagie.

Par opposition avec cette méthode vraiment chirurgicale, il faut mentionner le procédé de

douceur que j'ai vu employer par Cliiari chez quelques personnes pusillanimes, n’osant pas subir de cautérisations. C’est une dilatation progressive des fosses nasales, analogue à celle qui se pratique pour le rétrécissement de l’urèthre. Chiari a fait construire dans ce but des bougies d’étain, ressemblant aux cathéters de Beniqué, mais droites et longues de dix centimètres au plus ; un jeu de six à huit bougies, graduées du 10 au )o de la filière Charrière, suffit aux cas ordinaires. Les bougies, entièrement enfoncées dans les fosses nasales, sont laissées en place pendant plusieurs heures par jour. Chaque semaine on passe à un numéro supérieur. L’amélioration ainsi obtenue est lente à se produire, et est peu durable.

Je dois aussi dire quelques mots du massage vibratoire que j’ai vu mettre en pratique dans la clinique de Schnitzler et dans celle de Chiari, sans aucun parti pris, quoiqu'en ait dit Braun. Les assistants de Schnitzler emploient une sonde de cuivre droite, garnie d’ouate plongée dans une solution de chlorhydrate de cocaïne au dixième. Les séances de massage vibratoire durent une minute : les vibrations sont successivement réparties à tous les points de la muqueuse et faites avec les plus grandes précautions pour ne déterminer ni douleur, ni hémorrhagie nasale. Chiari suit encore plus "S la lettre le manuel opératoire, tel qu'il est formulé par Braun. Récemment, il a publié les résultats

•négatifs que lui a donnés ce procédé, et l’on sait la violente polémique qui s'est engagée à ce sujet entre le professeur viennois et le médecin de Trieste.

Il y a peu de chose à dire des méthodes de traitement généralement employées par les médecins viennois- contre l’ozène : ce sont tous les procédés classiques connus.

Nettoyer soigneusement les fosses nasales et les bien débarrasser des croûtes qu’elles renferment est le seul moyen de faire disparaître la fétidité. Toute l’intervention du médecin peut même se borner à cela , car, après tout, le malade demande seulement à être délivré de la puanteur qu’il exhale; peu lui importe d'avoir ou non de l’atrophie des cornets. Si, cependant, quoique nettoyé à fond, un nez ozéneux continue à sentir mauvais, c'est qu’il existe encore dans le pharynx nasal un amas de vieilles croûtes ; qu’on les enlève et la fétidité disparaîtra.

Le premier déblayage du nez doit être fait par le médecin, qui détache les croûtes avec la sonde et la pince. Dans la suite, de simples lavages, faits par le malade lui-même, suffisent à entretenir la propreté des fosses nasales. Mais c’est s’abuser que de croire que la douche, donnée avec le siphon de

Weber, peut suffire à cette besogne, à moins de la prendre à une pression telle qu’elle soit une perpétuelle menace pour l'oreille (Politzer). Il faut employer la douche anglaise, qui fournit un jet puissant et inoffensif. Le siphon de Weber peut cependant donner de bons résultats, à condition de suivre la recommandation formulée par Rethi : faire le lavage en deux fois ; une petite quantité de liquide est introduite dans le nez pour y ramollir les croûtes; un quart d'heure plus tard» l’injection du reste de la solution les détache aisé-

Peu importe, pour beaucoup d’auteurs, la nature du liquide employé ; on lui demande surtout d’agir mécaniquement. Chiari lave le nez avec une solution de chlorure de sodium à un demi pour cent qui est indifférente pour les tissus. Et cela peut suffire. « La thérapeutique de l’ozène doit être en quelque sorte négative. » (Hajek).

Mais ce nihilisme thérapeutique ne convient pas à tout le monde. Ce'rtains médecins veulent agir plus activement, et une intervention rationnelle peut se proposer deux buts : entraver les fermentations intra-nasales qui donnent lieu à la fétidité ; ranimer la vitalité de la muqueuse qui s’atrophie. De là la médication antiseptique et la médication excitante.

Dans le premier cas, il devait venir à l’esprit d'utiliser un corps qui, par son odeur forte, peut

masquer celle de l’ozène : l’iodoforme. Schnitzler ordonne une poudre à priser qu’il formule ainsi :

Mais le traitement de l'pzène par les poudres augmente encore la sécheresse du nez qui incommode tant les malades et favorise la formation des croûtes. Mieux vaut donc employer les bougies nasales, recommandées par Schrôtter ; chacune d’elles contient un centigramme d’iodoforme ; on l’introduit dans la fosse nasale, on bouche la narine avec un tampon d'ouate et on la laisse en placé pendant une heure.

La médication excitante rallie beaucoup plus de partisans; dans presque toutes les cliniques viennoises, et en particulier dans celles de Stôrk et de Chiari, on se contente, après un lavage sérieux, de badigeonner chaque jour la muqueuse nasale avec la glycérine iodée faible :

Ce badigeonnage doit également porter sur