II. — PHARYNGITE GRANULEUSE

Sur aucun point l’École viennoise n’affirme mieux la différence de vues qui la sépare de l'enseignement traditionnel des cliniciens français. Derrière toute granulation pharyngée nous sommes, par notre éducation, portés à rechercher la diathèse dont nous la tenons pour une manifestation objective,

et contre laquelle nous nous disposons à diriger en majeure partie nos efforts thérapeutiques. Or, partout à Vienne nous entendons recommander ceci : de ne pas s’attarder à vouloir modifier un vice de nutrition plus ou moins hypothétique et de combattre seulement et directement la lésion

Voici le traitement banalement prescrit, à la clinique de Stôrk, à tout maîàcte atteint de pharyngite granuleuse.

i° Chaque jour, pendant dix minutes, prendre une pulvérisation pharyngienne d’une solution très froide d’alun à cinq pour cent.

.2° Faire suivre immédiatement cette pulvérisation d'un énergique badigeonnage de toute la •gorge avec un gros pinceau de blaireau, trempé dans une solution concentrée de nitrate d'argent (le titre de celle-ci varie de quinze à cinquante pour cent, à cause des très grandes variations de la susceptibilité individuelle vis-à-vis de ce caustique ; toutefois on tâchera d’arriver rapidement à la solution la plus concentrée qui puisse être sup-

3° Trois fois par jour, laver les fosses nasales avec la solution salicylée (voir p. 218).

4° Interdiction de fumer, d’user de liqueurs fortes ou de mets épicés, de faire abus de la

Schrôtter conseille volontiers les gargarismes astringents :

pliqué par la plupart d’entre eux; il est, suivant une même formule banale, automatiquement prescrit à tous les granuleux ; et, à voir ceux-ci revenir chaque jour, pendant plusieurs mois, inhaler la buée d’alun soi-disant bienfaisante que leur dispense la clinique universitaire, on se prend à croire qu’il y aurait peut-être mieux à faire pour eux, fût-ce même à leur ordonner un peu de traite-

Aussi ne nous étonnerons-nous pas d’entendre Hajek formuler contre cette thérapeutique classique à Vienne, des critiques un peu sévères, mais en tous cas justifiées par de solides arguments anatomo-

On distingue ordinairement trois formes de pharyngite chronique, forme simple, forme hypertrophique ou granuleuse, forme atrophique. Or, dit Hajek, c'est là de la nosologie de cabinet ; dans l’immense majorité des cas, une pharyngite chronique nous présente un assemblage irréguljer de parties hypertrophiées et de zones atrophiées. On ne peut concevoir qu’il en soit autrement, si l'on considère quelle est l’évolution d’une granulation pharyngée. Une inflammation aigue se déclare primitivement, qui s'étend à toutes les parties du pharynx ; il y a infiltration diffuse de la muqueuse ; bientôt l’exsudât se résorbe en presque totalité, et il ne persiste qu’en quelques points rares où siège une accumulation normale de tissu adénoïde; quelques granulations naissent ainsi.

velle

suite quelques autres granulations. Ht, lentement, par actes successifs qui se déroulent en un grand nombre d'années, se constitue une pharyngite granuleuse. Mais •l’élément éruptif, la granulation, n’a pas une existence indéfinie ; à la longue les cellules rondes qui l'infiltrent se différencient en éléments de tissu conjonctif adulte; elle devient scléreuse, se rétracte progressivement, et au bout d’un ou deux ans elle disparaît, laissant à sa place une dépression cicatricielle, mince, blanchâtre, qui forme une plaque de pharyngite atrophique. De sorte que, quand on examine le fond de la gorge d’un malade depuis longtemps porteur de granulations,

mosaïque, des portions de muqueuse encore saines, des îlots hypertrophiques (granulations jeunes), des plaques atrophiques (granulations anciennes).

Il résulte de ces considérations que c'est une erreur grave que de faire une application médicamenteuse uniforme sur toute l’étendue d’un pharynx ainsi bigarré. En effet, la thérapeutique rationnelle des angines chroniques a à sa disposition deux moyens bien différents : contre les processus atrophiques, elle emploie les applications irritantes, ramenant dans les points malades hypérémie et vascularisation ; contre les altérations hypertrophiques, elle dirige les cautérisations destruc-

tives. Or, si l’on se trouve en présence d’une pharyngite uniformément atrophique, les badigeonnages avec des solutions d’iode, de nitrate d’argent sont indiqués. Mais si l’on emploie ceux-ci dans le cas de pharyngite granuleuse banale, à lésions mixtes, on accroît d’autant plus l’intensité de l’affection qu’on insiste davantage sur ce traitement ; les badigeonnages irritants enflammentles portions de muqueuse demeurées saines, et y déterminent une infiltration cellulaire aboutissant à la production de granulations nouvelles ; et d’autre part ils demeurent sans action sur les granulations déjà constituées, dont ils ne peuvent amener la disparition; 11 n’existe donc qu’un seul traitement rationnel de la pharyngite granuleuse, c’est la destruction isolée de chaque granulation à l’aide des caustiques ou du galvano-cautère, en prenant soin de respecter les parties saines ou atrophiques qui les environnent : en un mot, il ne faut traiter que les parties malades ; c’est là, dit Hajek, une banalité qu’on s'étonne d’avoir à rappeler à tant de laryngologistes.

A certains médecins qui ont une tendance à promener le galvano-cautère dans la gorge de leur malade avec une ardeur mal tempérée, il faut donner à méditer les sages recommandations qu'on fait, sur ce point, à la clinique de Schnitzler.

Cautériser peu de granulations à la fois ; en détruire trop dans une même séance, c’est susciter

une violente réaction qui forcera le malade à garder le lit pendant plusieurs jours.

Mettre un intervalle d’au moins deux semaines entre chaque séance de cautérisation ; les accidents arrivent surtout quand on intervient à nouveau alors que les plaies antérieurement faites ne sont pas encore cicatrisées.

On devra redoubler de précautions quand on cautérisera les traînées de tissu adénoïde qui doublent en arrière les piliers postérieurs. On engagera le malade à faire un léger effort de vomissement qui découvrira toutes les parties à atteindre, et, s'il y a des réflexes intenses, on tirera en avant le voile avec un crochet, pour éviter de le brûler. On n’agira jamais, dans une même séance, sur les deux côtés à la fois, de peur de causer une réaction trop forte. On aura soin enfin de faire des cautérisations superficielles ; en agissant profondément, on déterminerait des adhérences gênantes entre le pilier postérieur et la paroi pharyngée.

Bjj - VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

Il semble qu’un accord devrait enfin être établi entre les médecins au sujet du traitement d’une affection aussi commune, d’accès si facile, de guérison si constante. Il n’en est rien. Tout y

est sujet à d’interminables discussions ; faut-il opérer en une on plusieurs séances ? l’anesthésie générale est-elle nécessaire ? doit-on employer les pinces, les curettes ou les serre-nœuds f la voie nasale est-elle ou non préférable à la voie buccale ? les pansements post-opératoires sont-ils utiles, et quels doivent-ils êlre ? Autant de questions auxquels les spécialistes viennois répondent différemment. Chacun d’eux prône énergiquement son procédé, à l’exclusion de tous les autres, qui ne donneraient qu’insuccès et accidents ; la lutte est surtout vive entre les auristes et les’rhinologistes qui cherchent à s’annexer ce terrain où se confondent les frontières de leurs spécialités. Je me contenterai donc de mettre les diverses pièces de ce procès sous les yeux du lecteur, dansl’impossibilité où je me trouve de les résumer, tant elles sont contradictoires.

Politzer recommande l’emploi des pinces : il se sert généralement de celle de Châtellier. Il rejette le curettage fait avec les couteaux annulaires ou les curettes tranchantes, car c’est principalement dans ce cas que là complication d’otite moyenne suppurée est à craindre. L’opération doit être exécutée en une seule séance; elle doit être conduite lentement ; on fait autant de prises qu’il est nécessaire pour nettoyer le cavum ; mais il faut souvent s arrêter, pour permettre au malade de cracher tout le sang qui s’écoule dans sa gorge : les introductions de pince précipitées, coup suf coup, sont

mauvaises ; le malade n'a pas ainsi le temps de se débarrasser du sang qui Vétouffe; il suffoque, est pris de quintes de toux, de nausées, et rend l’achèvement de l’opération presque impossible. Lorsqu’on a affaire it un enfant indocile, il est bon de l’endormir, Politzer donne une faible dose de chloroforme, bien suffisante pour l’étourdir, mais n’abolissant pas les réflexes pharyngiens, de sorte que le malade peut rester assis pendant qu'il l’opère. . . ,

L’opération faite, il nettoie avec soin le cavum du sang qui l’emplit, en se servant de tampons de ouate stérilisée montés sur des pinces ; puis comme pansement, il fait insuffler plusieurs fois par jour, par les narines, de l’acide borique

Urbantschitsch adopte une ligne de conduite qu’il résume en deux mots: prendre garde que le remède ne soit pire que le mal ; c’est dire qu’il est partisan des méthodes lentes, des moyens doux. Avant tout, dit-il, il faut bien se pénétrer de deux vérités que l’observation journalière ne permet pas de contester : c’est que beaucoup de sujets, porteurs de végétations adénoïdes qui n’ont jamais été opérées, se développent malgré cela parfaitement bien, et ont une intelligence extrêmement brillante ; c'est que, pa; contre, beaucoup de patients, quoiqu’opérés radicalement, ne retirent qu’un faible bénéfice de l’intervention, parce que,

quoi qu’on dise, les végétations adénoïdes réoidi- , vent, quelque bien enlevées qu’elles soient ; et cette récidive n’est pas chose rare, car elle a lieu dans un. cinquième des cas. Il en résulte qu’un spécialiste consciencieux doit s’interdire d’employer un procédé opératoire dangereux, avec la « mise en scène » imposante d’une intervention réglée sous le chloroforme, contre une affection qui, en réalité, ne menace pas la vie, avec laquelle il est possible de mener une bonne existence, et qui, malgré tout, peut se reproduire ; d’autant plus qu’avec moins de tapage il est possible de faire de la meilleure besogne. Urbantschitsch pose donc les deux règles suivantes : opérer sans anesthésie, opérer en plusieurs séances. Il faut opérer sans anesthésie, car endormir le malade c’est l’exposer à un danger que ne justifie pas la gravité de son mal. Il faut opérer en plusieurs séances, car, en voulant nettoyer le cavum en une seule fois, on risque de provoquer de violentes otites suppurées. On ne se départira de cette règle que si l’on se trouve en présence d’un enfant absolument indocile ; on pourra alors, d’un seul coup, enlever toutes les végétations sous le chloroforme.

Urbantschitsch s’oppose à l’emploi du couteau annulaire de Gottstein et autres curettes analogues ; une végétation ainsi détachée peut tomber dans le larynx et amener la mort par asphyxie ; il a assisté à un semblable accident. Les pinces, qui ramènent les morceaux enlevés, n’offrent

frent pas ce danger, mais elles ont l'inconvénient de pouvoir saisir la muqueuse saine, d’en arracher des lambeaux, et de rendre ainsi la plaie opératoire beaucoup plus douloureuse et plus lente à guérir ; aussi a-t-il imaginé une pince avec laquelle cette blessure accidentelle devient impossible.

En employant cette pince, en Défaisant qu’une ou deux prises à chaque séance, on réduit au minimum la gravité apparente et réelle de l'opération. Les enfants se laissent généralement bien faire ; à la première séance ils se révoltent parfois; mais, aux séances suivantes, ayant reconnu que l’extraction des végétations, ainsi faite, est fort peu douloureuse, ils se prêtent facilement à ce qu’on leur demande.

Zaufal.de tempéramentchirurgical plus accentué, procède d’une façon tout opposée. Il enseigne que l’opération doit être complète en une seule séance, et que l’instrument de choix est le couteau de Gottstein, au moins chez l’adulte ; car, chez l’enfant, le mieux est de gratter le cavum avec l’ongle minutieusement désinfecté. La plus grande préoccupation de l’opérateur doit être d’empêcher la suppuration de la caisse à la suite de l’intervention sur la voûte. Dans ce but, il faut, pendant les quatre semaines qui suivent, rigoureusement s’abstenir de faire des irrigations nasales désinfectantes, ou de donner des douches d’air ; on défendra même au malade d’éternuer ou de se moucher. Chez ,

l’adulte, on pourra faire l’antisepsie delà plaie, en insufflant de l’iodoforme par les narines; chez l'enfant, pas de lavage, pas de pansement, aussi bien avant qu’après l'opération : j’ai, du reste, développé, dans la première partie de cet ouvrage, les idées très personnelles que Zaufal professe au sujet de l’antisepsie des cavités naso-pharyn-

Zaufal opère aussi parfois les végétations adénoïdes au moyen d’un serre-nœud introduit par le nez; c’est la méthode que nous verrons, plus loin, appliquée par Chiari, avec cette différence que l’index gauche, introduit en arrière du voile, guide l’anse de fil d’acier, et la place convenablement. Nous savons, d’ailleurs, que Zaufal est un partisan convaincu du toucher rhino-pharyngien.

Nous allons maintenant trouver une même divergence de vues dans le camp des rhinologistes ; tous sont cependant d’accord sur l’inutilité absolue des badigeonnages irritants ou des cautérisations.

Stôrk n’endort pas ses malades ; mais il les anesthésie avec la solution de chlorhydrate de cocaïne au cinquième. Il emploie de préférence les pinces ; et il est juste de dire que presque tous les modèles actuellement en usage dérivent, par d’insignifiantes modifications de courbure, de la pince choanale qu’il a le premier imaginée. Il a également fait construire une sorte de serre-nœudguillotine, qui a pour effet d’opérer par écrasement,

en produisant le moins d’hémorrhagie possible. C’est -un serre-nœud à courbure appropriée, dont la tige se termine par un anneau rigide, portant sur sa circonférence interne une rainure où se loge une anse de fil de fer ; on applique cet anneau contre la voûte, et, en ramenant le fi! à soi, on sectionne les végétations qui s’y sont engagées.

. Schrôtter est éclectique; tantôt il se sert de la pince de Schech ; tantôt il opère avec le doigt armé d’un ongle métallique. 11 n’autorise pas l’emploi des anesthésiques généraux.

A la clinique de Schnitzler, Hajek donne les règles suivantes. Il y a deux manières d’enlever les végétations adénoïdes :

a) à l’aveugle ;

b) sous le contrôle de la vue.

On n’opérera à l’aveugle que les enfants jeunes, chez qui la rhinoscopie postérieure est impraticable, et on n’enlèvera ainsi que les végétations qui occupent la partie moyenne du cavum.

On opérera sous le contrôle de la rhinoscopie postérieure : i°les adultes, dans tous les cas ; s° les enfants porteurs de végétations latérales, situées au voisinage de la trompe. Car, en voulant enlever, sans voir ce que l'on fait, les tumeurs situées dans cette région, on risque de blesser les pavillons tubaires, et de provoquer ainsi des otites moyennes graves. Fidèle à ces principes, Hajek

nous donné un conseil, qui ne laisse pas que de nous étonner : lorsqu’un jeune enfant se présente à nous porteur de végétations adénoïdes abondantes, nous devons nettoyer à l'aveugle le milieu de son cavum, pour libérer ses choanes, et rétablir sa respiration nasale ; et nous attendrons, pour enlever les tumeurs implantées sur les parties latérales, que l’enfant ait grandi et soit en âge de supporter la rhinoscopie postérieure. Mais, opération partielle ne veut pas dire opération incomplète ; il ne faut pas enlever toutes les végétations, mais celles qu'on enlève doivent l’être en totalité : car, s'il reste des moignons, ceux-ci se mettent à suppurer et entretiennent un interminable catarrhe naso-pharyngien.

Le choix de l’instrument n’est pas laissé aux préférences individuelles. Pour l’opération à l’aveugle, les curettes; pour l’opération avec miroir, les pinces. Le meilleur des instruments à employer dans le premier cas, c’est le couteau annulaire de Gottstein ; mais il faut, avec Hajek, rejeter l'ancien modèle, le couteau plat, dont la lame est située dans le plan des branches latérales, et qui, ne mordant pas dans les tissus, agit très incomplètement ; il faut adopter le nouveau modèle de couteau qu’a fait construire Gottstein, où la lame forme un angle obtus avec les branches qui la supportent. Pour opérer avec cet instrument, on doit un peu modifier le tour de main habituel ; lorsque le dos de la lame a été introduit jusqu’à venir buter

contre le septum, on appuie le couteau avec la plus grande force possible contre la voûte du cavum ; puis, au lieu de l’abaisser en masse, on fait décrire au manche, de bas en haut, un grand arc de cercle ; et, par ce mouvement, l’extrémité du couteau revient d’elle-même dans la bouche, après avoir râclé efficacement toute la paroi pharyngienne. La pince de Schütz, qui n’est en somme qu’un double couteau annulaire, à mouvement antéro-postérieur, est également recommandable dans le cas actuel ; on l’introduit fermée derrière le voile, aussi haut qu’on peut, jusqu’à la rencontre du septum ; on l’appuie fortement contre la voûte ; puis on l’ouvre toute grande, et, d’un seul coup, en la fermant, on enlève toutes les végétations médianes. De l’avis d’Hajek, c’est le procédé le plus rapide à mettre en usage chez l’enfant, et en même temps le plus sûr, car il a, sur le couteau de Gottstein, l’avantage de ramener toutes les végétations qu’il enlève. La curette latérale de Hartmann est détestable, nous dit ce maître; son moindre inconvénient est qu’elle nécessite des mouvements de latéralité qui sont difGciles à régler, et qui, trop faibles, font une opération incomplète, trop violents, exposent à blesser les trompes ; de plus, cet instrument a le désavantage d’être trop fragile: deux fois il l’a vu se briser et laisser sa partie supérieure implantée dans les végétations.

Lorsqu’on opère sous le contrôle de la rhinoscopie postérieure, il faut se servir de pinces, et choL

sir des modèles milices, qui masquent le moins possible les régions qu’on veut atteindre ; les pinces largement fenètrées dejurasz remplissent le mieux cette condition.

Schnitzler et ses élèves n’endorment pas les enfants pour les opérer. 11 est vrai qu’à Vienne l’élément douleur est dans tous les cas quantité fort négligeable, aussi bien pour les médecins que pour les patients.

Chiari est beaucoup plus éclectique. Pour lui, tous les procédés sont bons, s'ils sont bien appliqués. 11 ne formule qu’une seule interdiction, celle du chloroforme, déclarant que l’anesthésie ainsi obtenue entraîne beaucoup plus de dangers que l’opération elle-même. Mais il est une méthode opératoire qu'il tente de réhabiliter, et qu’il met eu pratique avec une incomparable habileté : c'est l'extirpation des végétations par voie nasale avec le serre-nœud. L’opération est très simple en apparence, en réalité fort difficile à bien exécuter. Sur un serre-nœud ordinaire, du modèle qui sert pour l’extirpation des polypes muqueux du riez, on dresse une anse en fil d’acier assez rigide, aussi large que possible, et disposée dans le plan horizontal. Préalablement, on a reconnu par le toucher ou la rhinoscopie postérieure la situation éxacte des végétations, car l’opération se fait à l’aveugle. Le nez étant ensuite fortement cocaïnisé, (Chiari emploie la solution au cinquième chez l’adulte, la