II. — LARYNGITE CHRONIQUE

Une laryngite chronique, dit Schrôtter, ce n’est, pour le laryngologiste débutant, qu'un peu de ca-

tarrhe ; c’est, pour celui à qui les années ont apporté l'expérience, une affection d'une ténacité déses. pérante, dont la guérison est souvent au-dessus des ressources de l’art. Et ce maître ajoute qu'autant pour sauvegarder sa responsabilité que pour éviter au malade les découragements précoces, un médecin ne doit jamais entreprendre le traitement d’une laryngite chronique sans prévenir nettement son client qu'il n'est pas certain qu’il puisse guérir; que s'il guérit, il demeurera très exposé à des récidives ; et que pour obtenir celte guérison problématique, il devra s'armer de patience, car il aura à supporter une longue série de pansements, et surtout faire preuve d’une grande force de volonté, renoncer momentanément à sa profession, s’il est chanteur, orateur, ou professeur, et, dans tous les cas, restreindre l’usage de la parole à haute voix aux besoins les plus indispensables de l’existence. Ces conditions posées et acceptées, on commencera le traitement local du larynx, qui, à lui seul, résume presque toute la thérapeutique des maîtres viennois.

Pour porter les médicaments sur la muqueuse vocale, nous disposons des moyens que nous avons déjà étudiés, les inhalations, les pulvérisations, celles-ci, ainsi qu’il a été dit, étant plus utiles dans la laryngite chronique que dans la laryngite aiguë ; nous pouvons encore nous adresser à deux autres procédés, qui étaient contre-indiqués dans la forme aiguë : les insufflations et les badigeonnages.

les insufflations de poudres sont un des plus anciens moyens thérapeutiques mis en œuvre contre les maladies du larynx : Trousseau et Belloc les recommandaient. Presque à la même époque, Skoda les mettait en honneur à Vienne ; ses malades s’insufflaient eux-mêmes ; il serraient entre les lèvres un tuyau de plume d'oie, plein de poudre médicamenteuse, et aspiraient fortement, le nez pincé ; une violente quinte de toux annonçait la pénétration de la poudre dans le larynx. Ce procédé est très insuffisant, car la plus grande partie de la poudre se répand dans le pharynx, sur la langue et autres régions avoisinantes ; il ne faut cependant- pas se hâter de le condamner ; Schrôtter a vu beaucoup de malades atteints de laryngite chronique se traiter ainsi, et se guérir euxmêmes ; c’est, dans quelques cas, un moyen à conseiller à ceux qui ne peuvent se soumettre à un pansement quotidien fait par le médecin.

Depuis cette époque, de nombreux instruments ont été imaginés pour insuffler des poudres dans le larynx sous le contrôle du miroir, et localiser strictement l’action médicamenteuse au point malade ; un des plus anciens et des plus simples est un tube à courbure appropriée, où l’air est amené par un tuyau de caoutchouc, aboutissant à la bou: che du médecin. Schrôtter condamne cet instrument

pour deux raisons. Il n’est pas tr médecin souffle ainsi son haleine son malade ; et si ce malade est ur

i propre que le ms la gorge de

les convenances s'y opposent. De plus, et ceci est un inconvénient beaucoup plus sérieux, le malade peut être pris d’une quinte de toux au moment de l'introduction du tube, et projeter directement dans la bouche du médecin toute la poudre à lui destinée, accompagnée de mucosités laryngiennes, ce qui n'a rien que de fort ennuyeux, étant donné que notre clientèle se compose en majeure partie de tuberculeux et de syphilitiques.

C'est pour éviter cet inconvénient que Rauchfuss a imaginé d’adapter à l’insufflateur une poire de caoutchouc, faisant ainsi un instrument commode qui se trouve entre toutes les mains; et cependant, ajoute encore Schrôtter, ce petit appareil a un grand défaut, c’est qu'au moment où le pouce presse sur le ballon de caoutchouc, il fait basculer de bas en haut l'extrémité qui est dans le larynx; et la poudre se répand en dehors delà zone où on voulait l’envoyer. Avec le modèle de LelTerts, cet inconvénient disparaît.

Depuis longtemps Schrütter a renoncé à ces instruments pour adopter de simples tubes de verre, à courbure variée, à extrémité perforée en divers sens; de manière à projeter la poudre en différents points de la cavité laryngienne. Ces tubes sont d'un nettoyage facile ; il est aisé d’en modifier extemporanément la courbure à l'aide dune lampe à gaz; ils sont enfin d’un prix très modique, ce qui permet à chaque malade d’avoir le sien. L’air y est amené par un tuyau de caout*

chouc, communiquant avec une soufflerie, mise

n’a aucun mouvement à exécuter qui puisse la faire dévier.

Il arrive ordinairement qu’au moment où la poudre médicamenteuse pénètre dans le larynx, une toux réflexe en chasse la plus grande partie. Avec quelques précautions, il est possible de prévenir ce contre-temps. Schnitzler commande au patient de faire une dizaine de grandes inspirations préalables, à la suite desquelles il reste une demi-minute sans éprouver le besoin de respirer; on utilisera cet intervalle pour faire l’insufflation. Celle-ci doit être toujours pratiquée pendant que le larynx est en position vocale ; ainsi la poudre s’étale bien sur toute la surface des cordes, dont l’accolement empêche toute pénétration audelà vers la trachée et les bronches. On atténuera encore l’intensité du réflexe expulsif en n'employant que des poudres impalpables (Schrütter), et en les additionnant d’un centième de chlorhydrate de morphine (Stôrk). Dans tous les cas, il suffit que le patient résiste pendant de courts instants à l’envie de tousser qui le prend à ce moment; très rapidement le larynx, sollicité par le contact- du médicament, sécrète d’abondantes mucosités, qui dissolvent la poudre, l’étalent, et la ■retiennent.

Une grande partie des insuccès mis au passif (le la médication par insufflations iotra-laryq-

giennes, est imputable à la manière défectueuse dont l’appliquent beaucoup de médecins ; ceux-ci se contentent d’insuffler une seule fois, et ne s'inquiètent pas de vérifier où a été projetée la poudre médicamenteuse. Ce n’est pas ainsi qu’il faut procéder (Schnitzler). A chaque pansement l’insufflation doit être répétée cinq ou six fois de suite, en dirigeant le topique vers divers points du larynx ; chaque fois, l’instrument est chargé avec au moins cinquante centigrammes de poudre ; et l'on ne congédie le patient qu’après s’être assuré, par un examen laryngoscopique, que toutes les parties malades en sont recouvertes.

Les badigeonnages sont la pierre angulaire du traitement des laryngites chroniques; c'est un puissant moyen d’action, qui, cependant, expose à des accidents qu’il importe de ne pas méconnaître. Ils ont pour but de porter directement des médicaments liquides sur la muqueuse du larynx. On pourrait, suivant l’exemple des premiers laryngologistes, employer à cet effet une seringue laryngienne ; mais, d’après Schrôtter, c’est là un instrument infidèle, qui ne peut localiser le médicament à la seule région atteinte ; de plus, une solution irritante, tombant goutte à goutte sur la glotte, provoque de terribles spasmes réflexes ; enfin, il ne suffit pas du simple contact d’un liquide avec la muqueuse laryngienne pour l’y faire pénétrer : il faut exercer sur celle-ci une

friction assez énergique; de là le succès des badigeonnages.

Ceux-ci étaient déjà employés par Türck qui sé servait, à cet effet, d’une éponge montée au bout d’une baleine ; mais Schrôtter n’admet pas le porte-éponge, dont le contact est trop rude, et incite le larynx aux actes réflexes. Le porte-coton est différemment jugé. Chiari le condamne sans appel ; on sait la force avec laquelle un spasme glottique retient parfois les instruments engagés entre les cordes vocales ; il est prudent de craindre que cette énergique contraction ne détache le tampon d’ouate de la tige qui le porte; celui-ci, tombant dans une bronche, peut déterminer une broncho-pneumonie chronique à évolution souvent fatale, ou encore une suffocation réflexe, amenant la mort en peu d’instants. Schrôtter ne le tolère pas davantage. Au contraire, le porte-coton laryngien est d’un usage courant dans les cliniques de Stôrk et de Schnitzler.

Pour Schrôtter et pour son élève Chiari (qui du reste est en communauté d’idées complète avec son maître en ce qui touche la laryngologie) les badigeonnages du larynx doivent se faire exclusivement à l’aide de pinceaux. De ceux-ci il existe plusieurs modèles, qui ne sont pas tous également bons. Le pinceau de Stôrk est un peu gros ,- il est monté sur un fil de fer trop flexible. Celui de Türck, modifié par Schrôtter, est préférable : la tige qui le supporte est assez rigide pour ne pas

se laisser déformer par les contractions du larynx, et en même temps assez souple pour qu’on puisse modifier sa courbure suivant les cas. Le pinceau est solidement vissé sur elle ; il a une monture en caoutchouc durci, dont le contact, très doux, ne blesse pas la muqueuse vocale. Les poils doivent être retenus par une broche en cuivre, qui traverse cette monture ; certains fabricants se contentent de les agglutiner avec de la colle ; à la longue, celle-ci fond ou s’écaille, et, un beau jour, les poils, arrachés par une contraction glottique, quittent leur support et tombent dans les bronches; de tels pinceaux doivent donc être soigneusement rejetés. On objectera que les pinceaux peuvent être une cause d’inoculation accidentelle; à cela Schrôtter répond qtie dans sa longue carrière il n’a jamais vu un seul cas où des pinceaux pussent être incriminés d’avoir communiqué la syphilis ou la tuberculose ; qu’il est aisé de les désinfecter en les laissant séjourner quelque temps dans la liqueur- de Van Swieten ou dans une solution phéniquée forte ; et que, du reste, le mieux est encore que chaque malade ait son pinceau spécial, ne

On a encore reproché aux badigeonnages d'être dangereux ; plusieurs médecins ontvu des malades mourir d’un spasme glottique réflexe à la suite d'un pansement ; d'autres ne les ont sauvés que par une trachéotomie précipitée. Schrütter affirme n’avoir jamais assisté à de pareils accidents ; il

n’a observé que des spasmes légers, qui cèdent aisément à quelques tapotements faits entre les épaules, ou à l’ingestion d’un verre d’eau fraîche, On fera cependant bien de ne pas partager complètement cet optimisme, et de suivre les sages recommandations de Chiari, pour qui les badigeonnages du larynx sont contre-indiqués chez les vieillards, les obèses, les cardiaques, les phtisiques avancés : c’est presque toujours chez ces sujets que le spasme glottique a été mortel. On devra donc, dans la première séance, tâter la susceptibilité individuelle, en introduisant le pinceau avec une extrême douceur; quand l'accoutumance se sera établie, on fera au contraire des badigeonnages très énergiques, condition essentielle pour que les applications topiques aient un effet réél. Le pinceau doit être introduit très rapidement, comme par surprise, avant que les cordes vocales supérieures n'âient eu le temps de se contracter pour l’essuyer au passage ; il est inutile qu’il pénètre entre les lèvres de la glotte, sauf quand il y a sur lé bord libre des cordes vocales des lésions à modifier; dans les cas ordinaires, il suffit de badigeonner la face supérieure des cordes ; il va sans dire que le larynx doit être pendant ce temps en position vocale.

Nous connaissons maintenant la technique des différents modes de pansements intra-laryngés ; il nous reste à étudier les indications de chacun d’eux.

Schnitzler établit une dichotomie très simple : dans les formes légères, inhalations et insufflations ; dans les formes graves, badigeonnages et cautérisations.

Les inhalations de vapeur d’eau additionnée d’essence de térébenthine ou d'essence d’eucalyptus (dix gouttes dans un demi-litre d’eau chaude, trois inhalations par jour de cinq à dix minutes de durée) conviennent surtout aux formes légères avec hypersécrétion, quand des pelotons de mucopus s’accumulent sur les cordes, s’étirant en fils à l’ouverture de la glotte ; elles sont bonnes chez les chanteurs que tourmenlent les « chats », meilleures encore dans les laryngites sèches avec formation de croûtes; elles ont le double avantage de diminuer les sécrétions et d’en favoriser l’expectoration (Schrôtter, Schnitzler), Oh doit au contraire les déconseiller aiix malades irritables, dont le larynx sécrète peu, qui se plaignent de chatouillements dans la gorge et ont une incessante « toux d’irritation ». A ces malades conviennent les narcotiques, les opiacés.

Les pulvérisations astringentes, faites comme il a été dit au sujet du traitement de la laryngite aiguë, sont un procédé de traitement très doux et très efficace. Dans les différentes cliniques viennoises, dans celles de Stôrck et de Schnitzler en particulier, des pulvérisateurs fonctionnent en permanence ; chez tous les malades enroués, la pulvérisation constitue la base du traitement, ou

simplement son complément, s’il est nécessaire que celui-ci soit plus efficace. Et pour ceux qui ne peuvent se soigner que chez eux, c’est ce qu’il y a de mieux k leur conseiller. Généralement l’alun et le tannin sont les seuls remèdes employés en pareil cas. Chiari les formule à dose faible :

Schrôtter les donne à un degré de concentration plus fort, à condition d’y adjoindre l’eau de laurier cerise, qui les fait mieux supporter par le larynx : Alun où Tannin . o gr. }o ccntigr. à i gr.

Le perchlorure de fer et le sulfate de zinc, qui sont également d’excellents astringents, sont inusités, à cause de la pénible sensation d’âcreté qu’ils laissent dans la bouche. Le nitrate d’argent ne doit jamais être employé en pulvérisation : utilisé sous cette forme, il couvre le visage de taches noires.

Les insufflations sont moins généralement employées. Stôrk en fait la base de presque toute sa thérapeutique des laryngites chroniques ; Schnitzler en est partisan ; Schrbtter les apprécie moins. Ce sont ici encore les substances astringentes qui en font presque tous les frais.

Schnitzler ordonne indifféremment l'alun, le tannin, ou l’acétate de plomb, auxquels il ajoute

masquer le

un calmant e goût :

Chlorhydn Ataq. . .

correctif, pour en

à réduire en poudre très fine, dont on insufflera environ un gramme à la fois.

Schrôtter ajoute à ce mélange de la poudre de gomme arabique, qui favorise l’adhérence du médicament à la muqueuse.

La formule couramment usitée à la clinique de Chiari est celle-ci :

Stork a quatre formules préférées :

à employer quand une poussée subaiguë survient au cours d'une laryngite chronique. (Dans certains cas, ce laryngologiste préfère injecter dans le larynx, à l’aide d’une seringue appropriée, quelques gouttes d’une solution d’alun à cinq pour cent).

Chlorhydrate de morphine. . . . o gr, 10 centigr.

à employer dans les laryngites légères où l’hypersécrétion est le phénomène dominant.

Chlorhyérate do morphine.

à employer dans les laryngites chroniques des tuberculeux, accompagnées ou non d’ulcérations.

Chlorhydrate de morphine. . • » gr. ro centigr. à employer dans les laryngites légères, chez les . sujets nerveux qui exagèrent leurs souffrances laryngiennes.

En résumé, c-’est l’insufflation de poudre d’alun qui est le plus généralement employée. Son efficacité est cependant diversement appréciée. Schnitzler nous enseigne que c’est une médication de grande utilité pour enrayer les laryngites aiguës qui tendent à la chronicité, mais impuissante à améliorer les laryngites chroniques déjà anciennes. Dans ce dernier cas, Schrbtter ne les conseille pas non plus ; il leur reproche de causer au malade une impression très désagréable, que ne compense pas leur faible efficacité. On peut cependant en user passagèrement pour diminuer l’intolérance du larynx, et le préparer à subir les badigeonnages ; dans les cas ordinaires, Schrbtter et Ghiari attaquent ainsi les laryngites chroniques : i» pendant une semaine, pulvérisations astringentes alunées ; a0 puis, pendant quelques jours, insufflations quotidiennes de poudre d’alun ; et, après cette préparation, on commence le traitement réel qui consiste essentiellement en badigeonnages.

Les badigeonnages sont toujours fort pénibles à supporter pour le larynx ; on ne doit donc.

d'après Schrütter et Chiari, les employer que pour appliquer sur la glotte des solutions vraiment actives ; c'est dire que les solutions astringentes d’alun, de tannin, de chlorure de zinc, devront être exclusivement administrées en pulvérisations ; seules les solutions caustiques de nitrate d argent, d’iode, doivent être appliquées au pinceau . Quant aux badigeonnages calmants, morphines ou cocaïnés, destinés à atténuer la dysphagie, ce sont des contre-sens graves.

De l’avis de presque tous les laryngologistes, c’est avec les solutions progressivement concentrées de nitrate d’argent qu’on vient le mieux à bout des formes simples de la laryngite chronique. A la clinique de Schrbtter, on emploie six solutions ainsi titrées :

Solution no i

Solution no 18 . 18

On commence toujours par badigeonner le larynx avec la solution n» i ; ce n’est pas, comme on pourrait le croire, pour habituer cet organe à ce contact irritant : Schrütter prétend que le

spasme glottique se produit aussi bien avec des solutions faibles qu’avec des solutions concentrées, car c’est le contact seul du pinceau qui le détermine, comme on peut s’en assurer en badigeonnant la glotte avec de l’eau distillée ; mais ce tâtonnement initial a pour but de se renseigner sur la façon dont la muqueuse malade réagit visà-vis du nitrate d’argent, Cette réaction est en effet très variable suivant les individus; chez les uns, la solution n° 12 ne produit qu'une irritation à peine appréciable ; chez d’autres, la solution n° 1 détermine une vive .exacerbation. Il faut cependant bien savoir que la solution n° 1 est incapable d’améliorer une laryngite chronique ; elle n'est qu’une pierre de touche. La solution généralement utile est le n° 6 ; dans certains cas, suivant la tolérance ou l’intolérance des malades, on emploie le n° ) ou le n° 12 ; les n" 18 et 24 sont réservés par Schrotter au traitement des infiltrations syphilitiques.

Schnitzler se sert de. solutions de nitrate d’argent titrées de deux à vingt pour cent ; celle à deux pour cent doit être réservée au premier badigeonnage d’épreuve ; le traitement efficace réclame des dosages entre dix et vingt pour cent.

On procède de même à la clinique de Stôrk ; la solution initiale est titrée à un pour cent ; progressivement on habitue le larynx à supporter les badigeonnages à trois, cinq, dix, vingt et trente pour cent; cette dernière dose ne doit pas être dépas-

sée; elle est indiquée seulement dans le cas de laryngite très ancienne avec épaississement intense de la muqueuse.

La réglementation du traitement des laryngites chroniques par les badigeonnages au nitrate d’argent est fort bien établie par Chiari, de manière à en obtenir le maximum d’effet, en en atténuant les inconvénients. On prépare pendant quelque temps le malade comme il a été dit, d’abord par des pulvérisations astringentes, puis par des insufflations de poudre d’alun faites trois ou quatre jours de suite (ce qui est moins aisé à Paris qu’à Vienne où les consultations sont quotidiennes). Quand sa réflectivité a été assez atténuée pour que le contact du pinceau ne cause plus qu'un spasme léger, on badigeonne la glotte avec la solution la plus faible de nitrate d’argent; le malade éprouve au niveau du larynx une assez vive brûlure qui dure plusieurs heures ; celle-ci est suivie bientôt d’une abondante sécrétion; l’enrouement augmente. Le lendemain, la muqueuse présente une rougeur plus marquée ; il faut néanmoins la badigeonner de nouveau avec une solution plus forte, et continuer chaque jour, pendant trois semaines au minimum. On ne doit interrompre les badigeonnages que s'ils déterminent la production d’érosions blanchâtres ; celles-ci disparaissent d'ellesmêmes après quelques jours de repos. Au bout de trois semaines, on arrête le traitement pendant dix jours ; cette interruption est indispensable

pour juger de l’effef de la médication ; car tant que durent les badigeonnages, la muqueuse, qui subit une quotidienne irritation substitutive, demeure rouge, épaissie, parfois exulcérée. En la badigeonnant toujours, on entretiendrait indéfiniment le catarrhe. Si après ce repos de dix jours la laryngite Chronique semble guérie, on se contente de clore le traitement par quelques insufflations de poudre d’alun, qui consolident le résultat obtenu ; sinon, on recommence de nouveau les badigeonnages pendant trois autres se-

Parfois le nitrate d’argent est impuissant ; cela se voit surtout quand l’infiltration de la muqueuse, très accentuée, prend la forme nodulaire ou trachomateuse. Dans ce cas, on utilisera avec plus de chances de succès les badigeonnages iodés : Schnitzler emploie la glycérine iodée faible au centième, mais Chiari préfère des doses plus fortes, progressivement croissantes :

et même, dans les formes rebelles, il imbibe son pinceau de teinture d’iode pure.

Les badigeonnages ne suffisent plus quand le processus inflammatoire aboutit à la formation d’hypertrophies localisées. II faut détruire les granulations en les touchant avec une perle de ni-

trate d’argent fondue à l’extrémité d’une sonde laryngienne ; le galvanocautère serait préférable, mais il est dangereux par l'excès de réaction qu’il entraîne dans le larynx à la suite des cautérisations profondes qu’il produit (Schnitzler).

Chiari ne touche pas aux nodules des chanteurs, s’ils sont petits, car il pense que le plus souvent ils disparaissent d’eux-mêmes par le traitement de la laryngite qui les accompagne et par le repos prolongé de la voix. S’ils grossissent malgré cela, on les écrasera avec la pince de Schrôtter, et on cautérisera leur point d’implantation avec une perle de nitrate d’argent.

S’il y a pachydermie nettement caractérisée, les badigeonnages deviennent absolument inutiles, aucune des substances habituellement employées ne pouvant traverser la couche épaisse d’épithélium qui recouvre les tissus malades. Il faut agir sur ceux-ci par des procédés chirurgicaux, les gratter h la curette, les enlever à la pince, les cautériser au galvanocautère, après quoi le traitement par le pinceau reprendra ses droits. Dans tous les cas, il faut être prévenu qu’en enlevant les plaques pachydermiques qui siègent au niveau du pied des apophyses vocales des aryténoïdes, on s’expose à provoquer quelquefois une périchondrite grave.

Deux recommandations pour finir. On traitera, s’il est nécessaire, l’état général du sujet, et on provoquera une dérivation légère sur l’intestin, à

l’aide de pilules d’aloès fréquemment administrées. On prendra aussi soin de guérir le catarrhe naso-pharyngien, qui accompagne très souvent la laryngite chronique.

Il y a lieu de s’étonner; avec raison, de voir ce dernier conseil donné ainsi d’une façon accessoire ; c’est que la plupart des maîtres viennois, laryngologistes avant tout, prêtent peu d’attention au rôle que jouent les lésions du naso-pharynx dans la pathogénie des affections des voies respiratoires ; la laryngite chronique est pour eux une maladie locale, justiciable d’un traitement localisé à la glotte et à ses environs; c’est peut-être pour cela qu’ils avouent eux-mêmes en obtenir si rarement la guérison complète.