V. — TUMEURS LARYNGEES

Le traitement des tumeurs malignes du larynx, nécessitant souvent l’extirpation complète de l'organe vocal, appartient à la chirurgie générale. Le laryngologiste n’aura à traiter que les tumeurs bénignes, confondues sous la dénomination, incorrecte mais commode, de polypes. Il paraît qu a Vienne la chirurgie veut faire valoir ses droits sur ce terrain, car Schrôtter, dans ses leçons, ne manque pas de lui livrer souvent le bon combat ; tout au plus l’autorise-t-il à aborder le larynx par voie externe dans deux cas : par la laryngotomie soushyoïdienne, pour enlever les grosses tumeurs de la région épiglottique ; par la laryngofissure, pour

débarrasser radicalement la glotte de papillomes multiples récidivants ; et cependant une main habile peut pratiquer l’extirpation complète de ces tumeurs par voie endo-laryngée, ce qui est toujours préférable.

La guérison des polypes du larynx par les voies naturelles est le triomphe de la laryngologie. 11 est démontré qu’aucune médication générale, qu’aucun traitement topique local par insufflation, badigeonnage, etc., ne peut les faire disparaître. Nous n’avons à notre disposition que deux ressources : les détruire par cautérisation, ou les extirper. Ce traitement est d’une application souvent difficile : aussi a-t-il sollicité l’invention de méthodes nombreuses, d’instruments innombrables.

La cautérisation peut être pratiquée avec des agents caustiques ou avec le galvano-cautère.

Les caustiques sont de deux ordres (Chiari) ; les uns sont inefficaces, les autres sont dange-

l.e nitrate d'argent en substance est de beaucoup le plus employé. Cependant, d’après SchrStter, il est incapable' de faire disparaître à lui seul la moindre tumeur du larynx, fût-ce même un nodule des chanteurs ; car il n’agit que très superficiellement, formant avec les tissus un composé insoluble qui s’oppose à sa pénétration dans les couches profondes.;. On peut tout au plus l'utiliser, à l’exemple de Stôrk et de Schnitzler, pour réduire

les infiltrations localisées (granulations! trachomes, etc.) qui se montrent au cours des vieilles laryngites chroniques.

Mais si la pierre infernale ne peut amener la disparition des polypes, elle est au contraire toute puissante pour prévenir leur reproduction : et c’est une règle dont ne se départissent jamais Schrôtter et ses élèves, de cautériser ainsi le point d’implantation d’un polype qui vient d’être enlevé, pour mettre le malade à l'abri des récidives.

Un procédé très simple et très dangereux de porter le nitrate d’argent dans le larynx, est celui de Stôrk ; à ceux qui ne possèdent pas sa grande habileté manuelle, il faut l’interdire. Ce maître se contente de déposer une petite quantité de nitrate d’argent fondue à l’extrémité d’une sonde laryngienne en argent, soit en touchant avec la sonde préalablement chauffée un crayon de pierre infernale, soit en plongeant son extrémité dans une petite capsule de porcelaine où l'on fait fondre une minime quantité de ce sel. Or, avec un tel instrument, même tenu par une main sûre, il suffit que le malade fasse un mouvement de déglutition, ait une contraction du larynx, pour que des eschares soient produites sur la base de la langue, dans le pharynx, sur l’épiglotte. Aussi ne doit-on se servir que du porte-caustique protégé de Schrôtter ; line tige cylindrique porte sur un de ses côtés une gouttière dans laquelle on coûte un peu de nitrate d’argent fondu telle est entourée d’un manchon

métallique mobile, qui, à volonté, la couvre ou la découvre ; on ne démasque le caustique que pendant le court instant où il se trouve en regard de la surface qu’on veut atteindre ; et ainsi on ne risque pas de faire sur sa route, à l’aller ou au retour, des cautérisations-accidentelies.

Ce porte-caustique à gouttières latérales pouvant se tourner en tous sens a encore l’avantage de r.e cautériser que par un de ses côtés, et de présenter à la région opposée du larynx une surface inactive. Ce résultat n’est pourtant qu’imparfaitement obtenu. C'est qu’en effet, au contact des caustiques, un spasme intense se produit, qui accole la corde vocale saine à celle qui vient d’étre cautérisée ; et le nitrate d’argent en excès détermine une cautérisation au point symétrique de celle-là. Cet inconvénient est presque inévitable; bien des moyens ont été proposés pour l'atténuer. Chiari ne cautérise le larynx qu’après une cocaïnisation énergique qui momentanément supprime ses réflexes. StOrk a imaginé un porte-caustique présentant, sur la face opposée à celle où se trouve fondu le nitrate d’argent, une rainure qu’on remplit d’une bouillie de chlorure de sodium humide, de sorte qu’au moment où la cautérisation détermine le spasme, le sel de soude se répand sur la corde vocale saine et neutralise l’excès de nitrate. D’après Schrütter, il faut n’employer qu'un porte-caustique petit, faisant une cautérisation très limitée, qu’on répétera au besoin plusieurs fois, mais qui au moins

ne déposera sur la plaie laryngienne qu’une quantité de caustique minime, incapable de produire des lésions de voisinage sérieuses.

tapotasse caustique est dangereuse. Elle cautérise trop profondément ; elle a de plus le grand inconvénient d'être déliquescente et de fuser loin du point où on l’applique. Chiari ne la recommande que dans deux cas : pour détruire définitivement les papillomes laryngiens qui sans cesse récidivent ; et pour détruire les sténoses membraneuses ou cicatricielles de la glotte.

L 'acide chromique encourt les mêmes reproches; sa tendance à la diffusion doit le faire rejeter du traitement des laryngopathies.

Le galvano-cautère ne doit être manié dans le larynx qu’avec la plus extrême prudence. Il peuty déterminer deux sortes d’accidents. La cautérisation est d’abord suivie d'une réaction intense qui, même dans un larynx non irrité, peut faire naître un œdème considérable, mettant parfois le malade sous la menace d’une trachéotomie urgente. De plus, comme l’eschare ainsi produite est très profonde, elle laisse à sa suite une cicatristion étendue ; de telle sorte qu’en détruisant un polype avec le galvano-cautère, on s’expose à déterminer sur la corde vocale une rétraction cicatricielle, qui causera une aphonie permanente. Chiari n’autorise les cautérisations galvaniques du larynx qu'en cas de lésions graves, papillomes récidivants, lupus, sclérome, etc., où la dysphonie est telle qu’il n’y

a point k craindre de l’augmenter ; du reste, la réaction produite par le fer rouge dans un larynx lupique ou scléromateux est bien moindre que dans l’organe normal.

L’extirpation des tumeurs bénignes laryngées est le procédé de choix : bien faite, elle est inoffensive, et ne produit qu’une douleur insignifiante et une réaction presque nulle. Les instruments multiples imaginés pour la pratiquer peuvent être ramenés k un petit nombre de types : couteaux, pinces et écraseurs, guillotines, ciseaux, serrenoeuds. Bien que dans la grande majorité des cas (quatre-vingt dix-neuf fois sur cent, Chiari), ce soit aux pinces qu’il faille avoir recours, cependant, dans certaines conditions spéciales, les autres catégories d’instruments peuvent rendre des services. Schrôtter excelle, dans ses cours, k en présenter les indications particulières; je ne peux mieux faire que le suivre pas k pas dans cette étude.

Les instruments coupants, les couteaux laryngiens, doivent toujours être protégés par une gaine métallique mobile, qui ne les découvre que pendant le moment où ils ont k agir dans le larynx ; les couteaux k lame nue exposent aux plus graves dangers : le médecin aurait grand tort de se permettre de les employer en comptant sur son habileté manuelle ou sur l’immobilité d’un malade bien anesthésié ; car il suffit d’un mouvement

brusque de là part 'de celui-ci, pour causer une blessure des cordes vocales qui compromette la voix à tout jamais. On se servira du couteau laryngien quand il existe une tumeur dure, implantée sur la corde vocale par une large base, un fibrome sessile le plus souvent. L’incision doit être faite suivant une ligne fictive qui prolonge le bord libre de la corde. D’après la situation de la tümeur, on la sectionnera d’avant en arrière (avec un couteau convexe), ou d’arrière en avant (avec un couteau concave), ou encore en transfixant le pédicule en son milieu (avec un couteau lancéolé). Le couteau laryngien est encore très utile dans le cas de kyste de l’épiglotte : une simple incision suffit à en amener la guérison.

La pince laryngienne est l’instrument dont le laryngologiste a le plus souvent l’occasion de faire usage. La meilleure de toutes est, sans contredit, celle qu’a imaginée Schrütter, et qui n’est qu’un heureux perfectionnement de la pincé de Tttrck. Tous les laryngologistes viennois l’emploient actuellement, même ceux qui, comme Stôrk, en ont fait construire d’autres modèles i on n’en pourrait faire un meilleur éloge. Ses avantages sont nombreux. i° Son manche, en forme de crosse de pistolet, est bien en main, et il suffit d’un faible mouvement de flexion ou d’extension de l’index pour en fermer ou en ouvrir les mors. 3“ Sa tige tubulaire est si mince qu’elle ne cache pas le champ opératoire, et qu’à tout moment de l’opération on

peut voir ce qu’on fait. )° Son extrémité laryngienne est douée d'un mouvement de rotation en

peut opérer suivant la direction frontale, sagittale ou oblique. 4“ Cette extrémité peut être aisément démontée et remplacée par divers modèles de mors, s’adaptant tous à la même tige. 5" Enfin la tige de cette pince est flexible, de sorte qu’on peut extemporanément lui donner la forme la mieux appropriée k l’opération présente, la rendre courte ou longue, suivant qu’il s’agit d'un enfant ou d’un adulte, diminuer ou augmenter le rayon de sa courbure, suivant qu’on se propose d’agir sur la région antérieure ou postérieure du larynx. Elle n’a, en réalité, qu’un inconvénient, c’est qu'elle recule en se fermant ; mais, avec un peu d’habitude, on annule ce défaut en avançant l'instrument d’une distance égale à l’étendue de ce recul. On lui a également reproché d’être trop fragile et de pouvoir se briser dans le larynx ; un tel accident n’arrive qu'avec un instrument mal entretenu ; du reste, Cette gracilité est un de ses mérites. Chiari reconnaît pourtant qu’elle manque de force ; la pince de Krause, construite d’ailleurs sur le même principe, est préférable si les tissus malades présentent une dureté anormale.

Schrütter fait naturellement le procès des pinces laryngiennes classiques à anneaux, pinces de Fau* vel, de Morell-Mackenzie et autres semblables. Elles sont beaucoup trop massives et masquent une

partie du champ opératoire, de sorte que l’extirpation des polypes doit être en partie faite à l’aveugle, ce qui est une faute grave. De plus, comme elles sont rigides et non déformables, et que leurs mors ne peuvent bien agir que dans un seul sens, il en résulte que le spécialiste qui les adopte doit en posséder toute une série ; pinces de longueurs différentes pour hommes, femmes, enfants ; pinces antéro-postérieures et latérales ; pinces à mors mousses, à cuillers tranchantes de dimensions diverses..; en résumé, un jeu complet que la pince tubulaire résume à elle seule.

L’extrémité que l’on doit adapter ordinairement à la tige tubulaire dé Schrôtter est la pince à cuillers latérales mousses, dentelées ou coupantes. Ce maître limite cependant son emploi à 1 extirpation des tumeurs qui siègent sur la face supérieure des cordes vocales ou des bandes ventriculaires, sur les aryténoïdes, sur la face laryngée de l’épiglotte. Pour extraire les polypes placés sur le bord libre des cordes vocales, il se sert d’un écraseur dont les mors se meuvent dans le sens vertical (Polypenquetscher).

Les guillotines laryngées sont, pour la plupart, abandonnées; Stôrk emploie parfois encore un modèle à anneau tranchant, qu’il a fait construire sur le principe de l’amygdalotome ; mais cet instrument ne possède pas de fourche pour fixer la tumeur, de sorte que celle-ci, après la section, tombe dans les bronches : ce qui cependant, d’après Stork, ne

peut causer aucun dommage au malade. Cette guillotine convient principalement pour l’ablation des tumeurs dures et sessiles, qui ne sont pas susceptibles d’être arrachées ou écrasées ; il est de plus nécessaire que celles-ci n’aient que de petites dimensions, pour que leur pénétration dans les voies aériennes ne soit pas dangereuse.

Les ciseaux laryngiens sont de détestables instruments ; Sehrôtter les englobe tous dans la même condamnation, y compris ceux qu’il a imaginés. Pour s’ouvrir suffisamment, ils ont besoin d’un espace beaucoup plus grand que la place que leur offre la cavité laryngienne ; et ce faisant, ils blessent presque inévitablement la muqueuse. Tout au plus peuvent-ils rendre quelques services pour l’incision des tumeurs kystiques situées à l’entrée du vestibule laryngien.

Les serre-nœuds ne doivent pas être employés dans le larynx (Sehrôtter) ; ils y sont mal supportés ; le petit chatouillement qu’y produit le contact de l’anse métallique sollicite des spasmes réflexes beaucoup plus intenses que ceux que détermine l’introduction des pinces. Us donnent d’ailleurs de mauvais résultats ; si l'anse est faite d’un fil de fer mince, elle se déforme en pénétrant dans le larynx ; si ellç est faite d’un fil épais et résistant, elle risque,1 de déchirer la muqueuse. Sehrôtter reconnaît pouffant qUe le serre-nœud peut rendre des services dans certains cas exceptionnels, quand il s’agit, par exemple,, de débar-

ra9ser extemporanément un malade qui étouffe d’une grosse tumeur glottique ou plutôt sus-glottique ; encore faut-il que ce néoplasme s'insère par un pédicule mince. Si sa base d’implantation est large, l’anse métallique ne pratique qu’une extirpation incomplète ; et l’éradication ultérieure de la portion demeurée adhérente présentera des difficultés extrêmes. Il est bien entendu qu’il s’agit ici de l’anse froide ; le serre-nœud galvanique ne doit pas être manié dans le larynx à cause de l’intense réaction qu’il y provoque.

En résumé, on peut dire avec Chiari que la pince de Schrôtter, habilement maniée, doit suffire à l’extirpation de presque tous les polypes laryngiens, quel que soit leur siège. Les instruments plus forts, tels que la pince de Krause, la pince coupante deStork,nesont utiles que dans le cas de tumeurs dures et plus spécialement de tumeurs malignes ; ces dernières sont justiciables d’une extirpation partielle exploratrice, qui permete un diagnostic précoce que seul l’examen microscopique peut faire poser avec certitude. Or, cette prise doit être faite largement avec un puissant emportepièce ! car les parties centrales de la tumeur présentent seules une disposition caractéristique ; les couches superficielles, ayant la banale structure du papillome, ne peuvent pas fournir de renseignements utiles (Cliidrl).

Supposons donc maintenant un malade porteur

d’nn petit polype inséré sur une corde vocale, et voyons comment il va être opéré dans les cliniques viennoises. Faut-il le soumettre à un entraînement préparatoire pour habituer son larynx au contact des instruments ? Ce n’est Utile, dit Chiari, que si l’on est novice en laryngologie ; dès qu'on a acquis un peu d’habitude, on peut, dès la première séance, débarrasser ce malade de son polype. Cependant Schrôtter, dont la prodigieuse adresse ne saurait être suspecte de temporisations intéressées, n’est pas partisan detbetie intervention précipitée ; il l’admet seulement dans le cas Où il faut débarrasser le larynx d’une grosse tumeur qui cause une suffocation grave. Mais, dans les circonstances ordinaires, il aime mieux émousser la réflectivité de cet organe en y introduisant, pendant plusieurs jours dé suite, d’abord une sonde en gomme, puis une sondé métallique ; et il trouve à cette méthode l’avantage de pouvoir préciser autant que possible la mobilité, la consistance de la tumeur. On imprimera par tâtonnements à cette sonde une courbure appropriées chaque cas particulier; et, avant d’opérer, on aura soin de donner une forme analogue à la pince tubulaire.

L'anesthésie cocaïnique rend aisée cette opération. Elle doit toujours être pratiquée, sauf dans un cas nettement spécifié par Stôrk : quand la tumeur a de grandes dimensions, et qu’il est dangereux de supprimer les réflexes laryngés, qui empê chent sa chute dans la trachée et préviennent les

accidents, peut-être mortels, qui en résulteraient. Une cocaïnisation suffisante ne s’obtient qu’à condition d’employer une solution concentrée de chlorhydrate dé cocaïne à vingt pour cent, et de badigeonner avec énergie la muqueuse laryngienne. Stôrk s’y reprend à deux fois. Chiari pratique jusqu’à six badigeonnages successifs. L’important est de frotter vigoureusement ; des attouchements légers ne suffisent pas à insensibiliser la muqueuse, quelle que soit la concentration de la solution utilisée. Schrôtter opère avec une précision mathématique, ayant à ses côtés un assistant qui tient une montre en main, et il arrive à obtenir une anesthésie laryngienne presque absolue, de la façon suivante : il introduit dans le larynx un pinceau fortement imbibé d’une solution au cinquième, et, pendant une minute entière, pratique une friction énergique ; puis il attend une seconde minute, et, au commencement de la troisième, il fait pénétrer l’instrument, choisissant ainsi pour opérer le moment où l’anesthésie est à son maximum.

La cocaïne est le seul corps qui produise dans le larynx une anesthésie efficace. Avant la découverte de Jellinek, Türck avait indiqué un autre procédé capable de déterminer l’insensibilité de la muqueuse vocale. Schrôtter raconte volontiers à ses cours quelle torture il fallait infliger aux malades pour obtenir ainsi le résultat désiré. La veille au soir de l’opération, on badigeonnait douze fois de suite, à quelques minutes d’intervalle, le larynx

avec du chloroforme pur ; puis aussitôt on pratiquait douze autres attouchements avec une solution concentrée de chlorhydrate de morphine ; le lendemain malin, le larynx était absolument insensible ; mais au prix de quelles souffrances ! C'étaient d'abord pour le malheureux patient une atroce brûlure, une suffocation angoissante à laquelle ne tardaient pas à succéder d’inévitables signes d’une intoxication morphinique grave, qu’il fallait toute la nuit combattre par une médication stimulante. A cette époque, Schrôtter avait essayé de pratiquer l'opération dans la narcose chloroformique; il avait dû bientôty renoncer ; car il s'accumule alors dans la gorge une grande quantité de mucosités qui masquent l'entrée du larynx; du reste, le sommeil par le chloroforme ne fait pas disparaître la sensibilité de la muqueuse laryngée.

Peut-on tirer parti de la suggestion, chez les sujets qui y sont sensibles ? J’ai été, vers la fin de mon séjour à Vienne, témoin d’une tentative très intéressante faite dans ce sens à la clinique de Schnitzler. Il s’agissait d’une hystérique, atteinte d’un polype d’une corde vocale. Elle fut plongée dans le sommeil hypnotique par Krafft-Ebbing ; et malgré les injonctions réitérées que lui faisait ce professeur de rester tranquille, de se prêter à l’opération, il fut impossible à Hajek d’extraire le polype, les réflexes laryngés ayant conservé toute leur intensité, malgré l'hypnose. Le lendemain, l'extirpation en fut faite aisément, grâce à l’anesthésie cocaïnique.

le larynx du malade étant cocaïnisé, on introduit la pince, on saisit lentement le polype et, par une secousse imprimée à l’instrument, on l’arrache. La quantité de sang qui s’écoule alors est insignifiante, même s’il s'agit d’une tumeur vasculaire ; jamais, dans sa longue carrière, Schrütter n’a observé ces hémorragies alarmantes, voire même mortelles, qu’ont signalées quelques auteurs. Cependant, quelque léger qu’il soit, l'écoulement sanguin masque le champ opératoire : on l’arrête rapidement en faisant boire au patient un verre d’eau glacée, par petites gorgées.

Mais l’opération n’est point ainsi terminée ; pour prévenir la récidive du polype, il faut cautériser la plaie avec la pierre infernale . Schrütter veut que cet attouchement soit fait immédiatement après l’ablation ; car, si on attend pour cela au lendemain, une secrétion muco-purulente protège la plaie contre l’action du caustique ; ou bien encore la cautérisation n’atteint que les bords tuméfiés de la muqueuse environnante, et ainsi la réapparition de la tumeur n’est point empêchée.Pour pratiquer convenablement cette cautérisation et éviter les brûlures accidentelles dont il a été parlé plus haut, il est nécessaire de cocaïniser à nouveau le larynx.

Pendant les quelques jours qui suivent cette opération, plusieurs laryngologistes, à l’exemple de Stork, conseillent au malade de faire des pulvérisations froides intra-laryngées d’une solution faible d’alun.