IV. - OTITE MOYENNE CATARRHALE CHRONIQUE

Ce processus morbide est presque toujours chronique d’emblée. Son point de départ ordinaire est le rhino-pharynx. Après s’y être cantonné pendant un temps parfois très long, il gagne insensiblement les trompes, monte lentement vers l’oreille moyenne, et s’y installe, en y revêtant différentes formes anatomo-cliniques, dont le catarrhe humide est relativement la moins tenace. Cavum, trompe, caisse sont ses trois étapes : et il les occupe toutes trois à la fois, Plus encore que les autres formes d’otites, celle-ci n’est pas seulement une maladie de l’oreille, mais surtout une affection de l'ensemble dü système naso-tubo-tympanique. Le traite-

ment qui prétendra la guérir devra tenir compte de cette triple association pathologique ; une triple indication en sera donc la base. 11 s’adressera au rhino-pharynx, qui a donné naissance à la maladie et l’entretient encore; il s’adressera à la trompe, qui favorise sa progression ; il s’adressera à l’oreille moyenne, où elle s’est arrêtée-.

Dans le nez et le cavum, le traitement devra s’attaquer à des affections chroniques anciennes et tenaces ; tant qu’on ne les aura pas fait disparaître, l’otite moyenne persistera, ou, momentanément écartée, reparaîtra. Mieux vaudrait même pour la guérir soigner le nez seul que seule l’oreille (Politzer). Avant toute chose, il faut supprimer le coryza chronique, réduire l’hypertrophie des cornets, enlever les végétations adénoïdes qui l’ont créée. Et c’est seulement si ce premier résultat est obtenu par des moyens que nous connaissons déjà, qu’on pourra soigner la trompe et la caisse, sans faire de besogne inutile..

Dans la trompe, le traitement aura à rétablir la perméabilité de sa lumière, en provoquant la résolution des infiltrations qui causent le gonflement ou la rétraction de ses parois. Les procédés particuliers, mis en œuvredans ce but par les médecins viennois, seront décrits plus loin dans un chapitre consacré au traitement des sténoses tubaires.

Dans la caisse enfin, le traitement se proposera d’enrayer le mal, et surtout de prévenir ses consé-

Ces trois entreprises thérapeutiques devront être menées de front.

Le traitement du catarrhe humide de la caisse proprement dit répond à trois indications principales : i° évacuer l’exsudât accumulé dans J’oreille moyenne ; a0 modifier la muqueuse qui le secrète ; 3» enfin supprimer ou atténuer les altérations fonctionnelles consécutives.

i° Le moyen auquel on doit s'adresser tout d’abord pour vider la caisse, est la.douche d’air.

D'après Pçlitzer, c’est ici le triomphe de son procédé : dans aucun autre cas il ne donne un résultat aussi «.éclatant. » Pour surmonter la résistance des parois tubaires gonfiées et accolées, la poire à air doit être vigoureusement comprimée. Cependant, parfois la pression de l'air ainsi chassé

alors une première fois au cathétérisme pour ouvrir

douche d'air y. passe. En tous cas, ce maître défend l’aération de la, caisse par des séances. quotidiennes de cathétérisme, méthode très en vogua.dans d’autres cliniques t chaque renouvellement de contact du bec du cathéter avec l'embouchure delà trompe est un nouveau traumatisme qui entretient l'inflammation. U ne lève cette ioterdiction.que dans le cas de rétrécissement serré de. la trompe. Depuis quelques années) Politief obtient de meilleurs résul-

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d’une poirequi le refoule et l'aspire. Urbàntschitsch. fait justement remarquer que ce procédé ne peut avoir d’efficacité que si l’on introduit un tube jusqu'au niveau de l’isthme tubaire; car, si l’on se sert seulement du cathéter ordinaire, à chaque aspiration les parois de la trompe viennent s’appliquer sur son embouchure, et l’obstruent. Mieux vaut le masseur de Delstanche.

Chez beaucoup de malades, les douches d’air, données par ces différents procédés, n’arrivent pas à débarrasser la caisse de l’exsudât qu’elle renferme ; il faut faire la paracentèse du tympan, et souvent la répéter plusieurs fois. Pour l’Ecole viennoise, et en particulier pour Politzer, l’otite moyenne chronique séro-muqueuse fournit très souvent l’indication de pratiquer l’ouverture de la membrane, beaucoup plus souvent même que l’otite aiguë. la paracentèse m’impose quand après un certain nombre de douches d’air l’épanchement n’a pas diminué; quand, malgré sa diminution apparente, l’audition ne s’améliore pas ; enfin daDS tous les cas de rétrécissement tubaire infranchissable. J’ai même vu plusieurs fois à Vienne pratiquèr la paracentèse avant la mise en œuvre de tout autre traitement, lorsque l’exsudât remplissait la caisse totalité ; on cherchait ainsi à gagner du temps.

Urbàntschitsch n’est cependant pas partisan de la paracentèse à outrance ; car il trouve qu’il n’est pas très rare que, malgré toutes les précautions anti-

septiques prises en pareilcas, l'oreille moyenne suppure les jours qui suivent l'opération. Pour éviter cette complication, il désinfecte préalablement le conduit avec une solution forte et chaude de sublimé ; puis, après l'incision, il y maintient un tampon d’ouate imbibé d’une solution phéniquée au vingtième. Il recommande d’inciser lè tympan perpendiculairement à la direction de ses fibres radiées, pour que l’ouverture se maintienne béante le plus longtemps possible ; on obtiendra le mieux ce résultat en sectionnant la . membrane dans son quart postéro-inférieur, perpendiculairement à l’axe prolongé du manche du marteau.

Politzer est plus volontiers interventionniste ; il ne partage pas les inquiétudes de ses collègues ; et quoiqu’il prenne des précautions antiseptiques suffisantes, mais moins rigoureuses, il n’a presque jamais vu d’inflammation aiguë de la caisse ;se manifester à la suite -de la paracentèse du tympan, bien qu’il la pratique couramment sur des malades qui, par les grands froids de l’hiver, viennent à pied à son ambulatorium, et retournent immédiatement après à leurs occupations. Il est vrai qu’il évite toute irritation consécutive du tympan, ne donne pas d'irrigation, et se contente de placer un bouchon d’ouate phéniquée à l’entrée du conduit. Il ne fait aucun traitement local pendant trois à quatre jours, temps nécessaire à la cicatri-

nouveau la paracentèse, et la recommence autant de fois qu’il est nécessaire. Tl est des cas oit, la cause de l’otite chronique ne pouvant être supprimée, la paracentèse doit être répétée indéfiniment. Polilzer cite le fait d’un de ses malades atteint de paralysie faciale incurable, chez lequel, par suite de la sténose paralytique de la trompe, le mucus normalement sécrété par la muqueuse de la caisse s'accumule dans la cavité tympanique ; pour main, tenir son audition à peu près normale, il a dû lui faire, en l’espace de vingt et un ans, une cinquantaine de fois la paracentèse. 11 cite également l’observation personnelle d’une jeune fille dont la trompe est oblitérée par une rétraction cicatricielle du voile du palais, et dont le tympan doit être incisé tous les mois, la caisse mettant à peu près ce temps à se remplir et à supprimer l’audition.

Quand l’exsudât a enfin cessé de se reproduire, le malade doit être encore soumis pendant un certain temps à l’emploi méthodique des douches d’air, données par le procédé de Politzer ou par le cathétérisme, juqu’à rétablissement de la fonction auditive, en espaçant progressivement les séances, ainsi qu’il a déjà été indiqué ; à la fin, on n’aérera plus la caisse que tous les quinze jours.

C’est un fait bien connu de tous les auristes, qu’après avoir appliqué ce traitement pendant une période de temps variant de deux à quatre mois, on obtient une amélioration maxima de l’audition qu’on ne peut plus dépasser : et si on continue en-

L’insufflation de vapeurs est un moyen d’emploi facile, et à peu près inolïensif. Politzer a obtenu de bons effets, dans le cas de sécrétion blennorrhéïque profuse de l’oreille moyenne, en insufflant deux ou trois fois par semaine des vapeurs d’essence de térébenthine ; il suffit, à chaque séance, de deux ou trois gouttes introduites dans la poire à air. Urbantschistch n'a pas observé d'amélioration objective par ce procédé : mais il le vante comme palliatif, calmant les catarrhes douloureux de la caisse et de la trompe, et surtout utile chez les gens nerveux auxquels il donne la patience d’attendre la guérison. Il ne demande donc à ces corps volatils qu'une action sédative. 11 rejette le chloroforme qui a le défaut de détériorer rapidement les poires en caoutchouc ; il rejette aussi l'éther acétique, auquel cependant Politzer s’adresse volontiers, lui reprochant d’être trop douloureux au premier moment; il s'arrête au mélange suivant.

A ce propos, ce maître fait à ses élèves une petite recommandation fort utile. Avant de commencer l’insufflation, il faut prévenir le malade qu’il va tout d'abord ressentir dans l’oreille une cuisson vive mais très passagère ; faute de cet avertissement, ce dernier, à qui on a proposé un traitement calmant, éprouvant tout à coup une douleur parfois intense, prend souvent peur, croit que le

trition de la muqueuse de l’oreille moyenne, en dirigeant contre l’état général une médication que bien souvent il réclame, et que les auristes viennois ne rejettent pas en principe, quoique chez presque tous les malades qui fréquentent leurs cliniques, ils se contentent du traitement local. Tous sont cependant d’accord pour vanter l’influence heureuse qu’exerce sur la marche de cette affection l’habitation des montagnes, considérée comme séjour dans un air raréfié ; aussi Politzer et Gruber envoient, toutes les fois qu’ils le peuvent, leurs malades passer l'été dans les Alpes du Tyrol ou du Salzkammergut.

3° L'otite moyenne catarrhale chronique, lorsqu’elle a duré un certain temps, peut laisser après elle diverses altérations persistantes de la caisse. Chacune d’elles réclame un traitement particulier.

Une des lésions consécutives les plus fréquentes, et qui cause de graves troubles de l’audition, est le relâchement du tympan : celui-ci se montre surtout quand l'otite a nécessité de nombreuses paracentèses (Gruber), ou encore quand on a imprudes douches d’air, sans l'astreindre à une surveillance médicale fréquente (Urbantschistch).

Ce relâchement occupe surtout le quart pos-

la pression intra-tympanique, il se forme une poche qui bombe en dehors ou se porte en de

dans et vient s'appuyer sur l’articulation mcudostapédienne, d-’oü bourdonnements et surdité. Ces derniers symptômes peuvent cependant manquer, car le siège de cette articulation est très variable suivant les sujets, et se trouve parfois au-dessus du niveau de la poche tympanique.

■ Urbantschistch indique très nettement la con-

II faut d’abord essayer de prévenir cette lésion; lorsqu’au cours du traitement de l’otite, on voit apparaître dans le quart postéro-supérieur une tache lumineuse, prélude du relâchement, on cesse les douches d’air.

Si le relâchement est effectué quand le malade vient consulter, l’indication thérapeutique est différente suivant la présence ou l'absence de troubles subjectifs.

Si le malade n’en est pas incommodé, on s’abstiendra de tout traitement actif ; on lui recommandera seulement de se moucher le plus doucement possible, en maintenant toujours une narine

Cette recommandation doit être encore plus pressante si le patient éprouve des troubles de l’ouie or, depuis longtemps déjà, il s’est aperçu qu en se mouchant fortement, il fait momentanément dispa raître sa dureté d’oreille et ses bourdonnements, puisqu'il effectue ainsi un Vaisalva qui repousse la poche tympanique en dehors ; mais comme il abuse de ce moyen, il arrive un moment ou 1 ame-

lioration ainsi obtenue ne dure que quelques mi-, nutes. Sous l'influence de ces efforts répétés, le relâchement s’accentue. En pareil cas, llrbantschistch cherche à obtenir la rétraction de la membrane par des badigeonnages au collodion. S’il n'y réussit pas, il détruit toute la partie relâchée du tympan ; car une perforation gêne beaucoup moins l'audition. Cette petite opération est peu douloureuse, le tympan étant d’autant moins sensible qu'il est plus relâché : elle n’entraîne qu'une réaction légère. Mais elle doit être conduite avec la plus grande prudence, car elle se fait en face de la fenêtre ovale, la région la plus périlleuse de l’oreille. Urbantschistch détermine une forte saillie de la membrane relâchée, en donnant

avec elle le bouton d'un petit cautère galvanique qu'il applique froid et chauffe peu à peu, de façon à détruire seulement ia partie bombée. Le conduit est ensuite tamponné à la gaze iodoformée. Plus tard, cette perforation se ferme par une membrane cicatricielle mince et bien tendue.