V. - OTITE

Le traitement qui guérira la sclérose de l'oreille moyenne est encore à trouver : c’est la pierre phi-

losophale de l'otologie, dont la recherche préoccupe tous les spécialistes, moins pourtant à Vienne qu'en Allemagne. Politzer définit nettement les tendances et les efforts des médications actuellement en usage; leur but commun, c’est l’atténuation des troubles subjectifs, surdité, bourdonnements, vertiges; leur moyen unique, c’est la mobilisation des osselets. Arrêter la maladie dans sa marche presque fatale est un résultat souvent difficile à obtenir, et dont oit s'est souvent contenté. Mais l’otologie a maintenant l’ambition plus haute : elle s'attaque à des lésions locales longtemps considérées comme irrémédiables, et cherche à les supprimer par une intervention directe, enhardie par les remarquables progrès qu’a récemment faits la

Pour rendre du jeu à la chaîne des osselets et au tympan, un nombre très grand de méthodes ont été préconisées, qui peuvent toutes se ramener à l’un des trois mécanismes suivants : mobilisation par mouvements passifs ; mobilisation par ramollissement des brides scléreuses; mobilisation par section ou enlèvement des tissus pathologiques.

La douche d’air réalise très simplement la première de ces tendances ; elle mobilise l’appareil corn ducteur des sons, et rétablit l’équilibre de pression entre la caisse et le milieu ambiant. Chacun la donne a sa manière ; Politzer croit que son procédé est beaucoup plus efficace que le cathété-

risme.recommandéau contraire par Urbantschitsch, surtout en cas de surdité unilatérale. Mais il ne faut pas attendre ici de la douche d’air ces améliorations « éclatantes » dont elle est coutumière dans le catarrhe humide de la caisse. Néanmoins, Politzer recommande de ne pas la pratiquer quotidiennement, mais seulement une fois tous les deux ou trois jours. Dans les cas relativement favorables, l'amélioration de l’ouïe, la diminution des bourdonnements seront très notables les premiers jours, beaucoup moindres les semaines suivantes. Cependant, si après les premières aérations aucune modification en bien ne se produit, il ne faut pas pour cela cesser les douches, car. un résultat favorable peut ne se montrer qu'au bout d'un temps parfois long. On interrompra le traitement quand la portée de l’audition, d’abord accrue, demeurera stationnaire, car une prolongation intempestive des douches d’air ferait perdre les avantages déjà obtenus : ce qui, suivant les sujets, arrive au bout de deux à quatre mois. Après un repos assez long, une nouvelle série de douches d’air sera reprise. Dans les formes légères, Politzer conseille de faire cette cure une ou deux fois par an ; pendant un mois environ, le malade se douchera lui-mème ; trois jours d’intervalle sépareront les

La mobilisation du tympan est facilitée, et la tension de la chaîne des osselets mieux diminuée encore par une décompression effectuée sur la

■épaissit le tympan. Ces substances peuvent être employées soit à l'état liquide, soit sous forme de vapeurs. Politzer fait’ une critiqué sévère de cette médication. Il fait remarquer, avant toute chose, qu’on ne peut espérer provoquer la régression de ces membranes, que dans les cas où elles sont constituées uniquement par des infiltrations de cellules embryonnaires : or, les patients ne viennent le plus souvent nous consulter que dans les phases avancées de leur surdité, quand les altérations de la caisse ne sont plus formées que de tissu conjonctif adulte. Il ne nie cependant pas que souvent les malades, mêmes aux périodes tardives de leur mal, n’en tirent un certain bénéfice ; mais il se demande si l’on n’est pas en droit d’en attribuer le mérite à l’action de la douché d’air employée pour faire pénétrer ces substances dans la caisse. Quoiqu’il en soit de ces considérations techniques, on ne peut pas refuser de faire profiter le malade de cette médication, si problématique cependant dans ses effets ; dans le traitement d’une affection aussi désespérément tenace, il faut faire feu de toutes pièces.

Sous quelle forme vaut-il mieux faire pénétrer les injections médicamenteuses dans la caisse ? Politzer, s’accordant par hasard sur ce point avec Gruber, préfère les instillations de liquide aux insufflations de vapeurs ; l’effet en est meilleur et surtout beaucoup plus rapide, à son avis.ee qui pe yeut pas dire pour cela que les résultats ainsi

dans la trompe. Le chlorhydrate d'ammoniaque a une action irritante souvent mal supportée.

Les vapeurs calmantes sont d'un usage beaucoup plus fréquent; insufflées dans la caisse, elles ont une action sédative manifeste sur les bourdonnements, principalement chez les personnes nerveuses ; elles sont presque toujours bien tolérées, et ne produisent tout au moins aucune aggravation consécutive des lésions otiques. Politzer se sert volontiers d'éther acétique pur, ou combiné

J’ai déjà dit qu’Urbantschitsch préfère l’éther camphré au dixième, et indique les précautions à prendre pour ne pas surprendre le malade par la brûlure passagère que causent ces insufflations.

Les instillations de liquide dans la caisse ont une action certainement plus énergique. Le principe qui les domine est de ramollir les brides et épaississements scléreux qui enserrent les osselets, de façon à leur permettre de se laisser ensuite mieux mobiliser par les douches d’air et le massage. Mais avant tout il ne faut pas nuire. On faisait jadis usage d'instillations de solutions alcalines caustiques, d’acide acétique dilué, en se fondant théoriquement sur l’action qu'ont ces substances de ramollir les fibres du tissu conjonctif. Gruber emploie encore ces corps:

il faut laisser reposer le malade au bout d’un certain temps, sans quoi l’on risque de perdre rapidement le bénéfice d'audition péniblement gagné; cette période est en moyenne de quatre semaines; souvent, quinze jours de traitement suffisent. 11 est mauvais de faire les instillations tous les jours ; mieux vaut les alterner avec les douches d’air. Voici comment il conseille de régler les séances.

Premier jour : instillation de liquide.

Deuxième jour : repos.

| Troisième jour : douche d’air.

Quatrième jour : repos.

Cinquième jour : instillation de liquide , etc.

Les contre-indications de ces instillations sont nettement précisées par Politzer. On peut dire, d’une façon générale, que plus leur efficacité momentanée est grande, plus sérieux est le danger qu’elles créent pour l’avenir. Ainsi les solutions de potasse caustique, d'acide acétique, provoquent une otite artificielle, aboutissant à un ramollisse-

vent remarquable de l'audition ; mais au bout de quelques semaines succède à cette poussée une rétraction nouvelle, qui aggrave considérablement les symptômes subjectifs. D’autre part, même pratiquée avec des solutions salines inotïensives (bi-

méthode est tout à fait contre-indiquée dans les deux cas suivants: i» quand il y a participation du labyrinthe (ce que Politzer apprécie clinique-

ment par la diminution considérable de la durée du diapason mastoïdien) : ainsi, toutes les fois que l’épreuve de Rinne ne donne pas un résultat négatif franc, les instillations sont tout à fait inutiles ; a0 quand l’otite scléreuse est héréditaire, surtout dans ces formes à début insidieux qui ont produit la surdité sans déterminer aucune lésion apparente des trompes ni du tympan : les instillations sont alors dangereuses.

Gruber a préconisé une méthode qui permet d’introduire des solutions médicamenteuses à doses massives dans l'oreille moyenne, sans avoir recours au cathétérisme : elle lui aurait donné parfois de bons résultats là où les procédés précédents avaient tous échoué. Cette méthode a trouvé dans Politzer un adversaire acharné, qui lui a reproché d être brutale, douloureuse, de provoquer dans l'oreille moyenne de violentes réactions, et dans le nez une inflammation aigue de la pituitaire. Gruber ne nie pas que des otites moyennes suppurées, avec perforation du tympan, puissent être déterminées' par ce procédé; mais il ajoute quelles guérissent toujours aisément, et que parfois elles laissent après elle une amélioration remarquable de l’audition, sans doute par suite de la fonte purulente des synéchies de la caisse. Dans tous, les cas, il ne pratique ces injections que quand toute au-

préalablement prévenu le patient des dangers qu’il vacourir.il e sert d’une solution tiède de bicar-

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un point quelconque du corps, de préférence sur la nuque ; l’intensité de ces courants doit être très faible, et ne jamais dépasser deux milliampères ; elle doit augmenter et diminuer très lentement, sans secousses ; celles-ci aggraveraient singulièrement les bourdonnements.

Ainsi sera traitée l’oreille moyenne atteinte de sclérose. Mais le médecin ne doit pas borner là ses efforts thérapeutiques ; ceux-ci seront fatalement impuissants, si, comme dans toutes les affections de la caisse, ils ne s’adressent en même temps aux lésions tubaires et naso-pharyngiennes concomitantes, Dans des pages précédentes, j’ai montré comment on soigne à Vienne les catarrhes du nez et du cavum ; plus loin, je consacrerai un chapitre à l’étude d’ensemble du traitement des sténoses de la trompe. Mais avant de passer à ce sujet, je dois dire quelques mots des tentatives chirurgicales plus ou moins heureuses qui ont été récemment faites pour supprimer les symptômes les plus pénibles de l’otite sèche, en allant directement dans la caisse s’attaquer aux lésions dont ils dérivent. Le courant qui entraîne l’otologie vers ce nouvel horizon, plein de promesses, est moins fort en Autriche que dans les pays voisins ; il serait pourtant injuste d’oublier que certaines de ces opérations, le plicotomie, la sÿnéchotomie de l’étrier, sont nées dans la clinique de Politzer.

La perforation artificielle du tympan, qui a pour

but de rétablir l'équilibre de pression entre la caisse et l’air extérieur, ce qui diminue considérablement les bourdonnements, et de permettre aux ondes sonores de frapper directement la platine de l’étrier, ce qui atténue la surdité, est recommandée par Politzer : 1° quand il y a épaississement notable de la membrane par infiltration scléreuse ou calcaire ; a» quand il y a ankylosé du marteau et de l’enclume ; 3“ quand il y a rétrécissement infranchissable de la trompe. Elle ne doit être entreprise que si le labyrinthe n’est pas atteint, ce qui se reconnaîtra à la perception normale du tictac de la montre appliquée sur l’apophyse mastoïde. Politzer la pratique avec le galvano-cautère, sans cocaïnisation préalable. Le lieu d’élection . est la moitié inférieure du tympan. Un petit cautère boutonné est appliqué à froid sur la membrane ; on fait alors passer le courant pendant un instant très court. La cautérisation doit être très rapide pour ne pas détruire le tympan tout entier ; le cautère doit être appliqué et non appuyé sur la membrane, pour ne pas risquer', de pénétrer dans le labyrinthe. Le conduit se remplit immédiatement de vapeurs brûlantes, qu’on chasse en soufflant avec la bouche; comme pansement, de la ouate phéniquée. Les résultats merveilleux obtenus par cette opération sont peu durables, et cessent dès que la perforation s’est refermée ; Politzer a essayé en vain de s’opposer à cette cicatrisation, souvent rapide, en maintenant l’ouver-

ture béante avec un œillet en caoutchouc; celui-ci est généralement bien toléré, mais, par suite du développement centrifuge du tympan, il est peu à peu repoussé vers le cadre et finit par tomber dans le conduit.

La ténotomie du tenseur du tympan, qui commence à perdre la vogue dont elle a joui depuis vingt-cinq ans, est cependant couramment pratiquée par Urbantschitsch et par Gruber. Elle est indiquée quand un enfoncement considérable de la membrane est irréductible parles moyens ordinaires, et s'accompagne de troubles subjectifs intenses. Politzer, qui est peu partisan de cette opération, fait remarquer que l’aspect classique du tympan qui en forme l’indication majeure, peut être réalisé par la rétraction scléreuse des ligaments qui unissent la tête du marteau aux parois

du tendon. 11 la croit cependant utile dans deux cas : 1» quand une amélioration remarquable de l’ouïe, obtenue par la douche d’air, disparaît en quelques secondes, fait qui souvent passe facilement inaperçu, si l’on néglige de pratiquer l’épreuve de l'ouïe immédiatement après la douche ; a» dans les perforations totales, quand le muscle tenseur n’ayant plus à lutter contre la résistance de la membrane, son antagoniste normale, entraîne fortement en dedans le manche du marteau, et enfonce ainsi l’étrier dans la fenêtre ovale. Urbantschitsch fait cette opération avec un

synéchotome modifié, dont la lame arrondie et coupante sur ses deux bords forme un angle obtus avec la tige qui la supporte ; il opère la section du tendon de haut en bas, et considère qu'elle est complète quand le tympan se meut facilement sous la poussée d'une pression faible, et quand les contractions du tenseur du voile du palais cessent d'influer sur l’audition. Politzer regarde le ténotome d’Hartmann comme le plus pratique de tous les instruments construits dans ce but; il pénètre dans la caisse en arrière du manche et sectionne le tympan de bas en haut, ce qui facilite beaucoup le manuel opératoire; un bruit sec en indique la réussite.

La ténotomie du tenseur du tympan a surtout, d’après Urbantschitsch, une action favorable sur les bourdonnements et les vertiges ; le plus souvent, malheureusement, l'amélioration qu'elle entraîne a disparu au bout de quelques temps. Plusieurs fois ce maître a constaté une amélioration extraordinaire de l’audition chez les malades

due au bout de peu de jours ; il n’est pas éloigné d’attribuer ce résultat à une hyperacousie momentanée produite par l’action de l’agent anesthésique. Politzer est beaucoup moins optimiste, accusant la ténotomie du tenseur de ne produire que des améliorations passagères douteuses, aux quelles succède souvent une aggravation pouvant aller jusqu’à la surdité totale.

La plicotomie, ou section du pli postérieur du tympan, a été proposée en 1871 par Politzer; beaucoup plus inolïensive et plus simple que la ténotomie, elle n’a pas, comme celle-ci, une action secondaire défavorable ; l’enfoncement considérable de la membrane avec saillie exagérée du pli postérieur est sa principale indication. Politzer incise avec un couteau à pointe arrondie toute l’épaisseur de ce pli, perpendiculairement à sa direction, et à égale distance de la courte apophyse et du bord postéro-supérieur du cadre du tympan. Si la section n’a pas été faite trop profondément, l’hémorrhagie consécutive est insignifiante, et la corde du tympan n’est pas atteinte.

La libération du marteau, par section, des synéchies qui le rivent aux parois de la caisse, est une intervention que Politzer pratique volontiers, et dont j'ai pu constater les heureux effets chez plusieurs malades, venus sourds à son ambulatorium et repartis avec une audition très suffisante. Tantôt il fait la section du ligament antérieur du marteau, dans la plupart des cas où ses collègues verraient une indication à une ténotomie du tenseur. D’autres fois, quand l'extrémité inférieure du manche du marteau adhère au promontoire, il cherche à la libérer par une incision en U qui la circonscrit. Mais cette mobilisation du marteau n’a d effet que s’il n'y a pas simultanément ankylosé de l’étrier.

La libération de l'étrier semble être une des

meilleures acquisitions de la chirurgie auriculaire ; les diverses méthodes proposées pour la réaliser enregistrent chacune- d'excellents résultats à leur actif. A la mobilisation simple, telle quelle est pratiquée surtout en France, Politzer préfère une opération qu’il a imaginée en 1870, et qui depuis lors lui a donné de bons résultats : il l’appelle synéchotomie des branches ie l'étrier. : il y a été conduit en remarquant que l’immobilisation de l’étrier est le plus souvent produite par des synéchies qui unissent ses branches à la paroi inférieure de la niche de la fenêtre ovale. Elle ne doit être entreprise qu’après échec répété des traitements ordinaires, et seulement chez les malades dont la non-participation du labyrinthe au processus morbide s’affirme par une épreuve de Rinne franchement négative, et par la perception normale de la montre au contact de l’apophyse mastoïde. Du reste, généralisant davantage, Politzer pose la règle suivante que l’auriste attentif ne doit jamais enfreindre : tout traitement chirurgical de l’otite sèche est rigoureusement contre-indiqué quand la durée de la perception d’un diapason moyen, appliqué sur l’apophyse mastoïde, est nettement raccourcie. La synéchotomie peut être pratiquée quand cette contre-indication manque ; dans tous les cas, elle doit être présentée au malade comme une tentative d’effet douteux et non comme une certitude de guérison, car elle échoue complètement si l’étrier est immobilisé par une

rend cette pénétration impossible. L’opération faite, Poiitzer se contente de placer dans le conduit un tampon d’ouate antiseptique, et il renvoie le malade à ses occupations. Le résultat donné par la synéchotomie est parfois excellent, parfois nul ; le plus souvent l'amélioration n’est que passagère ; dans ces cas, on peut sans crainte recommencer l’opération plusieurs fois, car le tissu cicatriciel perd à chaque nouvelle section une partie de sa force de rétraction.

L 'extraction totale de l'étrier , proposé par Kessel, Blake, est actuellement condamnée par Poiitzer; elle présente des difficultés d'exécution souvent insurmontables ; et, ce qui est autrement grave, elle peut déterminer une inflammation suppurative du labyrinthe, capable de se propager aux méninges.