DE L'OREILLE

Nés de l'otorrhée, les polypes l'entretiennent à leur tour. Celle-ci ne peut guérir que quand on les a fait disparaître par la cautérisation ou l’ablation. Les granulations volumineuses qui, principalement chez les sujets scrofuleux, se montrent sur la muqueuse de la caisse, réclament un même traite-

La destruction des polypes par les caustiques est un procédé lent, quel que soit l’agent employé, et qui n’a sa raison d’être que chez les sujets timorés (Politzer). Elle a cependant une indication plus rationnelle pour prévenir les récidives, après l’ablation chirurgicale (Urbantschitsch), par la cautérisation des pédicules laissés en place.

Le nitrate d’argent doit être employé en nature

sous forme d’une perle fondue à l’extrémité d’un stylet. Celle-ci sera laissée au moins pendant une demi-minute en contact avec le polype ou la granulation qu’on veut détruire ; si l’ont se contente d’un simple attouchement, il se fait bien' une tache blanche, ' due à un précipité de chlorure d'argent à la surface de la muqueuse, mais celle-ci n’est pas entamée (Politzer). Au reste, ce caustique présente deux inconvénients majeurs : il a une action très superficielle, et il cause une douleur vive, pouvant parfois durer vingt-quatre heures ; en somme, beaucoup de mal pour peu de bien.

Le perchlorure de fer est vivement recommandé par Politzer qui lui reconnaît ces deux qualités opposées : d’être peu douloureux, très efficace. La douleur qu'il produit est moins vive et surtout beaucoup moins prolongée que la souffrance provoquée par le nitrate d’argent, de sorte que la cocaïnisation suffit à l'atténuer en grande partie. D’autre part, non seulement il offre l'avantage de détruire très profondément les tissus malades, mais

Politzer emploie le perchlorure de fer tombé en déliquescence au contact de l'humidité atmosphérique, et il en recueille une goutte suspendue à l’extrémité d’une sonde qui la dépose sur le polype ; tantôt il préféré utiliser le sel cristallisé. Sous cette dernière forme, le sel de fer pourrait amener très rapidement, parfois en vingt-quatre heures, la nécrose d’un polype volumineux ; pour obtenir ce

résultat, Politzer commence par sécher soigneusement le conduit ; puis il enfonce profondément une mince couche d'ouate qui protège le tympan insinue alors entre la tumeur et la paroi du conduit un cristal de la grosseur d’un grain de blé et achève débourrer l’oreille avec de la ouate. Ce moyen est encore excellent pour détruire rapidement les granulations de la caisse qui envahissent en masse le conduit ; un fragment de perchlorure de fer est maintenu un ou deux jours à leur contact par un tamponnement à l'ouate assez serré. L eschare ainsi produite est très dure, très adhérente, et ne se détache que lentement; il faut naturellement attendre sa chute pour recommencer une nouvelle cautérisation.

L'acide chromique trouve au contraire un adversaire en Politzer, qui lui reproche d’être extrêmement douloureux, et de ne pas localiser son action sur les tissus malades comme le perchlorure de fer. Cependant, il a une efficacité si grande qu Urbantschitsch ne saurait voir là deux vices rédhibitoires. La douleur est moindre, dit-il, quand on détruit des granulations, dont le tissu ferme se misse moins profondément pénétrer par le caus- ^Ue !a masse molle des polypes. Quant à

le répandre ainsi dans toute la caisse. On ne doit jamais se servir d’acide chromique disso us, mais employer une perle fondue à une température basse, une chaleur trop vive le réduisant en oxyde

La valeur du traitement par l'alcool divise moins lesauristes viennois, qui s'accordent presque tous à reconnaître que si son action sur le polype est lente à se produire, en revanche elle est réelle et s’exerce sans danger et presque sans douleur. C’est la médication des enfants pusillanimes ; Politzera souvent vu les instillations d’alcool, pratiquées suivant sa méthode, amener la disparition de polypes volumineux. Il est vrai que pendant les deux

n’observe aucune amélioration, ce qui explique les insuccès obtenus par les expérimentateurs impatients ; mais, dès que le polype commence à se rétracter, sa résorption marche très vite. Le traitement de Politzer dure un ou deux mois, suivant la grosseur des polypes et la tolérance de l’oreille. L’instillation doit être faite très régulièrement chaque jour, pendant au moins une demiheure ; l’alcool provoque la coagulation du sang dans les vaisseaux de la tumeur où il pénètre par imbibition, et détermine secondairement l’atrophie des tissus qui cessent d’être irrigués. Mais si l’instillation d’alcool est pratiquée seulement tous les deux jours, la circulation a le temps de se rétablir dans l’intervalle et le polype ne se modi-

fie pas. La première instillation est parfois atrocement douloureuse. Il est vrai que cette sensation ne dure qu’un instant. Il faut donc y habituer l’oreille en employant des dilutions alcooliques progressivement concentrées ; de cinq en cinq jours, Politzer suit la gradation que voici :

Alcool à 905

et la muqueuse, peu à peu accoutumée, arrive à tolérer parfaitement l’alcool pur contre lequel elle s'était primitivement révoltée. Un autre moyen d'éviter la douleur, qui permet un traitement plus court, est d’employer de prime abord de l'alcool pur additionné d’un vingtième de son poids de chlorhydrate de cocaïne ; mais ceci est absolument interdit chez l’enfant.

Urbantschitsch pense que l’alcool ne flétrit le polype que par son action déshydratante ; il faut donc employer l’alcool absolu, et renouveler très fréquemment ce dernier qui devient inactif lorsqu’il a absorbé l’humidité de l’air, après qu’on a plusieurs fois débouché le flacon qui le contient. C’est donc perdre le temps du malade que d’ame-

puisqu'on passe ainsi un temps fort long à verser dans l'oreille des mélanges complètement inactifs. Il faut dès la première séance employer l’alcool absolu, mais, pour réduire au minimum la réaction douloureuse, n’en instiller que deux ou tro,s gouttes, qui ne devront rester que quelques secondes en contact avec l’oreille ; peu à peu on arrivera à remplir jusqu'aux bords le conduit avec l’alcool absolu. Ce bain, que le malade peut prendre lui-même, doit durer une minute, et être répété trois fois par jour. Le conduit sera soigneusement maintenu sec dans l’intervalle. On ne manquera pas de rappeler au patient que pendant la durée de ce pansement, il ne doit s'approcher d'aucune flamme ; cette recommandation semble puérile : pourtant le médecin oublie presque toujours delà

faire (Urbantschitsch).

A tous ces caustiques chimiques, Politzer préfère de beaucoup legalvano-cautère; celui-ci donne immédiatement le résultat définitif que les autres méthodes ne fournissent que lentement ; il permet de limiter exactement la destruction cherchée; enfin il produit une douleur vive, mais qui pres-

. L’électrolyse,

cocaïnique dissimule à proposée par Voltolini pour le traiteme polypes, a été expérimentée par Gruber assistant Gomperz;ef J- -'~:'

moindres, elle met ei

levés avec le petit couteau annulaire (ringmesser) de Politzer ; )° les granulations multiples peuvent être grattées avec la curette tranchante de Wolff. Ce dernier instrument doit être manié avec la plus grande précaution, quand il manoeuvre dans la caisse ; souvent les granulations reposent sur un tissu osseux altéré ; une pression un peu forte pourrait faire pénétrer la curette dans le labyrinthe ; aussi Urbantschitsch recommande-t’il bien de gratter les granulations couche par couche au lieu de les enlever d’un seul coup de cuiller tran-

II est rare que les polypes puissent être enlevés en totalité ; les cautérisations doivent habituellement intervenir pour achever d’en détruire les pédicules ; ce résultat est encore mieux obtenu par une série de bains d’alcool absolu (Urbantschitsch)'. Leur récidive peut être ainsi retardée; malgré cela, elle n’est le plus souvent pas empêchée. Aussi Gruber ne s'acharne-t-il pas à détruire les polypes

la caisse ; et tous ses efforts sont dirigés contre la cause qui entretient cette pullulation. Urbantschitsch agit de même ; quand, en un ou deux jours, des granulations repoussent au point d’en-

rement déblayé, il suppose l'existence d’un séquestre ; et, en attendant de son élimination seule la guérison définitive, il se contente d’assurer au

pus une voie d’écoulement toujours libre. Il n’en est cependant pas toujours ainsi : les polypes récidivants de l’oreille, qui se montrent surtout chez les scrofuleux et les chlorotiques, peuvent être sous la dépendance d'une nutrition viciée ; et, de l’avis de ce maître, un traitement général bien conduit est le moyen le plus sûr et le plus rapide d'enrayer leur pullulation.

Quoi qu’on pense de la révolution chirurgical! actuellement en train de s’accomplir dans le do maine de la thérapeutique otologique, ce n’est pn

er de s

, . , • * kiSSer t . . . — usiasme

précipité vers une rénovationqui prépare l’annexion prochaine de notre spécialité à la grande chirurgie. Les plus progressistes d’entre eux laissent volontairement leurs confrères d'Allemagne conduire ce mouvement, et les observent. Quelle divergence de vues sépare Stacke de Politzer! L’un pratique systématiquement la belle opération qu’il

carie des osselets, sans s'attarder à essayer tout autre traitement préalable ; volontiers, il y a re-

cours d’emblée s’il existe dans l’attique des cholesléatomes ou une suppuration chronique, quand bien même aucune lésion osseuse n'est constatable. L’autre, plus temporisateur, n’en vient à cette extrémité qu’en s'autorisant de l’insuccès d’une thérapeutique plus douce, longtemps et soigneu-

Placé pour la première fois en présence d’une perforation de la membrane de Schrapnell, symp- . toinatique d’une suppuration de l'attique, Polilzer commence par s’assurer qu’il n'existe pas de carie osseuse dans le voisinage de l’ouverture ; et si celte exploration lui donne un résultat négatif, il se contente de traiter cet écoulement, pendant plusieurs mois, par des lavages et des pansements antiseptiques : et il n’est pas rare qu’à la longue une guérison définitive récompense sa patience. Il pratique les lavages de l'attique avec la canule d’Hartmann, modifiée par lui et terminée par une extrémité en caoutchouc souple qui ne blesse pas l'oreille. S’il existe des masses choiestéatomateuses, il les ramollit préalablement en y instillant quelques gouttes d’un mélange alcalin :

11 les chasse par un lavage quotidien qu'il exécute d’acide phénique. Il pratique ensuite le dessèche-

ment complet delà cavitésuppurantepardes insufflations répétées d’air chaud; et il termine le pansement en y projetant une petite quantité de poudre d'acide borique. Gruber, également partisan de l’otologie conservatrice, pratique le tamponnement de l’attique avec une mince languette de gaze iodoformée forte.

Si ce traitement, continué pendant plusieurs mois, n’a pas tari la suppuration, et surtout s’il n’a pas modifié la fétidité du pus, Politzer se croit autorisé à mettre à découvert la cavité épitympanique, en faisant sauter le mur de la logette des osselets. Mais il s’interdit d’enlever cette paroi osseuse avec la gouge et le maillet, car ceci présente deux dangers : l’ébranlement, résultant de chocs répétés, peut amener une dislocation de la chaîne des osselets ; et d’autre part, la gouge peut, en dérapant, produire de graves désordres. La meilleure manière de détruire ce mur consiste à

pince mordante ingénieusement construite par Reiner; celle-ci n’est cependant pas utilisable dans tous les cas ; ses branches, pour offrir une force suffisante, doivent présenter un certain volume qui ne

tion très petite de la membrane de Schrapnell. En présence de cette difficulté, Politzer commence l’attaque de la lame osseuse avec une cuiller tranchante. L’anesthésie c cette intervention ; le 1

et, malgré cela, opéré dans la position assise. Le champ opératoire sera plusieurs fois lavé avec une solution forte de sublimé ; le sang sera épongé avec de la gaze iodoformée, et, en terminant, on bourrera avec celle-ci toute la longueur du conduit.

Lorsque cette opération n’aura pas donné de bons résultats, on avancera encore d’un pas dans la voie chirurgicale, et on pratiquera l’extraction des osselets ; enfin, en présence de l’insuccès de toutes ces méthodes, le spécialiste pourra recourir

que et de l’antre. Dans un chapitre ultérieur, je montrerai quels sont les procédés opératoires préférés dans ce cas par Politzer et Zaufal.

V extraction du marteau est indiquée d’une façon générale quand une otorrhée chronique, rebelle à toutes les médications précédentes, semble entretenue par une carie de cet osselet : soit qu’on constate avec certitude cette lésion, soit qu'on la soupçonne seulement, car s’il est toujours facile,

impossible de se rendre un compte exact, par l’exploration directe, de l’état de la tête de cet os. Enlever un marteau supposé malade et -trouvé ensuite

intact est une erreur dont on n'aura pas à rougir, car elle est plusieurs fois arrivée à ce maître.

L’extraction du marteau est encore indiquée dans les cas de suppuration de l’attique, même si l’on a la certitude que les osselets soient intacts, pour favoriser l’issue des sécrétions et des amas choiestéatomateux accumulés dans cette cavité, et y faciliter les pansements.

Quoiqu’admises actuellement par la majorité des auristes, ces deux indications majeures ne doivent cependant autoriser l’extraction des osselets que sous l’une des deux conditions suivantes que Politzer pose avec tout le poids de son autorité;

i° lorsqu’il existe des symptômes menaçant il brève échéance l’existence du sujet;

a° lorsque la fonction de l’oreille malade est presque complètement perdue, et lorsque le tympan est détruit sur une si grande étendue que le mar-

cas, on peut en même temps enlever l’enclume, qui ne sert plus à rien dès que le marteau a perdu son fonctionnement normal.

Politzer défend donc l’extraction des osselets, comme moyen curatif d’une otorrhée, même an-

et si elle n’a pas aboli l’audition ; et il maintient cette interdiction, quand même une carie du mar-

certitude. Car, dit-il, cette carie n’est pas incurable ; et, à la longue, le travail ulcératif peut amener

de lui-même l'élimination totale de la tête des osselets, et la cessation de l'otorrhée, tandis que le manche du marteau et le tympan demeurés intacts permettent encore une audition très suffisante.

Les malades sont opérés à la clinique de Politzer dans la position assise ; on se contente de les étourdir avec quelques bouffées de chloroforme ;

les jours d’hiver; malgré ce peu de précautions, on n’observe pas de complications post-opératoires, grâce aux soins antiseptiques minutieux dont on les .entoure. Politzer détache le tympan à sa périphérie avec un petit couteau à lame arrondie ; puis, avec le ténotome de Cholewa, il sectionne le tendon du tenseur et les ligaments qui unissent le col de l'osselet à la marge lympanique: le plus souvent cependant il néglige ce second temps de l’opération, car tendons et ligaments, ramollis par le pus, cèdent aisément aux efforts de traction ; il saisit enfin le marteau au niveau de son col, à l’aide de la petite pince de Sexton, qu’il trouve plus aisée à manier que le serre-nœud de Wilde, et il exerce des mouvements de traction répétés

sans force, jusqu’à ce que l’osselet lui reste pour

angle droit ; et il luxe ensuite cet osselet à l’aide du crochet de Ludwig. Urbantschistch sectionne

de préférence la longue branche de l’enclume avec un sécateur h coulisse de son invention, et croit produire ainsi moins d’ébranlement dans l’oreille interne qu’en désarticulant son extrémité inférieure.

Ce procédé classique d’extraction du marteau et de l’enclume est incontestablement préférable à l’opération de Stacke, dont Politzer se déclare l’adversaire, tant qu’il n’existe qu’une carie limitée aux osselets. Le décollement du pavillon, l’enlèvement du mur de la Iogette pratiqués dans le seul but de se frayer un chemin plus large vers les osselets, sont des délabrements inutiles, à son avis ; et le danger d’une blessure du facial est plus grand avec cette méthode que dans l’opération simplement pratiquée parle conduit. Maïs, pour ce maître, l’opération de Stacke reprend ses droits quand il y a simultanément une carie des parois de la caisse et de l’apophyse mastoïde ; attique et antre doivent être alors largement mis à découvert.