X. — INFLAMMATION BT CARIE DE L’APOPHYSE MASTO'iDB

moyenne aiguë, ou qu’elle s'est développée dans le cours d'une otorrhée chronique; au lieu de la considérer en bloc, comme la plupart des auristes, Politzer scinde son étude en deux chapitres, division qui a d’autant plus sa raison d’être que le pronostic de ces deux formes de mastoïdite est très différent, et que leur traitement fournit deux séries d’indications très dissemblables.

La suppuration de l’apophyse mastoïde est, anatomiquement parlant, une complication constante de l 'otite moyenne purulente aiguë : les dissections faites par Politzer, les examens diaphanoscopiques de l’apophyse pratiqués par Urbantschistch ont montré que, dans ce cas, il y a toujours du pus dans l’antre et les cellules mastoïdiennes, ce que suffit à expliquer l'effet de la pesanteur s’exerçant sur l'oreille pendant le décubitus.

Cliniquement, la mastoïdite est peu fréquente; or, il est de toute évidence que l’ouverture chirurgicale de l’apophyse n’est autorisée que dans les cas où éclatent les symptômes classiques de la suppuration mastoïdienne. Même dans ces conditions, l’intervention estsouventinutile(Politzer), très souvent inutile (Zaufal), l’expérience ayant montré que les mastoïdites qui accompagnent l’otite purulente aiguë, subissent spontanément des alternatives de rémission et d'aggravation, peuvent se résoudre d'elles-mêmes, et à plus forte raison guérir sous l’influence d’un traitement abortif bien dirigé.

Nulle circonstance n'embarrasse plusl’auriste que celle-ci, où intervenir trop tôt est risquer de faire une opération inutile, où opérer trop tard est exposer le patient à une mort le plus souvent évitable. On ne pourra mieux faire que de suivre l’exemple de Politzer qui, en présence de toute mastoïdite, observée ù son début, met systématiquement à l'essai le traitement abortif ; mais s’il lui attribue une grande efficacité contre les mastoïdites engendrées par des otites purulentes aiguës simples, il lui accorde au contraire beaucoup moins de confiance chez les sujets atteints au cours d'une maladie infectieuse spécifique, et le reconnaît comme constamment impuissant Maire avorter une mastoïdite due à l’influenza.

Le traitement abortif antiphlogistique employé

l'apophyse à l’aide de teinture d’iode, d’onguent mercuriel, ou mieux encore de sangsues. Pour Gruber, le meilleur moyen de couper court à une

centèse du tympan. Politzer se loue beaucoup de l’action combinée du chaud et du froid : lavages abondants de la caisse par la trompe avec de l’eau stérilisée aussi chaude que possible, répétés plusieurs fois par jour, et application en permanence sur l’apophyse mastoïde de l’appareil réfrigérant de Leiter où circule un courant d’eau à io”. Dans les otites simples, ce traitement suffit à amener

en trois ou quatre jours la dispa rition des phénomènes mastoïdiens. L’appareil de Leitêr aurait de plus, d’après Politzer, une certaine valeur diagnostique. Son application procure au début un grand bien-être au malade ; et si, au bout de quelques jours, il devient gênant et pénible à supporter, on en peut presque conclure avec certitude que l'inflammation mastoïdienne est jugulée. Mais si ce traitement abortif, soigneusement appliqué pendant quatre à cinq jours au plus, n’a point amené la disparition des accidents menaçants, il y aurait péril à le continuer davantage : il faut intervenir chirurgicalement.

En résumé, essayer systématiquement du traitement abortif, mais ne faire cet essai que pendant un temps très court, telle est la formule de Politzer. L’ouverture de l’apophyse mastoïde, si elle est nécessaire, doit être faite de très bonne heure ; et la raison qu’il en donne est excellente. L’ostéite mastoïdienne suppurée, consécutive il l’otite aïgue, détermine, nous dit-il, la formation d’un abcès osseux, superficiel à son début, sis dans le segment moyen ou inférieur de la portion verticale de l’apophyse ; il est généralement petit, et ne communique jamais avec l’antre mastoïdien ; son ouverture ne réclame donc qu’un acte opératoire restreint ; et la guérison en est rapide. Plus on tem-

s’étend : on court la chance de voir le pus fuser vers l’antre, ou même 6e frayer un chemin vers

la cavité crânienne ; la trépanation de l’apophyse devient difficile, délicate, et la plaie ainsi produite mettra plusieurs mois à se cicatriser. On peut donc, avec Politzer, formuler les deux indications opératoires suivantes : chez tout individu présentant au cours d’une otite aiguë suppurée le syndrome mastoïdien classique: i° on ouvrira l’apophyse, si le traitement antiphlogistique appliqué dès le commencement, est resté sans effet pendant une période de cinq jours au maximum ; a0 on interviendra chirurgicalement d’emblée, si le début des accidents mastoïdiens remonte à plus de dix jours, au moment où le malade se présente à la consultation. Les symptômes auxquels Politzer attache le plus d’importance, comme signes nécessitant l'intervention, sont, d’une part, les vomissements répétés et les hautes températures vespérales, persistant malgré l’écoulement facile des sécrétions à travers une large paracentèse du tympan ; d’autre part, l’abondance de l’otorrhée et l’abaissement de la paroi postéro-supérieure du conduit osseux.

Gruber accepte toutes les indications opératoires classiques formulées par Schwartze ; il leur

n existe aucun signe d’inflammation à ce niveau, quand les douleurs violentes, provoquées par l’otite, ne cèdent à aucun des moyens habituellement employés en pareils cas; il n’est pas rare que l’opération, même si elle ne ramène aucune goutte

de pus, procure un soulagement immédiat, et fasse définitivement disparaître une douleur parfois localisée en un point du crâne très éloigné de l’oreille malade.

L'ouverture de l’apophyse mastoïde, au cours des otites aiguës, est une opération des plus simples, que Politzer met en opposition avec cette même intervention, nécessitée par l’otite moyenne purulente chronique; et il insiste volontiers sur cette comparaison qui justifie pleinement la dichotomie qu’il tente d'établir dans la nosographie des mastoïdites. La première, presqu’aussi élémen-

la portée de tous les médecins, et ne réclame aucune connaissance spéciale; la seconde est une opération des plus difficiles, pleine d’imprévu et de périls, que seul peut exécuter un spécialiste

une collection purulente superficielle, très éloignée des organes délicats de la région, surtout si l’intervention est précoce, et de toutes parts entourée

protection naturelle contre l’inexpérience de l’opérateur ; dans l'autre, il faut de toute nécessité pénétrer profondément jusqu’à l’antre en s’y frayant péniblement un chemin qu’une légère déviation conduirait vers le sinus latéral, le nerf facial, la cavité encéphalique : ce qui exige de la part du spécialiste une grande expérience et une

sérieuse connaissance anatomique de cette région. Il est heureux qu’il en soit, ainsi ; car l'ouverture de l’apophyse, au cours de l’otite aigue, est une opération dont l’indication peut être pressante, vitale, qu’il y aurait parfois péril grave à différer vingt-quatre heures, et que le praticien doit pouvoir exécuter séance tenante ; tandis que l’acte opératoire, nécessité par une otorrhée rebelle, est une intervention généralement pressentie de longue main ; la maladie laisse au malade tout le temps nécessaire pour se rendre auprès de l’otologiste, qui seul alors a qualité pour pratiquer celte opération.

S'agit-il simplement d’une périostite mastoïdienne externe réclamant l’incision de Wilde, on pourra anesthésier localement la région avec une injection sous-cutanée de chlorhydrate de cocaïne ; Polilaer cependant s’en abstient, faisant remarquer que l'injection intra-dermique est aussi douloureuse que l’incision elle-même. Faut-il au contraire attaquer l’os, il est nécessaire que le malade soit chloroformé ; et toutes les précautions antiseptiques que réclame une grande opération sont maintenant indispensables. Je ne veux du reste pas m’attarder à décrire une opération de notion ainsi courante; quelques-unes des particularités que j’ai observées dans les cliniques viennoises à ce sujet, méritent seules d'être signalées.

Politzer pratique l’anesthésie générale avec le mélange de Billroth :

Il suit de tous points la méthode de ce chirurgien. La chloroformisation est faite à doses fractionnées, mais continues ; à partir du moment où le masque de toile est appliqué sur sa figure, le

cent, ce qui le force à respirer régulièrement ; il n’est pas rare que, déjà endormi, il s'arrête à soixante ou soixante-dix. Je n’ai pas observé, chez les patients narcotisés par ce procédé, la période d'excitation violente qui se montre dans presque toutes les chloroformisations que nous pratiquons: il est vrai que les Viennois, grands buveurs de

tionnellement le haut degré d’alcoolisme que nous rencontrons journellement dans la population de nos hôpitaux parisiens.

Les instruments sont stérilisés par cinq minutes d’ébullition dans la solution de carbonate de soude au centième', pour la désinfection préalable du champ opératoire, pour le lavage consécutif de la plaie, Politzer n’utilise que les solutions de sublimé au millième. S’il s’agit seulement d’ouvrir un abcès mastoïdien superficiel consécutif à une otite aiguë, il se contente de pratiquer une incision verticale à un demi-centimètre en arrière de l’insertion du pavillon, et de découvrir la zone moyenne de l’apophyse, sur une surface ayant au maximum

deux centimètres de diamètre. Généralement, le premier coup de ciseau, qui fait sauter une lamelle osseuse corticale, donne issue au pus; il suffit alors d’agrandir l’orifice avec une cuiller tranchante et de bien gratter les parois de la cavité suppurante. Celle-ci est généralement isolée: aussi, et ceci est un point sur lequel Politzer reut-il bien se garder de

vouloir établir

- it la recommandation que

les livres classiques donnent à tort pour les formes aiguës de la mastoïdite; car alors ce serait infecter secondairement la plaie par le pus venu de la caisse, et retarder longtemps sa guérison.

Quand la cavité est petite, Politzer se contente de la bourrer de poudre d’iodoforme, et suture complètement les parties molles. Si ses dimensions sont plus grandes, il fait ce pansement classique à la gaze îodoformée, qu’il change le moins souvent possible; cependant il recommande de ne point le maintenir plus d’une semaine, car, à la longue, la gaze se laisse intimement pénétrer par les bourgeons charnus ; et on détermine en l'enlevant de laTunfedT et Une aSS<!Z SéneUSe hémorrhagie.

Le traitement des suppurations mastoïdiennes, qui compliquent l'otite moyenne purulente chronique, présente d’assez grandes difficultés dans ses indications et dans son application.

La participation de l’antre mastoïdien à la sup-

l’otorrhée chronique que dans l’otite aiguë ; mais pas plus dans un cas que dans l’autre elle n’impose chez tous les malades l’ouverture de l’apophyse (Politzer). Cette évolution morbide peut, surtout chez les tuberculeux oit son silence symptomatique est absolu, demeurer latente pendant nombre d’années, se traduisant seulement par quelques douleurs locales intermittentes, résultant du travail d’ostéite qui lentement éburne l’apophyse ; au milieu de ce calme, brusquement éclate le syn-

encore que dans les otites aiguës les plus inest beaucoup moins souvent indiquée par ces réchauffements subits que sollicitée par la ténacité indéfinie de la suppuration ohronique et par les dangers à venir qu’elle fait prévoir.

Au cours de ces poussées aiguës, le traitement abortif peut être essayé, mais par simple acquit

rer provoquer la résolution d’une altération d’ancienne date ; et on ne s’y attardera pas si la vie semble immédiatement menacée. L’incision de Wilde ne rend pas le même service que dans les formes aiguës pures ; Politzer ne la recommande pas.

Au cours de la suppuration chronique, alors que tout semble commander l'intervention chirurgicale, il peut également se faire que le mal guérisse sans cela. Rien n'est moins propre à assurer la confiance de l'auriste dans Poto-chirurgie. Politzer avoue avoir rencontré, dans sa longue pratique, nombre de patients atteints d’otorrhée rebelle, qui refusaient de se soumettre à l’opération de Küster, nettement indiquée dans leur cas, et qui cependant guérissaient malgré cela, par les lavages soigneux de l'attique, par les grattages répétés des granulations de la caisse, etc.

La manière dont doit être ici conduite l’opération donne raison à la division introduite par Polilzer dans l’étude des mastoïdites. Le chirurgien qui, dans le cas actuel, ouvre l’apophyse, doit se donner comme but de pénétrer jusqu’à l’antre, de l’ouvrir largement, de rétablir sa communication avec la caisse, et de rendre cesdiverses cavités assez accessibles pour qu’un nettoyage soigneux et complet en soit facile. Cette pénétration que Politzer interdit dans la mastoïdite aiguë, devient ici une condition de première nécessité. D'après ce ma tre, l opération classique de Schwartze est suffi*

santé si les lésions osseuses sont limitées à l'apophyse ; mais si Pattiqué et la paroi postérieure du conduit y participent, il veut qu'on intervienne plus largement : les procédés de Klister, de Zaufal, de Stacke ont alors leur indication.

L’ouverture simple de l’apophyse mastoïde, au cours de l'otôfrhée, répond k un certain nombre d’indications que Politzer formule ainsi : i0 quand, par suite de la rétention du pus dans l’oreille moyenne, éclate le syndrome classique de la mastoïdite aiguë; 2“ et même quand ce syndrome est incomplet et que l'apophyse présente son aspect normal, s’il existe de violentes douleurs mastoïdiennes, jointes à l’abaissement de la paroi postéro-supérieure du conduit auditif osseux; y» lorsqu'il existe une carie de l’apophyse avec fistule; 4° toutes les fois qu’au cours d’une otorrhée apparaissent des symptômes de méningite ou de phlébite des sinus, même sans qu’il y ait aggravation de l'état local ; lorsqu'une suppuration de l’attique résiste à tous les autres traitements, surtout si l'on soupçonne l’existence à ce niveau de masses choiestéatomateuses ; 6» enfin dans les mastalgies rebelles.

L'école de Vienne accepte toutes ces indica-

Zaufal,au contraire, proteste énergiquement contre l'abus de ces tendances opératoires, et réserve

i° quand il existe une carie de l'apophyse avec fistule s’ouvrant soit à l’extérieur, soit dans le con-

duit ; a0 quand se montrent des symptômes menaçants du côté de l’encéphale ou des sinus ; y ou quand l'examen du fond de l’œil, systématiquement fait au moins tous les quinze jours, montre un commencement d'altération de la papille (oedème, varicosités, etc.) Mais s'il intervient, il opère largement, suivant un procédé décrit plus loin ; la méthode classique d’ouverture de l’apophyse lui semble notoirement insuffisante.

Toute simple qu’elle paraisse, l’opération de Schwartze ne peut être entreprise que par un spécialiste habile, qui doit en acquérir l’habitude en la répétant sur le cadavre au moins cinquante fois (Politzer). Ces difficultés résultent de la nécessité absolue qu’elle impose de pénétrer jusqu’à l’antre, en traversant une région éminemment périlleuse. Le danger le plus à craindre est la rencontre du sinus latéral, qui peut occuper une situation anormale, au point de s’interposer entre l’antre et la paroi extérieure de l’apophyse ; quand cette anomalie est très prononcée, l'opération peut devenir un désastre. On a cherché, dans la conformation du crâne, divers indices pouvant la faire présumer ; Politzer considère tous les points de repère comme très infidèles ; il admet seulement comme démontré que le sinus latéral est repoussé plus en dehors dans les apophyses compactes que dans les apophyses pneumatiques, et que par conséquent les plus grandes précautions doivent être prises quand on opère

les premières. Au reste, ces dangers sont moindres quand, au lieu du trépan qui pénètre à l’aveugle, on se sert de la gouge et du maillet, dont l’avancement se fait couche par couche, sous le contrôle constant de la vue.

Politzer, Urbantschitsch incisent les parties molles en suivant le sillon rétro-auriculaire, qui plus tard masquera la cicatrice. Quoique cette pratique soit adoptée par la majorité desauristes, Gruber la condamne; il fait l’incision à presque un centimètre en arrière de l'insertion du pavillon, ce qui, dit-il, permet la dénudation plus facile du plan osseux; car celle. ci n'est suffisante que si on décolle les deux lèvres de la plaie, manœuvre qui dans l’incision juxta-auriculaire mettrait très inutilement à nu la paroi postérieure du conduit osseux. Certains auristes mènent une incision horizontale, perpendiculaire à l’extrémité supérieure de la première, et forment ainsi un lambeau triangulaire qu’ils rabattent en bas et en arrière pour se donner du jour : très mauvaise pratique, nous dit encore Gruber, qui a pour effet de former inférieurement un clapier qui favorise la stagnation

Les auristes viennois s’accordent à donner à l’ouverture pratiquée dans la paroi osseuse des dimensions plus grandes que ne le conseille Schwartze : au moins quinze millimètres de diamètre, On a la plus grande chance d’atteindre l’antre en élargissant simplement une fistule préexistante (Urbants-

ï?ltf

caoutchouc maintenu en permanence dans la plaie, et surtout par le conduit, en chassant devant elles les grumeaux de pus et de débris cholestéalomateux. Politzer maintient la plaie mastoïdienne ouverte tant que la suppuration de la caisse n’est point tarie ; il y arrive en y laissant à demeure un drain de métal, qu’il préfère à la cheville de plomb de Schwartze, encore employée actuellement par Gruber; et de temps à autre il facilite la sortie du pus, en curettant, sous l’analgésie cocaïnique, les fongosités qui se développent sur son trajet. La guérison de l’ouverture opératoire peut être ainsi très longtemps retardée : ce maître ne l’a parfois obtenue qu’au bout de dix-huit

L’opération de Schwartze est donc un acte opératoire sérieux, et qui peut être parfois considérablement réduit, ou même évité, dans certaines formes de carie du rocher qui cependant semblent la réclamer. C’est surtout chez les enfants qu’Urban • tschistch arrive à guérir par le traitement expectatif des lésions osseuses, même accompagnées de fistules mastoïdiennes ; il se contente de faire de simples lavages antiseptiques, de drainer le conduit auditif, de drainer aussi la fistule avec un tube métallique, au besoin d’en agrandir et d’en régulariser le trajet ; et plusieurs fois, en une ou quelques années, il a obtenu l’élimination spontanée du séquestre, et a amené une guérison radicale.

but. Mais Politzer trouve ce procédé très dangereux; l'instrument de Zaufal agit brutalement, et la branche introduite dans l'attique est si volumineuse

une inflammation grave du labyrinthe. Il préfère morceler couche par couche la marge du tympan, avec lenteur et précaution, en se servant d'une petite pince de son invention, dont il a été déjà parlé plus haut. Les cavités de l'oreille moyenne, étant ainsi rendues très abordables, sont soigneusement curettées, puis tamponnées à la gaze iodoformée ; Küster interdit les lavages consécutifs : Politzer les autorise, tout en reconnaissant qu’il faut mieux les faire le plus rarement possible.

La modification que Stacke a apportée au procédé de Küster constitue, de l’avis de Politzer, un réel perfectionnement, en ce sens que ce chiiurgien conserve la partie inférieure de la paroi posté-

un lambeau périostique qui, transplanté dans l’antre, facilite la réparation de la plaie et en raccourcit la durée. Ce n’est cependant pas là un avantage aux yeux de Zaufal, qui veut qu’on ouvre la région malade le plus largement possible et prêche d'exemple, détruisant dans srs interventions la presque totalité de l’apophyse mastoïde ; il cherche même à mettre à nu le sinus latéral sur une étendue notable, persuadé que c’est le plus souvent par la face postérieure du rocher, ménagée

pendant les opérations, que l’infection se propage de l'oreille à la cavité crânienne.

En terminant ce chapitre, reconnaissons avec Politzerque l’opération de Küster est un grand progrès dans le domaine de l'oto-chirurgie, et qu’elle a déjà sauvé bien des existences; mais gardonsnous avec lui de l’enthousiasme qui voudrait en faire la panacée detoutes les otorrhées, car souvent on peut obtenir la guérison à moins de frais ; e souvent aussi cette intervention échoue, soit que le malade en meure, soit que malgré tout il continue à suppurer, s’il porte profondément logées dans la région pyramidale des parties cariées que nos curettes ne peuvent pas, n’osent pas atteindre.