DÉFINITION. —- SYMPTÔMES. — FORMES CLINIQUES

Le motrhumatisme cérébral comprend dans son acception la plus large tous les accidents cérébraux qui se rapportent de près ou de loin à la diathèse rhumatismale. S'il existait une signature certaine de cette diathèse,on voit tout de suite que le rhumatiswme cérébral constituerait un département bien limité et à contours fort précis dans cette vaste république du rhumatisme en général, qui elle aussi aurait des frontières bien marquées. Il est loin d’en être ainsi et le rhumatisme n’ayant point encore de sceau qui lui appartienne en propre et qui le distingue de ce qui n’est pas lui, se meut dans un cadre fort élastique, prêt à s’élargir ou à se rétrécir selon le gré des auteurs. À défaut d’autres caractères, nous prendrons avec la généralité des auteurs les douleurs articulaires comme signature provisoire du rhumatisme, et nous dirons alors que le rhumatisme cérébral comprend tous les accidents cérébraux qui viennent compliquer le rhumatisme articulaire.

Le rhumatisme cérébral peut débuter brusquement sans qu'aucun phénomène prémonitoire en ait fait soupçonner l’approche. Trousseau, dans ses cliniques, en rapporte un exemple des plus frappants: Il s’agit d’un malade qui tout d’un coup seprécipite hors de son lit, crie, vocifère, se bat avec les infirmiers de la salle et succombe en moins d’un quart d’heure. Nous avons vu nous-même à la Clinique médicale, dans le service de M. le professeur C'ombal, un

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jeune militaire être enlevé par un rhumatisme cérébral en moins d’une heure, alors qu’à la contre-visite du soir il n'avait rien présenté de particulier.

Il faut bien avouer cependant que ces cas ne sont pas les plus nombreux, et que souvent quand on les cherche avec attention on peut constater dessignes prémonitoires. Plusieurs observateurs et Vigla notamment ont signalé les sueurs profuses et les éruptions miliaires. Trousseau conteste la valeur de ces phénomènes sous prétexte que les sueurs sont habituelles chez les rhumatisants, et que la miliaire n’est qu’une conséquence de cette abondante perspiration cutanée. C’est vrai, le rhumatisant sue beaucoup; cela n'empêche pas cependant que quelques malades ont des sueurs véritablement extraordinaires, qui frappent l'attention du médecin habitué à soigner des rhumatisants. Notre malade depuis le début de sa maladie avait toujours beaucoup transpiré, mais dans les derniers jours qui précédèrent les accidents cérébraux il était littéralement inondé.

Le rhumatisme articulaire ne provoquant jamais la terreur chez celui qui en est atteint, on doit tenir grand compte de l'inquiétude exagérée offerte par certains malades et de leurs préoccupations continuelles.

Le délire nocturne, même léger, effacé par le retour du jour doit aussi spécialement attirer l’attention; il en est de même de la céphalalgie, de l’insomnie, des rêvasseries, des vertiges et de toute une série de phénomènes de ce genre qui seuls n'auraient pas une grande valeur, mais dont l’association peut attirer l'attention du médecin vers l’encéphalopathie rhumatismale.

Quel que soit le début du rhumathisme cérébral, lent et graduel ou au contraire brusque et soudain, il se manifeste quand il s’est déclaré par une série de troubles que nous allons passer maintenant en revue et soumettre à une analyse

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détaillée avant de voir les différentes formes cliniques qu'il peut revêtir.

Pour porter un peu d’ordre dans une étude aussi délicate que celle dans laquelle nous allons entrer, nous passerons successivement en revue les diverses fonctions du système nerveux, et nous verrons ainsi quelles sont les altérations qu’elles sabissent sous l'influence de ce processus.

Sensibilité. —La douleur de tête est une des manifestations du rhumatisme cérébral. Naturellement, on peutobserver de la céphalée dans un rhumatisine articulaire aigu, mais outre que ce phénomène n’est pas ordinaire, il éclate le plus souvent au début du rhumatisme et non au cowrs de cette maladie, comme cela se produit dans le rhumatisme cérébral. D'après Van Swiéten, les douleurs de tête seraient fréquentes dans le cours du rhumatisme articulaire aigu. Cette opinion est due naturellement à une erreur de diagnostic, et se rapporteà une de ces nombreuses affections englobées alors sous la rubrique commune de rhumatisme, mais qui de nos jours doivent en être soigneusement distinguées. Il suffit d’avoir vu de près un service renfermant un grand nombre de rhumatisants, et à Montpellier, je ne sais pour quelle cause, les cas abondent, pour savoir que le rhumatisme articulaire aigu s'accompagne bien rarement de violente céphalée. La céphalalgie rhumatismale, bien entendu en dehors du rhumatisme épicrânien existe, mais elle est peu fréquente et peut-être, dans ces cas, est-elle due à une complication. Ce sont, à ne pas s’y tromper, les cas de ce genre qui ont frappé l'attention de Gubler et qui l’ont engagé à créer pour eux une classe à part. Cet auteur en effet admet, comme nous l'avons déjà vu plus haut, la céphalée rhumatismale comme étant une des variétés les plus légères du rhumatisme cérébral. Créer une classe à part pour lesfaits de cet ordre, c’est, pensons-nous, en

= 0 exagérer et l'importance et la fréquence, et nous nous contenterons quant à nous d’en signaler l’existence.

A côté de la céphalalgie, se place le coma qui se rapporte aussi aux troubles de la sensibilité, mais qui est autrement grave que le phénomène dont nous venons de nous occuper. Variable par son époque d'apparition et par sa rapidité, le coma rhumatismal est terrible par sa gravité et sa marche funeste. Qu'il suive le délire et les convulsions, ou bien qu’il apparaisse d'emblée, il est excessivement grave. Le malade est étendu dans son lit dans l’immobilité et l’insensibilité la plus complète, le pouls est petit et fréquent, la respiration suspirieuse, la cyanose générale et en quelques heures cette sidération du système nerveux se termine par la mort. Ce sont les cas de ce genre qu’on a désignés sous le nom d’apoplexie rhumatismäle, mot mauvais à certains points de vue, mais ayant le mérite de bien mettre en relief la rapidité de ces accidents.

Motilité. — Aux fonctions motrices se rattachent certains phénomènes convulsifs désignés sous le nom d’épilepsie rhumatismale ou de chorée rhumatismale. Il est tout-à-fait rare de voir ces phénomènes là se manifester seuls: le plus souvent ils sont unis au délire et au coma. Il serait assez difficile, en effet, de voir une intégrité absolue dans les fonctions psychiques et sensitives, alors que les fonctions motrices seraient entièrement perverties. Ce n’est pas ici le lieu d’étudier les liens plus ou moins étroits qui unissent la chorée au rhumatisme, et de nous demander si on doit admettre avec Crermain Sée que la chorée est toujours rhumatismale, nous dirons seulement que ces phénomènes convulsifs sont assez fréquents pour que Trousseau range dans une catégorie à part, la forme choréique, les cas où ils semblent prédominer.

Note

Fonctions psychiques.—11 est rare que dans le cours du rhumatisme cérébral, les fonctions psychiques ne soient pas plus ou moins altérées. Le délire apparaît à des moments fort divers: tantôt il survient au milieu d’un rhumatisme articulaire aigu grave depuis déjà longtemps, tantôtilcoïncide avec une exacerbation, tantôt avec une amélioration, tantôt enfin il survient en pleine convalescence. Il est aussi variable dans sa durée et dans ses formes que dans son mode d'apparition. Tantôt il est seulemeut nocturne et disparaît avec le jour, tantôt il revient d’une façon irrégulière; d’autres fois enfin il est continu. Il peut être plus ou moins absolu, ne porter que sur certains points ou révéler au contraire une ataxie complète de la pensée. |

Parfois il est doux et tranquille, parfois au contraire il est furieux et demande des moyens de contention fort énergiques. Ce malade à un délire gai et souriant, cet autre au contraire est en proie aux hallucinations les plus terrifiantes: l’un est bavard et loquace, l’autre est muet et renfermé en lui-même; celui-ci l’œil brillant et le sourire aux lèvres, ne vous laisse pas passer dans la salle sans vous interpeller; celui-là se détourne à votre vue et se cache sous les couvertures si vous lapprochez. On n’en finirait pas si on voulait seulement esquisser toutes les formes que peut prendre le délire en pareille circonstance ; ce qu’il est seulement indispensable de signaler, c’est qu’il existe un délire fébrile et un délire apyrétique. [ls sont d'autant plus importants à connaître que l’un est en général passager tandis que l’autre peut devenir permanent et donner lieu à une forme particulière d’aliénation mentale. Notre malade pendant la convalescence est resté quelques jours absolument semblable à un dément, et n’était les conditions étiologiques particulières de cette démence, qui

RARE portaient à croire qu’elle serait passagère, il n’aurait été nullement déplacé dans un asile d’aliénés.

Je n’ai pas besoin de dire que ce sont les cas de ce genre qui selon leur forme particulière ont été désignés par Mesnet sous le nom de folie rhumatismale et par Trousseau sous le nom de forme délirante du rhumatisme cérébral.

A coté de la motilité, de la sensibilité et des fonctions psychiques se placent deux grandes fonctions du système nerveux qui subissent aussi l’action de l’encéphalopathie rhumatismale, je veux parler de la calorification et de la nutrition.

Fonctions de calorification.— Le plus souvent le rhumatisme cérébral s'accompagne d’une température hyperpyrétique. Le thermomètre peut s'élever de plusieurs degrés, et atteindre des chiffres extrêmes, 40, 41, 42, 430.11 ne faudrait cependant pas considérer cette élévation thermique comme un symptôme uniforme et constant de l’encéphalopaïhie rhumatismale ; les travaux récents nés soit en Angleterre, soit en France, et les heureuses tentatives thérapentiques qui en ont été la conséquence méritent à tous égards d’être pris en sérieuse considération, et j'avoue que le plus souvent le thermomètre sera d’un grand secours pour prévoir l’approche des accidents cérébraux, mais il faut aussi savoir que le thermomètre ne doit pas avoir le dernier mot, et que même en l’absence de température hyperpyrétique, on peut se trouver en présence d'accidents encéphalopathiques formidables, l’observation qui fait la base de ce travail en est un exemple des plus frappants. À part un jour où le thermomètre s’est élevé jusqu’à 3902, la température a toujours été inférieure à 38°7.

Fonctions de nutrition.—TI est à prévoir qu'avec une pareille perturbation apportée dans les fonctions du système nerveux, la nutrition doit être languissante et se faire assez mal. C’est

en effet ce qui arrive et pour peu que la vie se prolonge, on voitsurvenir une altération profonde de la nutrition, amenant très rapidement un amaigrissement progressif et une émaciation considérable. Notre malade semblait un véritable squelette, etbeaucoup de ses camarades après une fièvre typhoïde d’un mois et davantage n'étaient pas plus maigres que lui après un rhumatisme cérébral de 15 jours.

Une chose qui ne laisse pas que d’être intéressante, c’est le calme absolu de tous les autres appareils, tandis que le système nerveux est en proie à ces terribles orages dont nous venons de parler: tout le reste de l’organisme sommeille pour ainsi dire, et le plus souvent assiste en silence à ce bouleversement complet des fonctions cérébrales. Les vomissements eux-mêmes, qui accompagnent si souvent toutes sortes d’encéphalopathies, sont ici peu marqués, et n’existent même pas le plus souvent, et quand il se produisent, ils puisent souvent leur origine dans une médication trop longtemps continuée etdont les doses successives s'accumulent dans l’organisme par suite de cette constipation opinâtre, qui est si souvent la compagne du rhumatisme articulaire aigu.

Tel est à grands traits le tableau clinique du rhumatisme cérébral caractérisé, comme nous venons de le voir, par la perversion de toutes les grandes fonctions du système nerveux, motilité, sensibilité, intelligence, calorification et nutrition. Toutes les notes qui composent la gamme de cette affection sont donc empruntées à un même ordre de phénomènes, les fonctions du système nerveux. Il ne faudrait pas croire que pour cela tous les cas se ressemblent et soient tous frappés au même coin. Chez les uns c’est le délire qui domine, mais un délire calme et placide qui n'empêche pas le malade de rester tranquille dans son lit: chez d’autres c’est un délire furieux qui fait le malade se lever, se battre avec son entourage et se livrer à toutes sortes d’excentricité; chez celui-ci

le phénomène dominant c’est le coma et il est dans son lit étendu comme un mort; chez celui-là les troubles moteurs ont la note dominante et ilest en proie à une véritable chorée.

Je n’en finirais pas si je voulais décrire ici toutes les formes que peut prendre le rhumatisme cérébral, car bien que la série des manifestations symptomatiques qui entrent dans sa composition ne soit pas bien nombreuse, la réunion ou lisolement des phénomènes morbides, leur intensité ou leur faible degré, leur durée, leur continuité ou leurs alternatives, les combinaisons qu’ils affectent. varient dans de si extrêmes proportions, que le tableau clinique change incessamment suivant chaque cas particulier. Il est presque impossible de soumettre ces faits à une classification régulière et complète, car, comme le dit si bien Benjamin Ball, la seule classification irréprochable serait celle qui admettrait une forme spéciale pour chaque malade.

Ilest donc assez naturel de comprendre comment chaque auteur trouvant mauvaise et incomplète la classification du voisin à essayé lui-même d’en faire une qui le plus souvent, pour le dire en passant, n’est guère meilleure. Nous avons déjà eu un avant-sgoût de ces nombreuses divisions au chapitre de l'historique, mais il est indispensable de consigner ici tout ce qui à trait à ce sujet.

Vigla dans son premier travail admettrois formes cliniques: 1° le rhumatisme compliqué de délire ; 2° la méningite rhumatismale (symptômes et probablement lésions de la méningite), et 3° l’apoplexie rhumatismale.

Gubler crée une forme nouvelle, la forme céphalalgique et admet ainsi quatre formes: 1° forme céphalalgique ;2° forme délirante; 3° forme méningitique et 4° forme apoplectique.

Germain Sée, sous des noms nouveaux, remet à jour la classification de Vigla et décrit aussi trois types se rapportant au délire, à la méningite et à l’apoplexie.

FANS

Trousseau pour les besoins de l’enseignement didactique, comme il a le soin de le dire lui-même, admet six formes principales :

1° La forme apoplectique, qu'il décrit avec beaucoup de soin et qui se caractérise par des hémiplégies, des paraplégies, de l’aphasie, de l’amaurose, des névralgies, etc., et qui doit être distinguée d’après lui de cette apoplexie rhumatismale de Storck, Musgrave et Sauvages, nom sous lequel ces auteurs comprenaient des accidents de mort subite qui ne doivent pas être rattachés à des phénomènes cérébraux, mais plutôt à quelque thrombose ou embolie pulmonaires.

2° La forme délirante, plus commune que la précédente et pouvant rapidement se terminer par la mort ou passer à l’état chronique.

3° La forme méningitique. Cette dénomination, ajoute le grand clinicien de l’Hôtel-Dieu, est aussi mauvaise que les précédentes, car la méningite rhumatismale par l’absence de céphalalgie et de vomissements se sépare entièrement de la méningite ordinaire, et puisqu'il ne reste que le délire, devrait rentrer dans la forme précédente, C’est plutôt, ajoute-t-il, une forme anatomo-pathologique qu’une forme clinique.

4 La forme hydro-céphalique à laquelle Trousseau ne consacre que ces quelques mots: «I] est certaines circonstances rares, comme dans le cas observé par M. Marotte, où il se forme rapidement un épanchement considérable et où se montrent les symptômes propres à la compression du cerveau, c’est-à-dire l’hébétude, la dilatation des pupilles et le coma. Il y a alors hydrocéphalie aiguë.

5° La forme convulsive qui n’est désignée que par le titre.

6° La forme choréique qui lui fournit l’occasion d’étudier les rapportsde la chorée et du rhumatisme.

Benjamin Ball, dans ses lecons cliniques faites à l’'Hôtel- Dieu en 1874, divise le rhumatisme cérébral en deux formes

principales : aiguë et chronique. La première, le rhumatisme cérébral aigu, répond à deux types: 1° le type méningitique et 2 le type apoplectique; iln’entend par ce dernier mot que ce qu’entendaient les anciens, abolition soudaine et complète de la motilité et de la sensibilité. Dans le ype méningitique, après une période de prodromes plus où moins longs, on voit survenir de la loquacité alternant avec du mutisme, des convulsions, des hallucinations de l’ouïe et de la vue, {des tremblements, de l’analgésie, etc., une hyperthermie souvent très marquée et la mort après quelques jours: la guérison est l’exception. Dans le &ype apoplectique, on voit les phénomènes se précipiter et la mort survenir en quelques heures au milieu du coma le plus complet. La deuxième, le rhumatisme cérébral chronique, comprend tous les cas où le délire rhumatismal ressemble plus ou moins à l’aliénation mentale: c’est la folie rhumatismale de Mesnet.

En voilà assez, croyons-nous, et il est temps de nous demander ce qu'il faut penser de toutes ces divisions que nous pourrions encore multiplier en citant les opinions d'Henri Roger, de Giraud, de Leudet, etc., mais qui résument assez fidèlement l’état de la question. Pour le dire tout de suite, toutes ont un bon côté en ce sens qu’elles montrent bien les différents aspects que peut revêtir le rhumatisme cérébral, mais toutes sans exception laissent à désirer. Ce n’est pas à dire quenous voulions leur substituer une division venant de nous et que nous penserions meilleure. Loin de nous une pareille idée, car ayant lu beaucoup d'observations de rhumatisme cérébral, nous croyons impossible dé les soumettre | à une classification méthodique. Et pour ne pas prendre un exemple en dehors de ce que nous avons vu, dans quelle forme clinique pourrions-nous classer l'observation que nous rapportons ? ;

Supposons pour un moment que nous prenons le langage

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de Trousseau. Si nous songeons aux contractures et à la céphalalgie, nous la placerons dans la forme méningilique; si nous pensons au contraire au délire et surtout à l'issue favorable, nous la rarigerons plutôt dans la forme délirante ; enfin, si nous songeons au coma et à l’anesthésie qui à certains moments ont été très accentués, nous pourrions même la faire entrer dans la forme apoplectique.

Admettons, au contraire, la classification de Benjamin Ball et voyons dans quelle catégorie elle doit prendre place. Nous voici bien embarrassé dès le début : faut-il la placer dans le rhumatisme cérébral aigu ou dans le rhumatisme cérébral chronique? Elle n'appartient à proprement parler, à aucune de ces formes ou plutôt elle appartient à toutes les deux, car cela à été en partie aiguë et en partie chronique. Pendant le premier septenaire de la complication cérébrale, nous avons eu affaire à un rhumatisme cérébral aigu, mais pendant les deux derniers septenaires, c'était un délire froid, c'était de la folie sans fièvre, sans douleurs.

Toutes ces divisions sont impuissantes à contenir tous les cas et je dirai même quelles sont assez peu utiles au praticien. Elles auraient une utilité réelle si chaque forme clinique correspondait à une forme anatomo-pathologique, et si chaque groupe symptomatique devenait pour le médecinune source d'indication pour le traitement et s’il correspondait à un pronostic déterminé. Quoiqu’on en ait dit, ce n’est pas ce qui à lieu et ces diverses formes de rhumatisme cérébral ont pu satisfaire l'esprit du nosologiste, mais elles ne sont pour le clinicien que d’une utilité fort contestable. En définitive, s’il nous fallait adopter une classification, nous la baserions sur la marchedela maladie,et nous dirions avec Besnier que le rhnumatisme cérébral peut revêtir au point de vue de sa marche trois formes principales : 1° la forme suraiguë, 2° la forme aiguë et 3° la forme lente ou chronique.

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Cette division, je le sais, ne dit pas grand’chose à l'esprit, mais elle à au moins le mérite d’être très catégorique relativement au pronostic et au temps que la maladie va laisser au médecin, chose éminemmeut importante dans des cas aussi graves que ceux dont nous nous OCCupons, et qui pourra empêcher le médecin, peu familier avec des maladies de cet ordre, de perdre en moyens peu énergiques un temps très précieux, qui doit être tout entier consacré à une médication énergique et sévère si on veut arriver à un bon résultat et éviter des désastres. Il faut en effet toujours se rappeler que les gens étrangers à là médecine ne sont pas compétents pour juger le diagnostic et le traitement porté par le médecin, mais qu’ils sont toujours à même de juger le pronostic.

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