CHAPITRE IV

L'étude que nous venons de faire des diverses formes

. sous lesquelles on peut voir apparaître le rhumatisme céré-

bral nous a amené à conclure qu’on est loin d’en avoir bien précisé le cadre et que cette affection peut varier à l'infini. En abordant le chapitre de la pathogénie de ces accidents, nous devons dire, dès le début, que nous entrons dans un terrain encore plus mouvant et plus prêt à s'enfoncer sous nos pas. Ce n'est pas faute de documents que notre tâche est difficile, les sentiers que nous avons à parcourir sont littéralement encombrés de travaux de tout genre et surtout d’hypothèses de toute sorte. Au lieu de se contenter de bien colliger les faits, et de les classer par ordre en attendant que cette observation méthodique vinten donner l’explication, on a souvent pris les devants, an s’est lancé daus les hypothèses et on asouvent fait plier les faits anx exigences de cette idée préconçue. Les anciens n’ont pas manqué d’y voir une de ces actions métastatiques qui jouaient un si grand rôle dans la médecine d'alors: dès que Bouillaud eut établi sa fameuse loi de coïncidence entre les lésions du cœur et le rhumatisme articulaire, on ne manqua pas d'attribuer aux cardiopathies un rôle important dans la pathogénie des accidents encéphaliques; dans ces derniers temps, l'introduction du thermomètre dans la médecine et les hautes températures signalées par cet instrument dans certains cas d’encéphalopathie rhumatismale, ne devaient pas passer inaperçus pour certains esprits généralisateurs à outrance, et à côté de ceux qui ne voyaient que la

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métastase se placèrent ceux qui ne voyaient que l’hypertermie. À côté de ceux-ci se placent encore ceux qui incriminent la médication employée et notamment le sulfate de quinine; leurs théories datent déjà de loin et Trousseau consacre à la réfutation de leurs idées une page pleine de verve et d'esprit. Le champ est donc vaste comme on peut le voir, et rien que pour exposer et discuter toutes ces théories avec les détails qu'exigerait une étude sérieuse, il faudrait autant de pages que celles que le comporte un travail du genre de celui que nous avons entrepris, aussi avons-nous seulement l'intention. de jeter sur elles un rapide coup-d'œil d'ensemble, en nous appesantissant un peu plus sur les points qui touchent de plus près à l'observation que nous rapportons.

Influence des métastases de la révulsion. —En médecine plus peut-être qu'en toute autre science, on peut constater dans toute sa triste exactitude ce mot du poëte.« Multa renascentur, quæ jam cecidere.» Il semble presque que tout a été dit; et même dans ce siècle d'activité dévorante où l’on ne pense pas le lendemain ce qu’on pensait la veille, on est surpris de voir revenir à la surface sous des mots un peu diffférents, des théories que l’on croyait à jamais reléguées dans l’histoire de la médecine. Tel a été le sort de la métastase.

Les anciens ayant remarqué que souvent la cessation des douleurs articulaires précédaient l’éclosion des phénomènes cérébraux, avaient immédiatement pensé que la matière morbifique quittait les jointures pour gagñner le cerveau. L’explication était à ce moment pleinement satisfaisante, et on ne pouvait pas mieux désirer. Avec les progrès de l'anatomie pathologique, ces faits devinrent moinsclairs et on pensa qu’il fallait en chercher l'explication ailleurs. Après avoir passé en revue toute une série de causes, on ne trouve nulle part d'explication plus plausible: c’est alors que prit naissance la

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— 45 — , théorie de la révulsion et de la délitescence des arthropathies. Mais c’est bien simple se dirent certains esprits, les accidents cérébraux préexistent à l'atténuation des douleurs articulaires, et ne naissent par conséquent pas par métastase, seulement quand ils se produisent, ils exercent sur les arthropathies une action révulsive, en vertu de laquelle ces dernières tendent à disparaître. Qu'est-ce autre chose, je vous le demande, que cette vieille théorie de la métastase qu'on pourrait résumer elle aussi dans ce vieil adage de la médecine antique: « Duobus laboribus non in eodem loco simul obortis, vehementior obscurat alterum.»

En somme, tout cela appartient au même ordre d'idées et demande à être jugé simultanément. Je ne sais trop ce qu’il faut penser de cette théorie et surtout si elle doit être étendue à tous les cas : on saiten effet que la disparition des douleurs articulaires ne précède pas toujours l’apparition des phénomènes cérébraux, et que ces deux localisations de la diathèse rhumaetismale sont loin de s’exelure et peuvent bien marcher de pair et évoluer simultanément; au reste, on pourrait encore se demander si, comme le disent Olivier et Ranvier, la douleur ne disparaît pas par suite d’une véritable analgésie d’origine cérébrale. « Si nous rapprochons, disent-ils, les faits d’encéphalopathie rhumatismale des cas de délire nerveux traumatiques, nous ne serons pas plus surpris de voir des malades marcher et agiter des articulations profondément lésées que de voir un patient enlever un appareil de fracture etse servir de son membre comme s’il ne présentait pas de solution de continuité (1).> Mais on sait aussi d’un autre côté que la diathèse rhumatismale par sa mobilité, et je pourrais presque dire par son caractère inconstant et volage, se prête on ne peut plus à cette théorie du balan-

(1) Ollivier et Ranvier, Mém. de la société de biolog. 1865.

cement, quelque nom que l’on veuille lui donner. Je n'ignore pas le peu de faveur que cette théorie rencontre auprès des auteurs modernes, et je vois d'ici plusieurs esprits me qualifier peut-être de rétrograde; peu n’importeraient ces reproches si j'étais dans le vrai. Ce qu'il y a de sûr, c’est que dans l'observation que nous rapportons surtout pendant la période prodromique, il se produit une alternance remarquable entre les douleurs articulaires et les accidents cérébraux, et que la disparition ou l’atténuation de ceux-ci est constamment marquée. par la réapparition de celles-là. Du reste, pour prouver combien d'auteurs restent attachés sans s’en douter à ce qu’ils n’hésitent pas à qualifier de vieillerie démodée, je n'ai qu’à rappeler la façon dont on s’empresse en général de faire réapparaître par des topiques divers la fluxion articulaire un instant disparue. Je ne sais si ces médecins réfléchissent à la façon dont peuvent agir des sinapismes appliqués sur une jointure, mais si je ne m'abuse, c'est bien d’un effet révulsif qu'il s’agit ici, et ils tombent malgré eux dans une théorie qu’ils combattent parfois à outrance, plutôt il est vrai par le sarcasme et l'ironie que par une argumentation serrée et précise.

En somme, nous pensons que cette manière de comprendre la production de l’encéphalopathie rhumatismale n’est pas plus mauvaise qu'une autre et nous ne saurions mieux faire que de nous rallier entièrement à la manière de voir de M. le professeur Grasset qui s'exprime en ces termes (1): « Reste l’ancienne idée des métastases, combattue à outrance, reprise sous des couleurs nouvelles, comme l’action réflexe, la révulsion, la délitescence des arthropathies ou même le balancement du système cérébro-rachidien et du système sym-

(1) Grasset, Maladies du système nerveux, tom, [I, pag. 701.

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— D — pathique. Il y à 1à deux choses: 1° la théorie sur le transport, déplacement d'humeur, ou action réflexe, ou révulsion, théorie qui change, avec chaque temps, presque avec chaque homme et n’a pas de valeur; 2° Ze fait qui est bien différent et in-

dépendant de la théorie. Sans prétendre que toujours les”

arthropathies disparaissent avant l'apparition du rhumatisme cérébral, je crois cependant que souvent la disparition trop rapide et non surveillée des manifestations normales du rhumatisme articulaire pent entraîner le rhumatisme cérébral.»

Influence de l'hyperthermie. — À côté de la théorie précédente qualifiée de vieille et de surannée, doit prendre place une théorie moderne par excellence et qui peint bien les tendances de notre époque, je veux dire celle qui attribue

aux températures hyperpyrétiques la production des acci-

dents cérébraux dans le rhumatisme articulaire. Dès qu’on appliqua le thermomètre à l'étude du rhumatisme cérébral, on fut frappé des hautes températures qui le plus souvent l’accompagnent ou le précèdent, eton se demanda aussitôt si ce n’était pas là qu’il fallait chercher l'explication tant désirée. Liebermeister venait de faire son livre sur la fièvre; Vallin avait étudié l’insolation et les accidents produits par la chaleur; CL Bernard avait aussi magistralement traité cette question de l'influence de la chaleur sur les animaux; d’un autre côté, on constatait tous les jours une coïncidence frappante entre les hautes températures et les accidents cérébraux; de sorte qu’on ne pouvait se défendre de cette idée qu’il y avait entre ces phénomènes un rapport de cause à effet. On en était là quand Willian Fox et Sidney Ringer obtinrent en Angleterre des succès remarquables de la médication froide dans des cas de ce genre. Ces faits ne tardèrent pas à se généraliser, et en 1874, Maurice Raynaud pouvait

présenter à la Société médicale des hôpitaux un splendide résultat obtenu par les bains froids dans un cas presque désespéré. Il n’en fallait pas davantage pour enthousiasmer les esprits déjà bien disposés en faveur du rôle de l'hyperthermie. Plusieurs auteurs virent dans les nouveaux résultats obtenus par la médication froide une consécration solennelle de leur nouvelle théorie, et allèrent même si loin, qu’à les entendre il fallait supprimer le mot de rhumatisme cérébral, et le remplacer par celui de rhumatisme hyperpyrétique.

Je n’ai pas la prétention de venir contester le rôle néfaste que les hautes températures peuvent jouer dans le cours des maladies fébriles en général et dans celui du rhumatisme articulaire en particulier, et surtout de débrouiller parmi les accidents ceux relatifs à l’hyperthermie et ceux qui sont dus à d’autres causes, mais une chose qui est frappante, c’est d’un côté la fréquence des hautes températures dans le rhuma- . tisme, et d’un autre côté la rareté des accidents cérébraux. Pendant le trimestre que nous avons passé dans le service de M. Kiener, beaucoup de rhumatismes articulaires se sont succédé, et nous avons eu l’occasion de voir pas mal de rhumatisants osciller pendant plusieurs jours consécutifs autour de 40° et ne présenter cependant aucun phénomène encéphalique; d’un autre côté, le malade qui fait le sujet de notre observation n’a jamais dépassé 39°2 pendant la période d’encéphalopathie, et il est impossible chez lui de rattacher ces accidents à une élévation exagérée de la température. Bien plus, si on jette les yeux sur l’ensemble de son tracé thermique, on voit le rhumatisme cérébral coïncider avec une époque où la température était manifestement en décroissance et il est, à proprement parler, le point de départ d’une descente rapide de la température. Et du reste si l’hyperthermie devait se trouver toujours à l’origine du rhumatisme cérébral, comment pourrait-on comprendre ces cas de délire apyré-

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tique désignés par Mesnet sousle nom de folie rhumatismale, et les cas semblables à celui denotre malade où nous voyons le délire coïncider avec deux périodes distinctes, l’une fébrile et l’autre apyrétique. Je ne dis pas que les hautes températures ne soient dans le rhumatisme cérébral un élément importantqui à certains moments peut primer tous les autres, mais je ne crois pas qu'elles suffisent à elles seules à expliquer les phénomènes dont nous parlons.

Influences des cardiopathies. — Quand on songe d’un côté à la grande fréquence des affections cardiaques dans le rhumatisme, et d’un autre côté à la rareté des accidents cérébraux, on est à se demander comment certains auteurs ont eu l’idée de voir une liaison quelconque entre ces deux espèces d’aceidents. Voici comment on a été conduit à cette hypothèse: on a remarqué que l’on peut rencontrer chez certains malades cardiopathiques, et non en proie au rhumatisme articulaire aigu, des accidents semblables à ceux que l’on réunit sous la dénomination de rhumatisme cérébral. Sans s’enquérir si le fait était fréquent, et s’il méritait d’être érigé en loi générale, on voulut en faire une théorie. En effet, se dit-on aussitôt, le cœur altéré dans sa structure soit par une cardite proprement dite, soit seulement par l’inflammation de sa sérense interne et externe, doit perdre de son: énergie, la circulation cérébrale doit ressentir le contre-coup: de l’altération de l'organe central de la circulation, d’où de l’anémie ou des stases dans le domaine de l’encéphale qui peuvent expliquer les phénomènes en question. En outre, puisque nous supposons l’endocarde altéré, il peut à tout moment se produire quelque caillot qui pourra aller donner naissance à quelque embolie cérébrale. Telle est la façon de penser de bon nombre d’auteurs et notamment de Friedreich, de Bamberger, de Jaccoud, de Leudet, etc. etc.

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On ne peut nier qu'il n’y ait quelque chose de vrai dans cette façon de comprendre les choses. Il est indubitable que les troubles de la circulation cérébrale liés aux altérations du cœur doivent jouer un certain rôle dans les accidents que nous étudions, mais il faut bien avouer aussi que ce rôle doit être minime, sans cela nos salles d'hôpital seraient encombrées de rhümatismes cérébraux, car la fréquence de l’endocardite et de la péricardite rhumatismale n’est plus ignorée de personne. Une chose qui du reste vient bouleverser toutes les espérances de quiconque voudrait considérer les cardiopathies commeindispensables à la production des accidents cérébraux, c'est qu'un grand nombre de sujets atteints de rhumatisme articulaire aigu, qui ont succombé à des accidents cérébraux, n'avaient pas de cardiopathie nettement constituée par les signes physiques ou démontrée importante par l’examen cadavérique.

En somme, dans l’état actuel de nos connaissances, il est facile de voir queles cardiopathies penvent, dans certains cas, jouer un rôle peut-être même considérable dans la production des accidents cérébraux, mais il est impossible d’en préciser les limites, comme certains auteurs ont de la tendance à le faire, et il est au moins prématuré de généraliser ces faits.

Influence de la médication. — En présence de la mobilité particulière du rhumatisme, on est en droit de se demander je crois s’il ne peut pas y avoir inconvénient à juguler les douleurs articulaires et à chercher à arrêter le rhumatisme dans sa marche, dans la crainte de quelque répercussion viscérale. Cette idée est un peu liée à celle des métastases, et c’est peut-être cette cause qui l’a empêchée d’avoir un grand succès. Trousseau a trop magistralement traité cette question pour oser nous-même l’effleurer, etlorsque le sulfate de qui-

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nine à un tel avocat, il y aurait trop mauvaise grâce de notre part à jouer le rôle d’accusateur; aussi, loin de vouloir entrer dans la discussion, nous nous contenterons de dire ce que nous avons vu nous-même. Il s’agit, il est vrai, du salycilate de soude, mais ilsuffirait que la chose fut vraie pour un médicament, pour enlever les derniers scrupules à ceux qui ne pensent pas comme nous. Il s’agit d’un malade qui avait un rhumatisme polyarticulaire aigu, sévère, de seconde invasion, avec endocardite légère. M. Kiéner résolut de le traiter par le salycilate de soude selon la méthode de Liebermeister, c'est-à-dire que pendant trois soirs de suite il prit en une heure 6 gr. de salycilate de soude en trois fois. Les douleurs articulaires se calmèrent, mais la fièvre loin de diminuer ne fit que s’accroître, de sorte que le quatrième jourilavait 41e, présentait de l’excitation cérébrale, de la loquacité, etc., etc., etne ressentait pas la moindre douleur articulaire. Je ne puis pas dire ce qui se serait passé si on avait continué, car on s’empressa de rappeler les douleurs articulaires et de supprimer la médication ; on ne peut en effet jouer ainsi avec la vie d’un homme, mais ce qu’il y a de sûr, c’est que ce seul cas a suffi pour empêcher M. Kiener de recommencer cette médication en pareil cas, et, quoi qu’en disent les Allemands, il est loin de vouloir innocenter le salycilate de soude en pareille occurrence.

Du reste, même en Allemagne, tout le monde ne pensepas comme Liebermeister. Apolant, dans un journal de Berlin (1), rapporte aussi un cas d'hyperhémie cérébrale produite par l'acide salicylique à hautes doses dans le cours d’un rhumatisme articulaire aigu : à vrai dire, la dose n’est pas excessive, il s’agit d’une dose de 6 gr. par jour.

Mais me dira-t-on ces faits là sont exceptionnels, et on ne

(1) Berlin, Clin. woch.. N° 6, p. 82, 7 février 1881.

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peutpas les généraliser. Je veux bien croire qu'il n’en est pas toujours ainsi, mais les expériences négatives ne prouvent rien, et il suffit d’un cas bien avéré pour établir la possibilité du fait. Je ne veux pas dire que tous les cas de rhumatisme cérébral soient dus à lamédication employée, car je crois leur pathogénie bien variable, mais ce que je désire établir, c’est que certains médicaments et notamment ceux qui ont une action sur l’encéphale, peuvent, dans certains cas, favoriser l’éclosion des accidents cérébraux, sinon les faire naître

eux-memes.

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