OO NE
Le cœur des soldats atteint de rhumatisme cervico sciatique doit donc être examiné d'autant plus attentivement que ces derniers sont plus jeunes.
La fréquence des cardiopathies au cours du rhumatisme cervico-sciatique constitue une exception de plus aux lois classiques de Bouillaud.
Bouillaud dit : Dans le rhumatisme articulaire aigu, violent, généralisé, la coïncidence d'une péricardite ou d'une endocardite est la règle et la non-coïncidence l'exception; et dans les formes apyrétiques, oligo-arliculaires légères, l’endocardite ou la péricardite sont l’exception. Or, le rhumatisme cervico-sciatique peut rentrer dans cette seconde catégorie, tout au moins par le peu d'importance des arthropathies.
Dans les rhumatismes cervico-sciatiques, le cœur du soldat se comporte donc comme celui de l'enfant. Chez cè dernier, en effet, « si le rhumatisme sé complique volontiers d’endocardite dans ses formes fébriles et généralisées, il en détermine aussi très souvent l’apparition dans ses formes apyrétiques, légères, oligo-articulaires : et dans ses formes frustes où la fièvre fait défaut et où les arthropathies sont à peine appréciables » (V). Le rapprochement s'impose entre les cardiopathies du rhu- | matisme cervico-sciatique et celles qui compliquent le torticolis rhumatismal de l'enfant dû à une arthropathie cervicale. |
On voit donc l'importance de surveiller attentivement et tous les jours le cœur des soldats. :
Le diagnostic de courbature fébrile, d’embarras gastrique fébrile masque souvent celui dé rhumatisme
PER pen
cervico-sciatique et l’on voit maintenant combien sont fréquentes les cardiopathies dans ce syndrome. Les antécédents rhumatismaux du sujet semblent favoriser les complications cardiaques du rhumatisme cervico-sciatique. Nous les avons notées surtout chez ceux dont le cœur a été touché. Dans près de la moitié des cas, il s'agissait d'anciens rhumatisants. ES Les saisons paraissent avoir également une influence sur le développement des cardiopathies. On étudiera cette question au chapitre de l’Etiologie.
Endocardites.. æ
Le début de l’endocardite est assez variable et ne peut être précisé que par l’auscultation. Les phénomènes généraux sont en effet peu marqués et manquent d’ailleurs souvent; ils n’ont aucune valeur pour le diagnostic. Nous étudierons les symptômes, en insistant surtout sur l’auscultation et la percussion, qui fournissent les deux grands signes de l'endocardite au début.
Au moment de: l'apparition de l’endocardite, le malade a de la fièvre ou est apyrétique. Le plus souvent, on voit apparaître l'assourdissement des bruits alors que la température est à 37° depuis plusieurs jours et que les douleurs de la nuque et des membres inférieurs ont disparu : dans ce cas, la courbe thermique ne subit guère de variations; quelquefois cependant on constate un léger mouvement fébrile, mais jamais assez fort pour atürer l'attention sur le cœur. Si l’endocarde est frappé pendant que le malade a encore de la température, on ne constate aucune modification dans la courbe thermique.
Le pouls n’est guère influencé par l'apparition d’une endocardite. Généralement, il suit les variations de la
té
sr
température; parfois on voit même un pouls lent coïncider avec le début d’une affection cardiaque.
Dans les 108 cas observés. les symptômes subjectifs ou fonctionnels n'ont jamais été bien manifestes. On n'a pas noté de palpitations, de douleur, de dyspnée, d'accélération du pouls. Ce sont donc les signes physiques qui servent à dépister l’endocardite au début.
L'inspection ne fournit guère de renseignements. La palpation peut seulement attirer l'attention sur la pointe du cœur que l’on trouve souvent dans le 6° espace intercostal et en dehors de la verticale mame-
lonnaire.
La percussion doit être pratiquée chez tous les malades. Presque toujours, dès le début, elle fait découvrir une augmentation de la matité précordiale.
Dans les endocardites du rhumatisme cervico-sciatique, cette augmentation de la matité précordiale est constante. Nous y reviendrons dans un autre chapitre.
L'auscultation, faite tous les jours et attentivement,
décèlera les modifications du bruit du cœur qui carac-
térisent l’endocardite. C’est à la pointe qu’on trouvera le plus souvent ces modifications, car l’endocardite mitrale est la plus fréquente (23 fois sur 27).
Avec Bouillaud, Piorry, Potain, tout le monde admet
aujourd’hui, que le premier signe de l’endocardite est J'assourdissement du bruit valvulaire. Le premier bruit
entendu à la pointe n'est plus bien frappé; comme dans
un cœur normal, ilest sourd, étouffé et rappelle, suivant la comparaison classique, celui que produit la fermeture d’une porte, pourvue de bourrelets de caoutchouc.
eæ = me
Le moment où apparaît l'assourdissement est variable, mais généralement précoce. On l’a constaté :
3 fois, le 3e jour après le début de l'affection. — Le = De.
ANR 4 ee == 6e He —— == 7e : = —— Eee ce Re
TEE a KE
Ce OS SCIE)
Si, au début, on peut hésiter sur l'existence de l’assourdissement, bientôt, il n’est plus permis de le mettre en doute. L’affaiblissement du bruit valvulaire dû au peu d'énergie de la contraction cardiaque, à la dilatation du cœur, ou à un épanchement péricardique, peuvent parfois en imposer pour l’assourdissement de l'endocardite, mais avec un peu d'habitude, on arrive assez facilement à les différencier. Il existe d’ailleurs. d’autres symptômes. -
L’assourdissement atteint son maximum en deux ou trois jours, 1l reste stationnaire ou diminue, les bruits. redeviennent normaux ou bien apparaît un souffle. ;
Quand l’assourdissement diminue, le bruit est de mieux en mieux frappé. Le retour à la normale se fait parfois en quelques jours, assez souvent il ne se fait que: lentement. Dans plusieurs cas, on constate des variations pendant cette période ; certains jours, le bruit est mieux frappé, d'autres fois il devient plus sourd. Somme toute, les modifications des bruits évoluent suivant les modalités décrites par Potain. Après être resté stationnaire l’assourdissement s'atténue et fait.
TR
place à un bruit à la fois dur et éteint {bruit de Tabourkah), puis à un autre bruit auquel peut succéder un souffle orificiel. Ce souffle est doux, léger, ne se propage pas, reste localisé à la pointe holosystolique fixe; on a le souffle caractéristique de l'insuffisance mitrale.
Le soufde de l'insuffisance aortique présente les mêmes symptômes. On l'entend quelquefois à la base, aspiratif, léger, quelquefois il est perçu au milieu du sternum et même au foyer tricuspidien. On n’a pas rencontré de cas d’endocardite aortique isolé.
L'apparition du souffle est généralement tardive ; on l'a observée les 28, 30°, 24°, 25° jours après le début de l'assourdissement. Dans quatre cas on a également observé des signes de rétrécissement mitral les 22°, 24°, 26°, 25° jours. |
Il faut donc avant de déclarer une endocardite guérie se rappeler combien Potain a insisté sur l'apparition tardive du souffle et faire un pronostic réservé. Une surveillance de plusieurs semaines est donc nécessaire avant de déclarer que le cœur est normal.
Par suite de l'évacuation des malades, dès qu'ils sont transportables ou de leur envoi en convalescence, on n’a pu suivre l’évolution des cardiopathies au delà de Ia phase aiguë.
Au moment de leur sortie de l'hôpital dans neuf cas, les bruits sont normaux les 28, 19%, 17, 6°, 22e, 27°, 49e 90°, 46° jours après le début de l’assourdissement.
Dans neuf cas, les bruits sont encore sourds les 24°, 98°,.26°, 22°,8°, 32, 30°, 18°, 30° jours.
ET ie
Tels sont donc les principaux caractères des endocardites au cours du rhumatisme cervico-sciatique. On
les recherchera systématiquement chez tous les malades
et quand l'endocarde aura été lésé, il ne faudra pas oublier que si la guérison est possible, bien souvent les lésions peuvent évoluer sourdement après la phase aiguë, après plusieurs semaines ou plusieurs mois.
Le malade devra donc être examiné de temps en temps ; le pronostic éloigné devra être réservé.
Obs. II. — Ændocardite mitrale et aortique. — Ben... 21 ans.
Le matin au réveil, brusquement, frissons, céphalée, vomissements. Après avoir passé une demi-journée à l'infirmerie de son régiment, il a été évacué. Le malade a toujours, été en bonne santé. En Septembre, il a été évacué ayant été pris dans une nappe de gaz ASPOYHIARE Il a été indisposé 45 jours.
Contagieux, 18 Août : céphalée, vomissements, photopho-
bie, pression des globes oculaires douloureuse. Nuque libre, mais points atloïdo-exoïdiens douloureux. Les sciatiques sont également douloureux. Il y a du Lasègue. Pas de Kernig.
Cœur : Rythme pendulaire.
Ponction lombaire : 25 centimètres cubes; liquide clair légèrement hypertendü.
ÿ leucocytes par millimètre cube.
Le 20. — Les bruits du cœur sont normaux.
Le 21. — Le 1° bruit mitral et 2° bruit aortique sont sourds.
Souffle mésystolique sus-apexien. Injection de 2? centimètres .
cubes d'électrocuprol.
Lesoir, cœur, même volume. Souffle Se doux, holosystolique apexien.
Le 0 es
Le 22. — Douleurs moins vives. Injection de 5 centimétres cubes d'électrocuprol, aucune réaction.
Les bruits sont toujours sourds. Plus de souffle.
Le 23. — Les bruits sont mieux frappés. Cœur même volume.
Le 24. — Crise de céphalée assez forte. Cœur, mêmes symptômes.
Le 25. — Les bruits du cœur sont normaux. Cœur diminué de volume.
Le 28. — Mêmes symptômes du cœur.
Le 29. — La pointe est un peu en dehors de la verticale
mamelonnaire. Les bruits sont normaux.
Le 4e Septembre. — Bruits du cœur un peu moins nets. Le 2. — Mêmes signes.
Le 4. — Bruits normaux. Accentuation du 2° bruit pulmonaire. ; Le 11. — Les bruits au cœur sont normaux.
Le 17. — Le 1° bruitest un peu sourd, le 2un peu accentué. Volume du cœur diminué. Bon état; pas de troubles fonctionnels, ni subjectifs.
Le 23. — Cœur plus gros qu'au dernier examen. 1* Bruit sensiblement normal. Souffle et frémissement présystoliques?
Au 50° jour, les bruits sont normaux.
Le malade quitte le service Le 4 Octobre avec un cœur gros, mais plus de signes d’endocardite. 2 mois de convalescence.
Obs. III. — Endocardite mitrale et aortique. — Flamm.…. 32 ans.
Depuis 4 jours, céphalée, courbature, nausées, diarrhée, douleurs dans les mollets.
Contagieux, 28 Août: Antécédents: congestion pulmonaire en 1915.
Le malade est dans le même état, mais on constate que la nuque est légèrement contracturée, que les points altoïdoexoïdiens sont un peu douloureux, que les mouvements de
Te di pres
rotation et de ffexion ne se font pas facilement, que les sciatiques sont sensibles, qu'il y a du Lasègue mais pas de Kernig. L'examen des organes n'offre rien de particulier, la langue est blanche etla rate mesure 19 centimètres: toutefois, l’auscultation du cœur permet de constater que Le 4% bruit mitral : est sourd, prolongé, que le 2e bruit aortique est également sourd. La pointe est derrière la 5e côte. On fait la ponction lombaire, on retire 10 centimètres cubes d’un liquide clair non hbypertendu et le malade est soulagé aussitôt. Par l'examen microscopique on trouve un leucocyte par millimètre cube.
Le 29. — Les 2 bruits mitral et aortique sont très sourds ; le 2 bruit pulmonaire est faible. La pointe est déviée en dehors de la verticale mamelonnaire. Le soir, on fait une injection d'’électrocuprol. Le malade a un frisson de
20 minutes,
Le 30. — Les bruits sont toujours très sourds.
Le 31. — Le 1‘ bruit mitral et le 2° aortique sont mieux frappés.
Le 2? Septembre: — Céphalée très vive, insomnie. Cœur, mêmes caractères. ;
Le 5. — Les bruits sont mieux frappés.
Le 8. — Les bruits mitral et aortique redeviennent très sourds ; le 2° bruit pulmonaire est faible, le cœur a . même volume.
Le 10. — Le Le' bruit est moins sourd. à
Le 12. — Le 1° bruit mitral est moins sourd, les 2% bruits
aortiques et pulm onaires sont faibles, à peine perceptibles.
Le 1%.— Le 1° bruit mitral set assez bien frappé, le 2 bruit aortique est normal.
Le 22. — Le 1° mitral est de nouveau sourd, le 2e bruit aortique est normal.
Le 26. — Le 1‘ bruit est moins sourd.
Le 30. — Le 1° bruit est toujours sourd, le 2 bruit aortique est un peu clangoreux, le cœur est gros.
r Vol —
À la sortie de l’ambulance, le 1e bruit mitral est encore faible, le 2 bruit pulmonaire est accentué.
Obs. IV. — Ændocardite mitrale. — Nev... Auguste, Infanterie.
Brusquement fièvre, céphalée, côurbature. Evacué comme suspect de méningite cérébro-spinale. Contagieux, 10 Novembre.
Céphalée, photophobie, douleur à la pression des globes oculaires. Nuque surtout douloureuse, un peu raide. Lasègue assez marqué, pas de Kernig. Langue un peu saburrale.
Ponction lombaire. — 20 centimètres cubes d'un liquide clair, hypertendu.
Albumine 0,26. 3 leucocytes par millimètre cube, Iymphocytes.
Le malade est soulagé. Le cœur est normal.
Le 13.— Le matin, le premier bruit est sourd. Cœur gros. Le soir, le premier bruit est sourd, le 2° pulmonaire accentué. / |
On fait une injection d’électrocuprol, 5 centimètres cubes; aucune réaction. (Albumine, traces faibles).
Le 14. = Le 1° bruit est moins sourd; le 2° bruit pulmonaire moins éclatant. On faitune second injection d’électrocuprol de 5 centimètres cubes; aucune réaction.
Le 15. — Cœur même volume. 1° bruit très sourd ; 2° bruit pulmonair e accentué.
Le 16. — Même état du cœur.
Le 17. — 1° Bruit mieux frappé; 2 bruit pulmonaire toujours accentué. ‘
Le 18. — Cœur, même volume. + Bruit presque normal;
2° bruit pulmonaire n’est plus accentué.
Le 20. — Les bruits sont normaux.
Les bruits au cœur restent normaux jusqu'au 12 Décembre; à ce moment, on constate que le À bruit est un peu faible et le 2e pulmonaire accentué.
LABO
Le 16. — Cœur, même volume. 1* Bruit mitral faible. Le 23. — Le 1 bruit mitral'est faible et sourd. Le 24. — Le l* bruit est assez bien frappé.
Le malade quitte le service le 27. Les bruits sont normaux.
Le cœur encore un peu gros. Convalescence de 30 jours.
Obs. V. — Endocardite mitrale. Insuffisance et Rétrécissement. — Pey..…., 24 ans.
Le 17 Juillet, brusquement, fièvre, frissons, courbature, douleurs-dans les articulations, Antécédents : néant.
Contagieux le 19.
Points atloïdo-axoïdiens et rotation de la tête douloureux. Membres inférieurs, Lasègue surtout à droite et en même temps douleur sur le trajet du sciatique.
Langue :saburrale. Rien de spécial au foie,aux poumons.
Cœur : 1% bruit mitral sourd; 2° bruit. pulmonaire, accentué.
Ponction lombaire : 24 centimètres cubes. vue clair, hypertendu. Albumine : 0,40 par litre.
3 leucocytes par millimètre cube.
Injection intra-veineuse de 2 centimètres cubes d'’électrargol. 2
Le 20. — Etat général amélioré. Cœur, 1°" bruit très sourd; 2° accentué. : |
Injection de 5 centimètres cubes d’électrargol.
Le 21. — Cœur: 1% bruit très sourd; ® bruit aortique :
accentué.
Nouvelle injection de 5 centimètres cubes d'électrargol.
Le 22. — 1°" et 2° bruits moins sourds. 2° bruit pulmonaire accentué.
Les bruits deviennent de moins en moins sourds jusqu'au 31,
Le 31.— Douleur dans l'épaule, le coude et sur le trajet du scialique gauche.
Le 2? Août. — Les bruits sont sensiblement normaux ,
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Le 4. — Le 1e bruit est encore sourd. Le phrénique gauche paraît sensible à l'insertion des chefs du sterno-cléido-mastoïdien et dans les espaces intercostaux.
Le 7. — Le 1% bruit est encore sourd,
Le 9. — Même état du 1‘ bruit, 2° bruit pulmonaire
accentué, Volume du cœur normal.
Le 13.— | éger souffle systolique; 2" bruit aortique un peu
sourd et dur; 2° bruit pulmonaire accentué. Le 1‘ bruit est toujours sourd.
Le 14. — Ebauche de frémissement présystolique.
Le 19. — Bruits moins sourds. Pas de bruit présystolique.
Le 22. — je Bruit mitral un peu sourd; ? bruit aortique clangoreux.
Le 25. — Mêmes signes. Ebauche de roulement diastolique. |
Le 27. — Léger souffle diastolique.
VERSINI 3
Péricardites.
Dans les rhumatismes cervico-sciatiques, le péricarde est assez souvent frappé : 10 fois sur 114 cas, soit dans 8,7 p. 100 des cas.
Dans 4 cas, on rencontre la péricardite isolée, dans 5 autres on la trouve associée à une endocardite mitrale; enfin dans le dernier, elle accompagne une endocardite mitrale et aortique.
Les frottements, la douleur et l'agrandissement de la matité précordiale, tels sont les DS “symptômes de ces péricardites.
Jamais Les symptômes . fonctionnels : frissons, élévalion de la température, angoisses extrêmes et petitesse du pouls n'attirent l'attention sur le péricarde. D'une manière générale, la péricardite s’installe insidieusementet démande à être recherchée. |
Les frottements ouvrent la scène. On lés voit apparaître pendant le séjour des malades à l’ambulance et
à une date plus ou moins rapprochée au début de
l'affection, 7°, 8, 9%, 15°, 4 21e jours. Ils durent généralement peu de temps dans les péricardites sans épanchements, 3-4 jours en moyenne; quelquefois ils s’atténuent, disparaissent presque, pour reparaître plus
TEE es
accentués un ou deux jours après. Leur durée n’a jamais dépassé 8 jours. Quand il y a formatjon d'un épanchement, on les voit diminuer, puis disparaître totalement et leur réapparition se fait progressivement au moment où le liquide s'est résorbé.
Doubles ou simples, ils sont généralement localisés à la base ou dans la région pré-ventriculaire. On ne les trouve jamais ni rudes ni râpeux, .mais au contraire doux, légers, rappelant le froissement de la soie. Les caractères de ces frottements sont intéressants et importants à préciser, car parfois il est assez difficile de les distinguer des souffles.
Au début, et quand ils disparaissent, la péricardite se traduit parfois par un premier bruit rude et prolongé à la base. Assez souvent également on constate un éclat et une dureté particulière du ® bruit pulmonaire. D’après la plupart des auteurs, cette modification du 2 bruit pulmonaire serait l'indice d’hypertension dans la petite circulation; pour Weill et Moriquand il sérait l'indice d’un début de péricardite et ils dénomment ce symptôme le « signe de Josserand ».
Par son siège dans la région apexienne et son rythme, le frottement a pu parfois en imposer soit pour un roulement de rétrécissement, soit pour un rythme de galop. Fe La douleur dans la région précordialé peut exister, mais elle n'est jamais assez forte pour que le malade se plaigne. C'est surtout sur le trajet des phréniques et principalement du phrénique gauche que l’on éveillera la sensibilité. On la provoquera, en appuyant avec le
Les
doigt au-dessus de la clavicule, entre les deux chefs du - \ sterno-cleido-mastoïdien, là où le phrénique passe devant le scalène antérieur. On pourra encore la provoquer, mais plus rarement, en appuyant sur la partie interne des espaces intercostaux, le long du sternum ou encore dans l'angle costo-xyphoïdien.
Dans toutes les péricardites observées, on trouve une augmentation de la matité précordiale. Avec ou sans épanchement, le cœur est gros. Quand il se forme un épanchement, celui-ci reste modéré. On n'observe pas les symptômes dus à la présence d’une grande quantité de liquide : voussure précordiale, dyspnée, etc.
Le choc de la pointe est affaibli, reporté en haut et en dedans; parfois il disparait.
Le premier bruit mitral devient plus faible et s'éloigne. En même temps son maximum ne coïncide plus avec l'angle gauche de la matilé précordiale; il est situé en dedans et au-dessus. Les frottements disparaissent.
Quand la péricardite est isolée, la matité est moins développée, et le cœur revient plus facilement à son état normal que dans les cas où elle est associée à une endocardite. | :
Comme on n’a jamais de gros épanchements, on ne remarque pas de voussure précordiale. ILn’y a pas de dyspnée, l’état général ne s'aggrave pas, jamais on n’'observe ni délire, ni insomnie.
La palpation renseigne sur le choc précordial que l’on trouve déplacé, affaibli.
En outre des frottements dont nous avons déjà parlé,
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