RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Les rapports du rhumatisme articulaire aigu et du rhumatisme chronique déformant ont toujours occupé une grande place dans les descriptions de ceux qui se sont occupés de la question des rhumatismes, Toutefois elle a été comprise différemment par les auteurs suivant la manière dont ils envisageaient le rhumatisme lui-même. Le jour sous lequel nous pouvons l’envisager a été modifié par le démembrement de ce même rhumatisme, pris dans le sens général et d’ailleurs mal défini qu’on lui a longtemps attribué et par la connaissance des rhumatismes d’infection. LM

La question longtemps débattue fut de savoir en effet s’il y avait identité entre les deux maladies, si l'une dérivait de l’autre ou, au contraire, si elles étaient complètement séparées. Pour certains auteurs il y avait séparation absolue entre les deux maladies; et l’une n’avait aucun rapport avec l’autre. Parmi eux nous trouvons Durand-Fardel, Sanator,

Haygarth, Monneret et Fleury, et, plus récemment,

Lancereaux qui soutient encore cette opinion faisant rentrer, comme nous le verrons plus loin, la polyarthbrite déformante dans le cadre de la goutte.

Pour Garrod, Fuiler, Crèvecœur, il y aurait coïncidence entre les deux affections. #

Enfin il s’agit dé maladies de même famille pour Cullerier, Broussais, Guilbert, Villeneuve, Grisolle Behier, Hardy, Bouillaud, Vidal, Trastour, Charcot, Trousseau.

Charcot, s'appuyant sur la clinique, montrait même le passage du rhumatisme articulaire aigu au rhumatisme chronique, comme à la pneumonie aiguë succède la pneumonie chronique. |

Presque tous ces auleurs envisageaient la question en accordant aux deux termes rhumatisme

articulaire aigu, rhumatisme articulaire chronique

la valeur représentative de deux entités morbides ; --

aujourd'hui nous leur accordons la valeur de syndromes réalisés par des causes diverses. Pour le rhumatisme articulaire aigu, la dissociation en rhu- . matismes infectieux (pseudo-rhumatismes de Bouchard) et rhumatisme dit franc est chose faite et acceptée. Mais tandis que le premier groupe comprend un faisceau de types définis (scarlatin, tuberculeux) et dont pour quelques-uns (rhumatisme blennorragique) l’éiude ‘bactériologique même a été démonstrative, le rhumatisme articulaire dit franc est le moins connu, le plus obscur non dans ses manifestations cliniques mais dans ses causes el sa

pathogénie. Il en résulte que ses rapports avec le

7) "lt

te syndrome rhumatisme chronique déformant, indiscutables au point de vue clinique, sont vagues et mal limités si on les envisage au point de vue pathogénique et étiologique strict.

Il ne rentre pas dans le cadre de notre étude d'exposer les données et recherches modernes sur l’étiologie et la pathogénie du rhumatisme articulaire aigu france. Nous nous contenterons donc de les rappeler brièvement, Quoique les théories dyscrasiques et nerveuses aient encore quelques partisans, nous admettrons l’origine infectieuse qui est presque universellement reconnue. Mais ici deux opinions sont en présence :

1° Le rhumatisme articulaire aigu dit franc n’est pas une infection spécifique. Il peut être produit par des infections exogènes diverses à porte d'entrée souvent amygdalienne ou par des auto-infections souvent d’origine digestive ;

2° Le rhumatisme articulaire aigu franc est un syndrome réalisé par un bacille spécifique. Rappelons dans cet ordre d’idées les idées récentes de Thiroloix et Rosenthal qui pensent que le bacille auirefois isolé par Achalme est l’agent spécifique du rhumatisme.

Les avis sont encore partagés sur ces différentes théories, mais, sans nul doute, la question ne tardera pas à s’éclaircir. En tout cas, quelle quesoit la solution adoptée, rien ne s’oppose à ce qu’une crise de rhumatisme articulaire aigu puisse donner naissance, à la manière des pseudo-rhumatismes infectieux, à de

Ja polyarthrite déformante, et c’est en effet ce que nous montre la clinique. Quant à savoir si un rhumatisme chronique nettement infectieux avec crises aiguës ou subaiguës pendant l'évolution est de nature identique au rhumatisme articulaire aigu, la question est résolue si on admet la non spécificité des germes, sinon elle subsiste et ne poürra être tranchée que par des recherches de laboratoire sur la présence du microbe spécifique et de ses réactions sur l'organisme que l’on devra trouver identiques dans les deux cas.

Quoi qu'il en soit, c’est jusqu'à présent dans Pallure clinique de l’affectio n qu’il fant chercher les liens unissant au rhumatisme chronique le rhumatisme articulaire aigu. Nous diviserons à ce sujet les cas en un certain nombre de catégories.

10 Un malade: présente une série d'attaques de rbumatisme articulaire aigu franc bien caractérisées. Puis après une de ces attaques ou encore une période de douleurs vagues si fréquentes chez les rhumatisants, mais reliant l'affection ancienne à la nouvelle, les déformations chroniques apparaissent.Nous avons observé plusieurs de ces cas, les crises aiguës se sont succédé ordinairement à intervalles assez rapprochés et les déformations viennent après ure longue période decrises aiguës (obs. V, VI, IX) ou, au contraire,après quelques crises seulement et peu de temps après le début dela première (obs. VII).

+ Dans un deuxième ordre de faits, la résolution de la première attaque de rhumatisme articulaire

HU SRE

aigu ne se fait pas el l'affection passe d'emblée à l'étai chronique. La difficulté est alors de savoir si c’est bien à du rhumatisme articulaire aigu que l'on a affaire, Lorsque les jointures sont franchement gonflées, tuméfiées, très douloureuses, qu'il y a dela fièvre et des sueurs, etc., on peut en général poser aisément le diagnostic même rétrospectif., Mais quand il s’agit simplement de début aigu, plus ou moins fébrile, sans caractères tranchés il est plus difficile de faire le diagnostic. On a indiqué une série de caractères 1; 1 permettraient d'arriver à ce résultat ; nous allons les examiner.

2) La régression fréquente des lésions. Il y aurait des rémissions fréquentes des lésions, l’affection pourrait même ne laisser que des vestiges quitte, à la suite d’une nouvelle poussée,à reconstituer à nouveau l'aspect de la polyarthrite déformante. Ce phénomène existe en effet et nous l'avons trouvé une fois sur les 5 observations citées plus haut consécutives à plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu, mais nous l'avons retrouvé aussi dans des formes infectieuses déterminées, et aussi dans des formes à début et à allure lente; il n’est donc pas spécial au rhumatisme franc.

8) Les complications cardiaques. Leur présence dans le rhumatisme chronique et leurs rapports avec le rhumatisme articulaire aigu ont fait l’objet de nombreuses recherches. Citons les observations de Romberg, Beau, Bali, Grisolle, Trastour, Charcot, Barthez, Barjon, Barie. L'opinion qui tendait à réserver

au rhumatisme articulaire aigu toutes les cardiopathies observées dans le cours du rhumatisme noueux est affirmée par nombre d'auteurs, notamment par Vergely, M" Selacovitch, Delarrat. Dupuy, inspiré par Barié, a consacré sa thèse à l'existence de cardiopathies dans le rhumatisme chronique dit primitif et Barjon les déclare même aussi fréquentes dans les cas succédant à d'autres infections que dans celles dépendant du rhumatisme articulaire aigu. Nous croyons toutefois que la prédilection du rhumatisme articulaire aigu pour l’endocarde et'en particulier pour l’orifice mitral s’accuse ici d’une façon particulière et nous en citons pour preuve notre statistique personnelle. Sur 46 malades, 13 d'entre eux présentent des lésions cardiaques ; 5 d’entre elles sont sûrement attribuables à des crises de rhumatisme articulaire aigu et 2 en relèvent probablement, nous arfivons donc à peu près à la proportion de Barjon pour la statistique globale. Toutefois si on tient compte du nombre attribuable sûrement au rhumatisme aigu franc on remarque que sur 7; cas, on relève 5 cardiopathies et que les 4 insuffisances mitrales rentrent dans ces 5 cas. Nous arriverons donc à cette conclusion que les complications cardiaques | ne sont aucunement la preuve sûre de l’origine franchement rhumatismale de la polyarthrite chronique, mais qu’elles doivent, surtout si elles portent sur l’orifice mitral, aiguiller les recherches du côté du rhumatisme articulaire aigu qui leur donnent fréquemment naissance.

Pour ne pas revenir sur cette question des complications cardiaques envisagées au point de vue étiologique, nous exposerons ici l’ensemble des cas de notre statistique.

Sur 46 cas,13 affections cardiaques se répartissent

ainsi :

Insuffisance mitrale nette...:.............. HATCas Rétrécissement mitral....... RM te RE € 1 — In MHSAnCerbOr UE Ar ANS NU Et 2 —

Endocardite légère probable (bruits assourdis). 3 —

Péricaraite GymphySe) ni liner io 3 —

Six cas se rapportent à des polyarthrites à début aigu, les autres à des cas à début lent ou subaigu. Dans aucun cas on a de renseignements sur l’époque et le mode d'apparition de la cardiopathie qui ‘presque toujours a passé inaperçue, sauf pour un des cas de péricardite (obs. XX VII) qui a éclaté alors que le malade était déjà hospitalisé à Brévannes pour son rhumatisme chronique déformant, Les notes recueillies alors par l’interne du service nous montrent l’évolution typique du début aigu de cette péricardite. |

y) L'évolution fibreuse avec lésions de péri-arthrites sans lésions osseuses a été décrite comme appartenant exclusivement au rhumatisme articulaire aigu. Jaccoud, qui a créé cette forme, l’avait en effet décrite à propos de malades qui étaient nettement des sujets atteints de rhumatisme franc. Nous en avons en effet observé quelques cas de ce genre (obs. V, VI, VII). Mais si cette forme est fré-

Se

quemment d’origine rhumatismale, elle peut avoir une autre cause. Poncet la donne comme fréquente dans les cas de rhumatisme tuberculeux. D’autres auteurs en ont signalé des cas qui remontaient à d’autres causes. Nous en avons observé quelques cas sans rapports avee le rhumatisme articulaire aigu.

à) Commémoratifs. — Aucun de ces caractères : régression des lésions, cardiopathies, évolution fibreuse ne suffit, à lui seul,à assurer le diagnostic de polyarthrite chronique d’origine franchement rhumatismale. Leur réunion même n’entraîne pas la certitude. Sans doute, on pourra s'appuyer sur ces symptômes que, comme nous l'avons dit, le rhumatisme articulaire aigu a une tendance indiscutable à produire, mais en définitive c’est surtout sur le début de la crise aiguë et ses caractères qu’il faudra insister pour arriver à ce diagnostic. Ces crises aiguës sont exceptionnelles après quarante ans. Elles éclatent souvent dans la jeunesse, presque toujours avant trente ans pour la première crise. Nous n’insisterons pas sur leurs caractères qui sont classiques, fièvre, chaleur êt tuméfaction des articulations, sueurs, cession au salicylate, ete. Si le médecin a assisté à ces crises, le diagnostic est en général facile, quoiqu'il y ait des cas embarrassants. Mais le difficile est de reconstituer l'allure des crises avec les seuls renseignements tirés du malade qui sont ordinairement vagues et imprécis, Leur répétition fréquente à des intervalles plus ou moins éloignés est en faveur du rhumatisme articulaire aigu, les pseudo-rhumatismes

point de vue pour 1e rhumatisme tuber- ES | |