CHAPITRE I

FORMES CLINIQUES DE POLYARTHRITE DÉFORMANTE CONSIDÉRÉES AU POINT DE VUE ÉTIOLOGIQUE

Comme nous n’avons en vue que l’étude étiologique nous ne ferons qu’esquisser le tableau clinique de la polyarthrite déformante.

Celui-ci est d’ailleurs exposé dans les traités clas- ‘siques notamment dans le dernier article de Teissier et Roques du Vouveau Traité de Médecine. On a peu changé d’ailleurs ‘dans son ensemble la description magistrale que Charcot en a donnée dans sa thèse.

À. — Forme commune

Débat. — Le début est en général lent, insidieux, s’annonçant par des fourmillements,des élancements, des raideurs dans les membres qui doivent être atteints; les déformations surviennent ainsi peu à peu, c’est la forme chronique d'emblée ; dans d’autres cas le début est aigu ou subaigu, une crise douloureuse survenant brusquement avec ou saps fièvre,

Leo

avec ou sans gonflement et laissant après elle des déformations plus ou moins accentuées ; ou encore une série de crises moins vives, mais souvent répétées marquent le début des déformations.

Période d'état. — Quel que soit le mode de début les déformations se constituent en général lentement et, sauf pour quelques cas où elles ont acquis leur maximum après la crise aiguë, elles suivent une marche progressive. Cette progression peut être lente, se faire à l'insu du malade ou au contraire procéder par poussées douloureuses. En tout cas, il est exceptionnel que ces poussées soient fébriles et s’accompagnent de tuméfaction articulaire, assez souvent cependant on note des douleurs à la pression ordinairement modérées, mais qui peuvent être très vives.

Les déformations commencent souvent par les mains, quelquefois par les pieds. Nous prenons le mot déformation dans son sens le plus large, c’est-à dire non seulement des extrémités osseuses, mais péri-articulaires. Notre description comprend donc le rhumatisme fibreux.

C'est qu’en effet d’ailleurs, au début, ce sont surtout des attitudes vicieuses que l’on observe plutôt que des déformations proprement dites. Les doigts se courbent, se raidissent, la main, le pied prennent des attitudes spéciales. Charcot en a donné une description qui est restée classique.

Aux mains, il distingue deux types principaux, le type de flexion et le type d'extension. Dans le premier, on observe la flexion de la phalangette sur la

phalangine, extension de la phalangine sur la phalange, flexion de la phalange sur la tête des métacarpiens. Dans le deuxième type il y a extension de la phalangette sur la phalangine, flexion des phalan-

gines sur les phalanges, extension des phalanges

sur la tête des métacarpiens. Dans les 2 cas il y a flexion du carpe sur les os de l’avant-bras et caractère important, déviation en masse des doigts vers le bord cubital. Ces types comportentun certain nombre de variétés, une de celles que nous avons le plus souvent rencontrées, c’est la flexion de toutes les articulations de la main les unes sur les autres. Enfin Vidal et Juhel Renoy ont décrit un type rectiligne.

Ces types ne sont pas constants, on peut en observer sur Chaque main un type différent chez le même malade. Assez souvent aussi, les déformations des doigts d’une même main sont asymétriques et échappent à toute description d'ensemble. Ce qui nous a frappé, c’est que dans un grand nombre de cas, le pouce était mobile, ou était resté mobile le dernier, même dans des cas d’ankylose prononcée des autres doigts ainsi que Charcot l’a signalé.

Quand l’ankylose gagne les coudes, ils sont ordinairement ankylosés en flexion. Aux épaules moins

souvent et moins profondément prises, ce sont sur-

tout les mouvements d’élévation et d’abduction qui sont limités. b Aux pieds qui sont très souvent atteints, le gros orteil porté en haut et en dehors va recouvrir les autres orteils. La tête fait saillie et est souvent le

TE

siège d’un durillon. Le pied peut être dans l’adduction ou l’abduction, la voûte plantaire excavée ou au contraire aplatie. La hanche est rarement alteinte, mais les genoux sont souvent ankylosés en flexion avec saillie en avant de la tête du tibia ou proéminence du condyle externe. De

La colonne vertébrale peut être atteinte soit partiellement, soit dans sa totalité. Le malade marche voûté, ne peut se redresser ni tourner la tête.

Les temporo-maxillaires sont assez souvent prises. On note aussi quelquefois l’atteinte des sterno-claviculaires. On a signalé l'atteinte des articulations des cartilages du larynx. |

Lorsque toutes les principales articulations sont très atteintes, le malade, ratatiné sur lui-même prend les attitudes les plus bizarres et devient un véritable infirme presque incapable de se mouvoir.

Au début, ce sont les attitudes vicieuses dues aux rétractions musculaires qui sont surtout notées puis, peu à peu, mais d’une façon très inégale, se prononcent les déformations péri-articulaires, articulaires, osseuses. Dans certains cas ce sont seulement des brides fibreuses que l’on sent autour des articulations, ailleurs ce sont des fonugosités, des épaississements à consistance molle, élastique, ou des ostéophytes. Enfin, les extrémités osseuses, surtout celles des phalanges, montrent, dans beaucoup de cas, des épaississements très nets. En général, à mesure que les déformations se prononcent, les troubles trophiques apparaissent et s’accentuent.

Troubles trophiques.-— L'atrophie musculaire est très fréquente et peut être des plus prononcée, Elle peut s'accompagner de la disparition du pannicule adipeux ; on a alors un membre extrêmement amaigri avec peau lisse et froide sans sécrétion sudorale donnant l’aspect selérodermique : c’est la forme atrophique de Vidal. Dans d’autres cas, au contraire, c’est une hypertrophie qui rend le membre éléphantiasique avec œdème dur, peau épaissie, violacée, craquelée : c'est la forme hypertrophique.il ne s’agit pas là de véritables formes cliniques différentes et elles peuvent coexister chez le mêémemalade, la forme atrophique se voyant surtout au membre supérieur et la forme hypertrophique au membre inférieur.

Comme autres troubles trophiques nous noteronsla chute des poils, l’altération des ongles qui deviennent épais, cassants, friables, les taches pigmentaires,

les éruptions diverses, la desquamation pityria-

sique, l’ichtyose. Les réflexes sont tantôt exagérés, tantôt abolis ; il y-a parfois de la trépidation épileptoïde. Léri a noté plusieurs fois le signe de Babinski. On note des douleurs, des fourmillements, des sensations de froid, mais les troubles objectifs de la sensibilité sont rares. Chauffard et Ramond ont signalé la présence d’adénopathies survenant surtout au moment des poussées aiguës.

Dans le sang, on note l'absence d'urates et souvent la diminution du nombre des hématies.

Dans les urines le taux de l’urée est ordinairement abaissé.

Évolution, terminaison. — La maladie suit en général une marche lente et progressive. Elle est pourtant capable de rémissions et surtout de longs arrêts au point de vue des déformations.

Barjon distingue trois périodes :

1° Une première où le rhumatisme chronique se comporte comme une maladie infectieuse. On assiste aux poussées aiguës, subaiguës, ou d'emblée chroniques mais douloureuses, parfois aussi à l’éclosion d’une complication viscérale ordinairement cardiaque ;

2° Une deuxième période marquée par l'apparition des troubles trophiques. Ces deux périodes empiètent souvent l’une sur l’autre;

3 La troisième périodeest marquée par la prédominance des sympiômes nerveux sur les manifestalions articulaires. Tous les malades n’y arrivent

pas ; ceux qui arrivent à ce degré sont de véritables

infirmes présentant des troubles qui rappellent en tous points l'aspect des malades atteints d’affections

à (l chroniques des centres nerveux.

A part les complications cardiaques, les compli-

cations viscérales sont exceptionnelles au début. On

note souvent la coexistence de l’emphysème pulmonaire, des artérites chroniques, de la lithiase biliaire. La mort survient, en général, par une complication intercurrente : néphrite chronique avec urémie lente, infections pulmonaires surajoutées, surtout

à forme de broncho-pneumonie, tuberculose ou lésions cérébrales (hémorragie et ramollissement), Dans les autopsies que nous possédons, c'est surtout cette dernière cause et les broncho-pneumonies qui ont causé la mort. Quelquefois le malade s'éteint lentement par cachexie.

B. — Formes cliniques

Un certain nombre de formes cliniques ont été isolées et distinguées par les auteurs. Nous n'insisterons pas sur le mode de début dont nous avons déjà parlé. Citons pourtant les formes à début mono-articulaire, qui. d’abord localisées à une jointure, se généralisent ensuite. L’allure est ordinairement lente, on constate parfois des formes à marche rapide où les déformations se constituent en quelques mois et même en quelques semaines. Charcot a signaléune forme rare, la forme hémiplégique, l'affection débutant par la moitié du corps et pouvant soit y rester localisée, soit s'étendre au côté opposé.

Les formes localisées ont une grande importance, mais nous les avons systématiquement écartées de notre étude. Nous comprenons dans la polyarthrite déformante les formes localisées aux mains et au pieds, nous en écartons les spondyloses, rhizoméhques ou non, sans toutefois vouloir préjuger de leur nature différente: mais ces formes ont été l’objet