ETUDE CRITIQUE DES FAITS

ESSAI D’'INTERPRETATION PATHOGENIQUE

Voici donc les faits. Leur analyse nous permet de souligner tout particulièrement

1°) La fréquence des manifestations sympathiques ;

2°) Le caractère des douleurs : chaque fois, le diagnostic porté fut celui d’une affection viscérale.

Les symptômes dont la nature sympathique ne fait pas de doute, sont variés :

1°) Des troubles vaso-moteurs : œdème localisé dans la région sus-scapulaire droite; sudations exagérées dans les membres inférieurs (Obs. de Teissier) ; sudations gé-

néralisées (Obs. d’Aubry).

%) Des troubles sécrétoires : hypersialorrhée, hypersécrétion gastrique (Obs. d’Aubry) ; débâcles diarrhéiques (Obs. de Tillrer).

3°) Mais nous devons surtout insister sur les éroubles oculo-pupillaires, avec myosis uni ou bilatéral, avec 1nsuffisance ou abolition des réflexes pupillaires (Teissier et les classiques). Ces troubles sont aussi spécifiquement sympathiques que les troubles vaso-moteurs et que les troubles sécrétoires.

4°) Il y a plus encore : les troubles cardiaques, qui

sont signalés aussi bien dans le rhumatisme vertébral chronique cervical que dorsal : non pas seulement les crises de pseudo-angor, mais aussi et surtout les troubles du rythme : arythmie, intermittences cardiaques, faux pas et dédoublements.

Etant donné le petit nombre d’observations que nous avons pu recueillir, il nous est impossible de faire état de la fréquence avec laquelle les troubles sympathiques se manifestent.

Les caractères de la douleur méritent eux aussi toute notre attention. En effet, tous ces malades ont été vus par des cliniciens différents : dans de nombreux cas, l'hypothèse d’une algie des plans superficiels n’a même pas été soulevée. Il faut donc croire que les caractères subjectifs de la douleur ont été tels que seules des affections viscérales furent diagnostiquées : les douleurs devalent avoir ce caractère profond, spécifiquement viscéral, ce devaient être des « viscéralgies » pour qu'avec une telle constance le diagnostic se soit égaré.

Le rapprochement de ces deux constatations : (troubles sympathiques et viscéralgies), nous à fait penser à Pinterprétation suivante : Ces viscéralgies relèvent d'un processus rhumatismal chronique qui produit une irritation de la voie sensitive sympathique viscérale.

C’est ainsi, d’ailleurs, que Teissier, de Lyon, dans la thèse de Jouve, avait déjà incriminé les lésions de « cet intermédiaire actif, puissant, entre la lésion médullaire et les troubles accessoires, le grand sympathique avec ses rami communicantes, ses ganglions, ses branches ganglionnaires afférentes... »

De même, Laruelle, parlant des lésions vertébrales viscéralgiques dit : « Quel que soit leur nature ou leur aspect radiologique, elles ont une répercussion sur les éléments constitutifs des différents plexus, cardioaortique,

solaire, hypogastrique qui innervent les viscèrent thoraciques et abdominaux ».

Ainsi donc, au cours du rhumatisme vertébral chronique, à côté des algies cérébro-spinales si bien connues depuis Sicard et ses élèves, il y aurait place pour des sympathalgies.

Mais de ce qu’il existe d’une part, des algies secondaiïres au rhumatisme vertébral, d'autre part des troubles sympathiques coexistant avec les viscéralgies, doit-on inférer que notre hypothèse se trouve vérifiée ?

On ne le peut : les voies de conduction de l’incitation douloureuse, la réalité des viscéralgies sans atteinte viscérale, l’existence même de la douleur viscérale ont été trop discutées, pour que l’on se contente d’un rapprochement.

Ces objections théoriques nous ont obligé à développer le chapitre suivant relatif à la douleur viscérale.

LA DOULEUR VISCERALE

La nature de la douleur prête à discussion et, malgré la banalité et la fréquence du fait, on n’est pas d'accord sur son essence même.

Pour les uns, la douleur à une signification, une fin en soi, « c’est un phénomène normal, physiologique » (Dejerine), une sensation spécifique, avec des appareils particuliers nerveux de réception et de transmission.

Pour les autres, ce n’est qu'une tonalité affective liée à toutes les excitations intenses (Morat-Richet), un phénomène pathologique « qui n’existe pas chez l’homme normal » (Leriche). C’est un phénomène d'ordre désagréable « tel qu’on désire ne pas l’éprouver » (Richet).

Nous ne suivrons pas les auteurs dans la discussion concernant la douleur en général, nous réservant d’étudier de plus près la douleur viscérale.

Certains auteurs nient l'existence de la sensibilité

viscérale

11 semble étrange au médecin qui connaît les souffrances des angineux ou des calculeux biliaire et néphrétique, que l’on ait pu nier la sensibilité viscérale.

C’est pourtant ce qu’enseignait Albert de Haller qui opposait l’exquise sensibilité des nerfs cutanés à l’insensibilité presque complète des nerfs viscéraux que l’on peut « brûler, piquer, meurtrir jusques à entière destruction sans occasionner aucune marque de douleur ». D’ailleurs ce sont là des constatations devenues banales depuis que les chirurgiens interviennent sous anesthésie locale. Et ceux-ci sont pour beaucoup dans la diffusion de cette notion : le viscère est insensible.

Pour Lennander et son école, l’insensibilité des viscères est absolue, aussi bien à l’état normal qu'à l’état pathologique. Pour qu’une excitation viscérale quelle qu'elle soit puisse éveiller la douleur, il faut qu’elle emprunte la voie sensible de relation cérébro-spinale au niveau soit des séreuses, soit des sous-séreuses, soit des mésos.

Pour d’autres, la sensibilité des viscères n’est qu’empruntée à celle de leurs artères. On connaît la sensibilité des vaisseaux, notamment celle des plexus artériels.

Déjà Colin, en 1862, écrit que « les excitations de toutes sortes portées sur les artères viscérales ont toujours provoqué des douleurs plus où moins vives (alors que dans les mêmes conditions les artères périphériques se

montraient insensibles).» Et 1l admettait que «la sensibilité est communiquée aux parois artérielles par les nerfs ganglionnaires, les filets du vague concourant probablement aussi à la sensibilité des artères de l'estomac, du foie, et de la rate ».

À côté de ces arguments d’ordre expérimental : insensibilité des viscères aux différents agents chimiques, physiques, mécaniques et électriques, les négateurs s’appuyaient aussi sur les constatations anatomiques.

Pour Langley, et avec lui une bonne partie de l’Ecole anglaise, le sympathique n’a que des fibres afférentes, motrices et sécrétoires ; tous les conducteurs sensibles du corps ont pour centre trophique, ou neurone d’origine, les cellules en T des ganglions rachidiens : le sympathique n’a pas de voies afférentes, donc pas de fibres sensitives propres.

Ramon y Cajal est tout aussi affirmatif : « les appareils sensitifs du cœur proviendraient du nerf dépresseur, branche du pneumogastrique..

« Dogiel a décrit des terminaisons sensitives dans le feuillet viscéral du péricarde.. toutes ces ramifications sont fournies par des tubes recouverts de myéline ; ce fait exclut l’idée que ces derniers puissent parvenir des ganglions cardiaques.

« Pour Dogiel il existe dans l'intestin, la vésicule biliaire et les ganglions du grand sympathique, deux types de cellules : l’un moteur à dentrites courts et à cylindre-axe terminé par les fibres musculaires lisses ; l’autre sensitif à dentrites longs et à cylindre-axe d'association. Nul n’a confirmé jusqu'ici cette manière de voir. Au reste, il faudrait auparavant constater l’existence du neurone sensitif, tel que Dogiel le décrit ; or, La Villa, Kolliker et nous-même n’y avons pas réus- Si ».

Ainsi, les anatomistes sont formels. Mais nous allons voir que les physiologistes et les pathologistes aboutissent à des conclusions totalement opposées,

Il existe une sensibilité wiscérale

De ce que les viscères sont insensibles aux excitants portés sur les nerfs cérébro-spinaux qui éveillent habituellement la douleur, il ne faut pas conclure à l’insensibilité des viscères, mais seulement à leur insensibilité visà-vis de ces excitants.

D'ailleurs toute la physiologie s'élève contre cette prétendue insensibilité viscérale.

Comme le fait remarquer François-Franck, la sensibihté viscérale peut être ramenée, dans sa manifestation la plus réduite, à une sensibilité purement réflexe. Or, nul ne songe à nier les réflexes dans la vie végétative, ce qui implique que la sensibilité existe. François- Franck écrit même : « entre la sensibilité organique et la sensibilité dite générale, 1l n’y à qu'une différence de degré, les filets sympathiques pouvant, tout aussi bien, à un moment donné, transmettre des impressions douloureuses que les nerfs de la vie de relation. Les viscéralgies, avec toutes leurs conséquences locales et générales, les manifestations douloureuses si fréquemment observées sur les animaux, à la suite des irritations des nerfs sympathiques et de leurs ganglions aussi bien que des surfaces séreuses et muqueuses, tout établit lexictence d’une sensibilité du sympathique qui peut s'exalter au même degré que la sensibilité générale ».

Les incitations adéquates

En somme, les observateurs méconnaissaient cette loi générale d’après laquelle « les cellules nerveuses de la sensibilité sont, comme le tissu, accoutumées à leurs excitants habituels ».

« On peut donc dire que l'excitation viscérale normale, par ses agents ordinaires, provoque le réflexe organique pur moteur et sécrétoire ; tandis que l'excitation extraordinaire, anormale (exagérée en quantité ou dans le temps) provoque l’apparition de phénomènes de réaction dans le domaine de la vie animale. [1 y a donc un seuil de l'excitation au-delà duquel la réaction sensitive déborde sur la vie animale, mais ce seuil n’existe que dans les limites du stimulus adéquat ». (Guillaume).

Quelles sont ces excitations spéciales ? Ce sont celles que l’on désigne sous le nom d’incitations adéquates. On a discuté le rôle du spasme, de la distension, de l’ischémie, de la congestion, de l’inflammation.

Mais ces incitations adéquates semblent devoir varier avec les organes.

Pour les organes creux, le spasme et la: distension le spasme n’agirait que dans la mesure où il provoquerait la distension en amont de lui. C’est ainsi que, pour le bassinet et pour l’uretère, la douleur provoquée par la distension est absolument indiscutable (Papin). De méme pour la vésicule et les canaux biliaires (Bérard, Savy et Mallet-Guy). Des expériences tout aussi concluantes ont été faites au niveau de l’æsophage, de l'intestin.

EN

Pour les organes pleins, l'opinion des auteurs est divergente ; l’ischémie semble avoir un rôle surtout au niveau des muscles et notamment pour le cœur (infarctus du myocarde, pathogénie coronarienne de langine de poitrine). Pour les autres organes, Lemaire est formel : insensibilité des parenchymes à la douleur, quelle que soit la stimulation adéquate qui les frappe, inflammaticn, distension, anémie locale. Pour le foie et pour le rein, il existerait peut-être une sensibilité protopathique à la phlegmasie ou à la distension. Cette différence qui semble exister entre les organes creux et les parenchymes n'est-elle pas encore une fausse interprétation de faits exactement observés ? £'# ne tiendrait-elle pas simplement à la méconnaissance actuelle des incitations adéquates aux organes pleins ?

Pour compléter cette notion de l'incitation adéquate il faut ajouter

1°) Que la sommation des excitations faibles peut remplacer une excitation forte ;

2°) Qu'une excitation faible en soi peut néanmoins jouer le rôle d’un excitant d'intensité exagérée, par suite d’un hypersensibilité des nerfs ou des centres nerveux.

L'origine de la douleur

La douleur d’origine viscérale étant reconnue, on à voulu aller plus loin dans la recherche du vrai. Cette douleur ne serait-elle pas empruntée aux artères, aux séreuses, aux mésos ? Nous avons déjà vu que l’on accor-

dait une sensibilité aux artères. Il nous semble impossible de faire le départ entre la sensibilité d’un parenchyme et celle de ses artères. De même entre la séreuse viscérale et le viscère lui-même. Pour ce qui est des séreuses parlétales et des mésos, l’expérimentation est tellement délicate que les résultats doivent être discutés de très près. Aussi laissons-nous à Lemaire la responsabilité de ce qui suit :

« Rien ne prouve que les musculatures lisses puissent elles-mêmes devenir une source d’algies viscérales.. Pour autant qu’on en puisse juger d’après les faits expérimentaux, la douleur des coliques et de la distension paraissent avoir leur siège dans les modifications qu’elles provoquent dans les mésos, leurs artères notamment. La sensibilité des artères qui peut être très vive, paraît en rapport avec leur richesse plexiale ; tous les faits cliniques concordent à reconnaître aux ligaments viscéraux une sensibilité très vive à la phleogmasie, à la traction, etc. Les sources de la sensibilité ligamentaire siégeant en partie dans leurs artères en partie dans leur sensibilité propre ».

Les voies de la sensibilite viscérale

Quant à la nature des voies afférentes, sympathiques ou cérébro-spinales qui convoient les excitations splanchniques conscientes, voici ce qu’en pensent différents auteurs.

Kolliker écrit que des fibres sensitives à myéline nées dans les ganglions rachidiens pénètrent dans le sym-

pathique avec les rameaux communicants blancs et ne font que traverser les ganglions sympathiques pour se terminer aux surfaces des muqueuses (dont la sensibriité serait ainsi cérébro-spinale).

Ramon y COajal n'infirme en rien cette assertion « nous avons vu, nous aussi, dans l'embryon de poulet, des fibres épaisses nées du ganglion rachidien voisin entrer dans les ganglions du sympathique ; mais le fait s'est présenté s1 rarement qu'il nous à été impossible d’étudier l’origine réelle de la terminaison de ces fibres ».

Max Buch à la suite de ses expériences conclut à l’insensibilité des plexus et des ganglions sympathiques dans les conditions physiologiques et pour des excitations d'intensité moyenne. Ces mêmes éléments peuvent être le point de départ de douleurs très violentes à l'état pathologique. Le vague ne conduit les impressions douloureuses que par les filets sympathiques qu'il renferme. Les douleurs de l'abdomen ont leur point de départ dans le sympathique.

Tous les chirurgiens de la douleur, Forgue, Leriche, Fœrster. considèrent que les résultats obtenus par les ‘amisections plaident en faveur de l'existence de voies sensitives sympathiques.

Les résultats obtenus au cours de l’anesthésie paravertébrale (Kappis et Lawen-Mandl) qui consiste à bloquer le ganglion paravertébral et le rameau communi- ‘ant adjacent par une injection de novocaïne sont tout aussi probants qu'une ramisection. Enfin, il est des preuves péremptoires, s’il en était besoin, preuves que donne l'expérimentation chez l’homme. Danielopolu, Jonesco et Ionesco, Leriche.. au cours d'interventions à l’anesthésie locale 1rritent des fibres sympathiques et déclenchent des douleurs. En exemple nous donnerons cette expérience de Leriche : l’électrisation du ganglion

ie

étoilé gauche provoque une douleur intense « quelque chose de très identique à la crise d’angine de poitrine ». et la novococaïnisation du même ganglion arrête net les effets de l’électrisation. En contre-épreuve, l’infiltration anesthésique du dernier ganglion cervical, au début d’une crise d’angine de poitrine, arrête net la crise commencée.

Nous pouvons donc maintenant admettre l'existence d’une sensibilité viscérale empruntant les voies sympathiques.

L'influx sensitif parti du viscère gagne les ganglions sympathiques de la chaîne vertébrale, puis le tronc radiculaire par le rameau communicant, Elle pénètre dans la moœlle, pour certains auteurs, par la racine antérieure (Lehmann) ; pour d’autres, par la racine postérieure (Frohlich et Meyer) ; pour d’autres enfin, par les deux voies, Fœrster et Leriche, qui basent leur opinion sur des résultats obtenus à la suite de radicotomies (1).

Toujours est-il que l'incitation atteint les cellules organo-végétatives de la parsintermedia. C’est de ces ceilules que partent les conducteurs centrifuges qui complètent l’arc réflexe sympathique.

Nous n'avons pas à les suivre.

(1) Pour les anatomistes aussi bien que pour les physiologistes, la racine postérieure contiendrait {oute la voie sensible. Dans la racine antérieure, on ne trouverait que des fibres sensitives pour la racine elle-même et les méninges environnantes et aussi quelques fibres récurrentes.

Le synapse

En quel point de cet arc réflexe l'impulsion sensitive — assez intense pour être douloureuse — va-t-elle dériver vers les voies de la sensibilité générale ? Où est le synapse entre le système organo-végétatif et le système cérébro-spinal ? Dans la mœlle, au niveau du noyau intermédio-latéral d’après Mackenzie. C’est aussi l'opinion de Sicard (J. Forestier).

Pour Edinger, Danielopolu, Lemaire, larticulation est dans le ganglion rachidien.

Van Gehuchten citant Cajal écrit « les impressions sensitives recueillies par les fibres du système sympathique seraient donc transmises aux cellules des ganglions spinaux, c’est-à-dire aux éléments sensitifs du système cérébro-pinal. »

En fait dans l'édition de 1911 de Ramon y Cajal on trouve : « les racines postérieures transmettent à la molle les excitations recueillies par le corps. On ignore la source, les nombreuses sources peut-être, de ces excitations. Supposons cependant que certaines d’entre elles proviennent des ganglions sympathiques, dont les cylindre -axes s’arboriseraient autour des cellules des ganglions rachidiens ; nous aurions là un trait d'union entre le système sensitif inconscient où sympathique et le système sensitif conscient ou cérébro-spinal et ce trait d'union expliquerait bien des choses. Malheureusement, nous 1gnorons encore si le grand sympathique est pourvu d'un système sensitif spécial ou si, au point de vue sen sitif, 11 ne dépend pas des ganglions rachidiens ».

11 semble que l’interprétation de Van Gehuchten n’est pas tout à fait conforme à l’opinion de Cajal.

Ici encore les données anatomiques font défaut, et comme il est impossible de trancher en dehors d’elles, on ne peut émettre que des hypothèses.

Les centres

Le raccordement avec la voie de la sensibilité générale étant opéré — où que ce soit — continuons à suivre le trajet de l’incitation douloureuse. Nous l’avons laissée lors de sa pénétration médullaire. Elle aboutit à la corne postérieure où se trouve un relai. Les fibres des nouveaux neurones se croisent sur la ligne médiane pour pénétrer ensuite dans les cordons antérieurs. Le croisement se fait à la hauteur du segment immédiatement sus-jacent.

Rappelons que Schiff (1854) montrait que la douleur se transmettait par la substance grise, insensible par: elle-même. Claude-Bernard, Longet, Vulpian, Landois, Waller se rangèrent à son avis. Pour Brissaud, pour Van Gehuchten ce rôle semblait dévolu au faisceau de Gowers.

Dejerine s’appuyant sur de nombreux faits anatomocliniques admet que c’est le segment postérieur des fibres antéro-latérales ascendantes qui contient les fibres conductrices des incitations douloureuses (en avant du faisceau pyramidal croisé, en dedans du faisceau de Gowers). C’est ce que l’on appelle le faisceau spino-thalamique.

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O. Fœrster semble résumer lopinion actuelle en se montrant éclectique : le cordon antérieur forme la voie principale et la substance grise une voie accessoire, D’après Leblanc, pour la sensibilité viscérale tout au moins, la substance grise reste une voie de conduction importante, voie formée par les innombrables cellules de Golgri.

La plupart des fibres antéro-latérales ascendantes du segment postérieur s’éprisent, chemin faisant, dans la partie externe de la formation réticulée bulbo-pontopédonculaire et s’y articulent avec un ou plusieurs neurones superposés (fibres réticulo-thalamiques), qui poursuivant leur trajet atteignent le thalamus (Dejerine). Toutes les incitations passent donc finalement par le thalamus.

Head et Holmes, Edinger considèrent le thalamus comme la dernière étape centrale des voie dolorifiques « le noyau interne du thalamus constituerait un organe sensitif pour la douleur et la température » (Head).

Dejerine écrit aussi que les voies préposées aux 1mpressions douloureuses s'arrêtent pour la plupart au thalamus.

D’autres auteurs ont décrit des centres corticaux de la douleur : Bechterew place le centre de la douleur au niveau des troisième et quatrième circonvolutions du pli courbe.

Toteyko et Stefanowska émettent comme une hypothèse que la perception de la douleur se fait par d’autres centres que la perception de toutes les autres sensations (centres que l’on situe dans une zone dont la partie principale répond à la pariétale ascendante). En somme pour ce qui est des centres corticaux de la douleur, si tant est qu’ils existent, il vaut mieux dire que l’on ne sait rien de définitif.

La voie de la sensibilité douloureuse viscérale présen-

te une particularité à connaître c’est qu’elle semble être bilatérale, à la fois directe et croisée. Aussi faut-il, au niveau de la mœælle, une section des deux cordons antérieurs pour obtenir l’anesthésie viscérale. De même, au niveau des centres cérébraux, la sensibilité viscérale n’est que très rarement affectée par des lésions unilatérales, mais toujours très diminuée par des lésions bilatérales du thalamus.

Voici donc connues, dans leurs grandes lignes, les voies de la sensibilité viscérale.

Il nous faut pourtant y revenir, pour les préciser.

Les voies extra-sympathiques

Jusque là, pour simplifier, nous n’avons parlé que de la voie sympathique. C’est en effet, la voie principale, pour les organes tant thoraciques qu’abdominaux. Mais tous les auteurs admettent qu’il est d’autres voies, parasympathique et phrénique notamment.

C’est ce qui ressort du tableau qui va suivre. D’ailleurs, du point de vue douleur tout au moins, « 1l n’existe pas de différence essentielle entre les afférences de ces trois catégories de voies sensibles ; elles ne diffèrent entre elles que par les endroits où les algies qu’elles provo- -quent sont rapportées par la conscience » (Lemaire).

Seul Fœrster a voulu distinguer des modalités différentes dans les crises gastriques du tabès selon la voie irritée : sympathique, pneumo-gastrique où phrénique.

Signalons enfin qu’à l’innervation sensitive des méninges cérébrales participent des filets des cinquième,

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sixième, neuvième, dixième, onzième et douzième paires crâniennes et que les nerfs sinu-vertébraux se rendent aux méninges spinales.

Mais les filets contenus dans ces rameaux nerveux n’appartiennent-ils pas au parasympathique crânien ou àu sympathique vrai ?

Pour terminer nous donnons les racines rachidiennes par lesquelles passent les voies de chacun des principaux viscères. La détermination en à été faite par la clinique (Head, Mackenzie, Déjerine, Lemaire) et par la méthode des anesthésies para-vertébrales (Kappis, Lawen ei Mandl). Ces indications semblent avoir des variations individuelles fréquentes et importantes qui enlèvent à ces chiffres la valeur absolue qu’on pourrait être tenté de leur donner.

Cœur : trois voies : le vague, le phrénique, le sympathique (Damiélopolu, Leriche, Fœrster).

vague phrénique sympathique Head : C2 C3-C4 (!) D1 à D8 Lemaire : C3-C4 (?) D'ÉRSDS Mandi : C8-D1 à D4

Péricarde : le phrénique seulement, C3 à C5.

Aorte ascendante et la crosse

vague phrénique sympathique Head : C2 C3-C4 D1 à D3 Lemaire : )3-C4 D1 à D3

Aorte thoracique : DT à DT (Lemaire).

Poumons :

vague phrénique sympathique

Head : C2 C3-C4 D3 à D9

PAR es

Pour Fœrster, si la présence de fibres sensitives pour: les poumons est à peu près sûrement établie en ce qui concerne le vague, elle est bien plus douteuse pour je sympathique.

Plèvres : Lemaire D2 à D12.

Œsophage : Head : (D5) D6 à D8.

Kappis-Lawen : D5 à D6.

Lemaire : D1 à D8.

Estomac !:

vague phrénique sympathique Head : C2 C3-C4 (D6)-D7 à D9 Kappis-Lawen D6 à D8-(D9) Lemaire : (D5)-D6 à D9 Gaza : D7-D8

Mandi distingue :

Petite courbure : D6-D7.

Pylore et duodénum : D6-D7 (D8) à droite.

Estomac : D6 à D8 bilatéral.

F'oie et voies biliaires :

vague phrénique sympathique Head C2 C3-CU4 D7 à D10 Kappis-Lawen : D9 à D10 Lemaire : (D5)-D6 à D9-(D10)

Voies biliaires :

Gaza : D9 et D10 droits.

Mandl : DS ou D9 et D10 droits.

Pancréas

Kappis-Lawen : D.

Gaza : D9 gauche.

Lemaire : D6 à D9.

Intestin :

Head : vague : O2 ; sympathique : D9 à D12.

Intestin grêle : Kappis-Lawen : D9-D10.

Lemaire : D9 à D11.

Gros intestin : Kappis-Lawen : D11-D12.

Appendice : D12-L1.

Colon transverse : Lemaire : D9-D10.

Colon iliaque : Lemaire : D11-D12.