LES OBSERVATIONS INEDITES
C’est à la suite de ces observations que nous avons entrepris nos recherches qui nous permettent de publier les observations inédites suivantes
Observation I. — (due à l’obligeance de M. le Docteur Lacroix, un résumé en a été publié. Alg. Méd. nov. 1930)
T... homme de 65 ans, vient consulter pour des douleurs épigastriques dont le début remonte à quelques jours. Ces douleurs sont intermittentes, survenant sans horaire déterminé, elles s’exagèrent plus où moins par les mouvements du tronc en particulier par la flexion en avant. Elles siègent à la fois au creux épigastrique et dans la région dorsale, affectant le type en broche. Il n'y à ni régurgitation acide, ni vomissement. L'état général est bon.
L'examen clinique ne permet pas de localiser d’une manière précise la douleur.
L'examen radioscopique donne : estomac petit, s'évacuant d’une manière normale, sans anomalie morphologique. Par contre, le cliché radiographique révèle l’extsten de « becs » de Léri au niveau de nombreux corps vertébraux dorsaux et lombaires.
D'ailleurs il s’agit d’un rhumatisant avéré, présentant des lésions de rhumatisme déformant au niveau des doigts. Il à été atteint antérieurement d’un syndrome cutané généralisé dans lequel les lésions du type eczéma et prurigo se mêlaient sur un fond lichénifié par le grattage : cet état ayant cédé à un traitement de dépuration urique, nous songeons à instituer une thérapeutique similaire : régime, atoquinol et, au surplus, naïodine. En 12 jours, les douleurs se calment. Elles disparaissent au bout d’un mois.
Observation II
(due à lobligeance de M. le Docteur Bernard, un résumé
en à été publié. Alq. Méd. novembre 1930)
M. M... 63 ans, à été pris en cours de la nuit de douleurs très vives dans la région lombaire gauche avec irradiations vers les bourses. Des applications chaudes, une injection de morphine n’amènent aucune sédation des douleurs.
Il n’a pas de fièvre, 11 n’a pas eu de vomissements. I] émet des urines claires.
La crise actuelle a débuté il y a 6 jours environ par des douleurs sourdes dans la région lombaire gauche à la suite d’un « refroidissement ». Une amélioration s’est produite et l’exacerbation actuelle est survenue sans cause apparente.
Le malade est un lithiasique rénal avéré.
En 1908, en 1998, il a eu des crises de colique néphrétique signées par l’expulsion de calculs : lun d’eux à dû être broyé dans la vessie. Depuis il se traite régulièrement à Contrexéville et n’a plus souffert d’aucun malaise ; au demeurant c’est un robuste vieillard dans les antécédents duquel on ne relève rien en dehors des faits ci-dessus signalés.
L'examen est rendu très difficile par l'intensité de la douleur : toute la région lombaire gauche est sensible mais surtout aux points costo-vertébral et costo-musculaire. La douleur est encore très nette le long de l’uretère gauche, mais moins intense.
Le testicule gauche n’est pas retracté vers l’anneau inguinal.
La colonne sacro-lombaire n’est pas douloureuse mais, fait qui attire l’attention, la douleur, dont le maximum est dans la région lombaire, semble irradier vers l’articulation sacro-iliaque gauche. Aucune manifestation douloureuse du côté droit. L’examen des autres appareils ne décèle rien de particulier.
Le diagnostic de colique néphrétique est porté en raison des antécédents, du siège de la douleur et de son irradiation scrotale, et malgré l’absence de troubles de la miction et de troubles réflexes.
On conseille de grands enveloppements humides chauds de la région lombaire, un grand bain chaud et ue injection de Pantopon.
Dans la soirée le malade ne ressent plus qu'un endolorissement de la région lombaire.
L'examen des urines prélevées le matin décèle la présence d’un peu dalbumine. Il n'y à ni sang, ni pus, ni germes. L'absence de sang surprend.
La nuit du 7 au 8 est bonne.
Le 8 au matin on profite du calme pour procéder à un nouvel examen : on réveille encore une douleur très nette à la palpation des divers points rénaux et urétel'AUX.
Dans l’après-midi, les douleurs spontanées sont un peu plus vives et il semble, d’après le malade, que leur siège se déplace vers la région sacro-lombaire gauche,
Une radiographie est pratiquée au lit du malade ; sa netteté est insuffisante pour qu’on puisse utiliser ce document.
Le 9 au matin, on réveille une douleur exquise par pression au niveau de l’articulation sacro-iliaque gauche ; il existe même un peu d’œdème à ce niveau ; la région lombaire, le trajet de l’uretère, sont absolument indolores.
Les mouvements de torsion, de flexion de la colonne vertébrale sont pénibles.
On pense alors au diagnostic de rhumatisme vertébral chronique et on injecte deux ampoules de naïodine dans la masse sacro-lombaire gauche.
L’examen radiographique pratiqué les jours suivants ne montre pas trace de calculs rénaux, pyéliques, urétéraux OU VÉSICAUX.
T1 décèle par contre des remaniements vertébraux. La colonne lombaire est composée de six vertèbres. Les cinq premières ont subi une rotation vers la droite. En plus de cette rotation, on note une obliquité assez accusée des trois dernières vertèbres lombaires avec sacralisation de la dernière.
Il existe en outre un foyer d’ostéite hypertrophiante en forme de bec de perroquet où d’anse de panier réunissant les 2 premières lombaires, du côté droit.
On constate un pincement de la moitié gauche des disques intervertébraux des 4 premières lombaires.
En raison de ces constatations, on pratique une série de dix injections de naïodine et tout rentre dans l’ordre
Observation III
(due à l’obligeance de M. le Docteur À. Tillier)
M. M.., 68 ans, jardinier, a toujours exercé, sans géne particulière, son métier pénible, qui exige de fréquentes flexions du tronc en avant.
Depuis environ 6 ou 7 ans, 1l présente des « crises » douloureuses ayant pour siège le creux épigastrique.
Ces douleurs paraissent aller en s’accentuant, et c’est en raison de cette évolution qu'il se décide à consulter.
Les crises douloureuses surviennent sans horaire fixe et à intervalles irréguliers.
Ni les repas, ni le travail ne semblent avoir d'influen ce sur leur apparition.
Le malade n’a jamais vomi.
L'examen entièrement négatif ne permet de constater qu'une hypéresthésie localisée à l’épigastre.
Dans les antécédents du malade, on note une sciatique droite, apparue 2 ans auparavant et ayant rétrocédé après des injections de lipiodol, en 2 semaines environ.
Pas de syphilis. :
Le médecin traitant pense à une lésion gastro-intestinale : uleus plus où moins cicatrisé ou cancer au début. C’est pour dépister une telle lésion qu'un examen radiologique est demandé.
L’examen radioscopique du thorax n’a pas montré d’image de lésion évolutive soit pleuro-pulmonaire, soit cardio-vasculaire.
I’examen radioscopique de la cavité abdominale à jeun ne permet de constater aucune image particulière directement visible.
Pas d’aérocolie, pas d’aérophagie, pas de liquide résiduel gastrique.
L'ingestion de bouillie barytée montre la perméabilité de l’œsophage et du cardia.
Le remplissage de l’estomac a lieu lentement de bas en haut.
Après remplissage on constate que l’estomac est allongé, vertical dans son ensemble, avec des contours absolument réguliers.
Aucune image de lésion endo ou péri-gastrique. Le bas-fond est à plus de trois travers de doigt au-dessous de la ligne bi-iliaque.
Le péristaltisme est nettement réduit ; mais la perméabilité pyloro-duodénale est conservée et on ne constate aucune image pathologique de ce segment diges- AN
11 s’agit donc d’un grand estomac hypotonique et hypo-kinétique simple sans lésion anatomique constatable.
L'étude du transit intestinal n’a montré aucune 1mage anormale soit grêle, soit colique.
11 y à lieu de remarquer qu’au cours de lexamen on a été frappé par l’existence d’ostéophytes vertébraux.
La radiographie prise en position couchée (décubitas dorsal) montre d’une part, que l’estomac est mobile et remonte spontanément sous le diaphragme en position couchée, d'autre part, l’existence de lésions ostéo-articu-
laires étendues à toute la hauteur de la colonne dorsolombaire et qui traduisent un état de rhumatisme vertébral ostéophytique ankylosant qui est vraisemblablement responsable des phénomènes douloureux accusés par le malade.
. Observation IV
(due à l’obligeance de M. le Docteur R. Tillier)
Homme de 71 ans, qui vient consulter pour des douleurs abdominales dont il se plaint depuis plusieurs mois.
11 demande au radiologue une précision : a-t-il des calculs rénaux, a-t-il un cancer intestinal ?
Aussi, est-il très difficile de Pinterroger et d’avoir des réponses précises : le patient a son idée et il y tient.
On arrive à savoir que les douleurs se présentent le plus souvent plusieurs heures après les repas et plus fréquemment après le repas du soir. Elles empêchent alors le sommeil, obligeant le malade à prendre la position debout, ce qui le soulage un peu.
Les douleurs affectent parfois la forme de colique et se terminent par des débâcles diarrhéiques.
L'examen somatique clinique est absolument négatif tant au point de vue abdominal qu’au point de vue urinaire .
On trouve seulement un défaut de statique en rapport avec une ancienne ankylose de la hanche par coxalgie. Celle-ci apparaît actuellement guérie.
L'examen de la colonne vertébrale ne montre rien
qu'une lordose lombaire de compensation et un certain degré d’enraidissement à son niveau.
Des examens aux rayons X sont pratiqués.
1°) Aucune anomalie radiologiquement décelable au niveau du tube digestif.
Transit régulier.
20) Pas de calcul de l'arbre urinaire visible à la radiographie.
3°) Au niveau du rachis : ostéophytes lombaires caractéristiques : petits ostéophytes en crochets, sensiblement symétriques, avec leurs extrémités éloignées : ce sont des ostéophytes de rhumatisme vertébral chronique en évolution ; il ne peut s'agir de néoformations qui seraient la conséquence d’appuis anormaux.
Il n’y à pas de modifications des interlignes.
On porte le diagnostic de rhumatisme vertébral à forme viscéralgique.
Depuis 3 ans, le malade reste entièrement soulagé par l’absorption d’aspirine.
Observation V
Due à l’obligeance de M. le Professeur Aubry et des
Docteurs Salle et Santucci
M. M... Michel, âgé de 64 ans, entre à la salle Trousseau le 29 octobre 1929 pour des douleurs de la région épigastrique.
Le début des troubles remonte à trois mois : douleurs vagues à siège épigastrique, sans horaire fixe, survenant à n'importe quel moment de la journée, non influencées par l’ingestion des aliments.
Depuis un mois, les douleurs se sont nettement. accentuées, donnant au malade la sensation de crampes qui Pobligent à se courber en avant ; il rejette alors une certaine quantité de liquide clair sans nausées, ni efforts de vomissement.
Le malade séjourne un mois en salle et 1l semble .que tous les examens se sont montrés négatifs puisqu'il ne lui a été fait que quatre séances de radiothérapie profonde sur la région vertébrale. En raison d’une amélioration relative, le malade sort le 27 novembre 1929.
Il entre à nouveau, le 16 janvier 1930, parce que les douleurs sont réapparues rapidement et sont plus vio-
lentes.
Elles ont conservé leurs caractères d’irrégularité, sans relation avec les repas. Elles ne sont pas calmées par l'ingestion d'aliments. Le malade ressent des irradiations douloureuses allant du creux épigastrique à l’hémithorax, sans jamais dépasser en hauteur la région mamelonnaire. Parfois les irradiations existent aussi à l’hémithorax droit. Il n’y à jamais eu de douleur en broche.
Le malade présente une salivation exagérée. Il aurait du pyrosis et, assez souvent, les douleurs sont calmées par l’ingestion de bicarbonate de soude, en même temps que se produisent des éructations.
Les grandes crises douloureuses s’accompagnent de troubles spéciaux : pâleur du visage, légère angoisse, parfois sueurs froides peu abondantes. Lors de ces er1ses rejet d’un liquide clair, toujours sans nausées.
Le Docteur Salle, ayant assisté à une crise, nous dit: « On ne peut manquer de penser à la description classique des crises gastriques du tabès ».
Examen général. — Malade amaigri, asthénié, avec cyanose des lèvres, des oreilles.
Appétit assez bien conservé. Constipation habituelle qui cède aux laxatifs huileux et aux lavements.
Le ventre est souple, un peu ballonné, légèrement tympanique, respirant bien.
On trouve deux points douloureux à la pression profonde : un médian, médio-épigastrique, Pautre à quatre centimètres à gauche du premier.
Le foie et la rate sont normaux.
© Brachycardie permanente aux environs de cinquantesix descendant à quatre-huit au cours des paroxysmes
ST ne
douloureux ; la tension artérielle normalement à 15-10 passe alors à 14-9,
Les bruits du cœur sont normaux.
On sent battre l’aorte à la fourchette sternale et la pression en est douloureuse.
Les artères sont sclérosées, en fil de fer.
Emphysème et sclérose pulmonaire généralisés, (artères pulmonaires anormalement visibles à la radioscopie). L’exploration du système nerveux le montre normal. Urines normales. Urée sanguine à 0 gr. 32 °/00.
Dans la recherche du diagnostic, la première hypothèse soulevée est celle de crise gastrique du tabès : l’intégrité clinique du système nerveux, les réactions de Wassermann et de Hecht négatives dans le sang, enfin un liquide céphalo-rachidien normal (liquide eau-de-roche ; tension : 22 ; un lymphocyte par millimètre cube ; albumine 0 gr. 25 ; Wasserman négatif) permettent aisément de l’éliminer.
Malgré lirrégularité des douleurs, malgré l’absence de gastrorragie, on a pensé à une affection ulcéreuse gastro-duodénale. À l’examen radiologique : estomac ptosé, se remplissant par le fond qui est à quatre travers de doigt au-dessous des crêtes iliaques. Point douloureux, spontanément et à la pression, persistant, au niveau de la partie moyenne de la petite courbure : il est nettement extragastrique et ne varie pas avec la mobilisation du viscère. Bien que cet examen ne soit pas en faveur d’une affection gastrique, le malade est soumis à un régime strict (lait et bouillon de légumes). On y associe l’administration de poudres absorbantes et de belladone. Aucune amélioration ne s'ensuit.
C’est alors que l’un des diagnostics auxquels on avait celui d’aortite abdominale — devenant le plus
pensé
probable, on en veut faire la preuve : les tensions artérielles prises comparativement aux membres inférieurs et aux membres supérieurs ne montrent aucune difrérence pathologique ; le nitrite d’amyle s'avère 1impui sant à juguler les crises douloureuses.
Faisant état du type « en ceinture » que prennent par-fois les douleurs, d’une certaine raideur de la colonne vertébrale avec aspect soudé de la colonne lombaire, on fait des radiographies du rachis ; les nombreux ostéophytes en « becs de perroquet », et la déformation des corps vertébraux en « diabolo » démontrent l’existence d’un rhumatisme vertébral chronique ostéophytique, auquel on rattache les manifestations algiques et sympathiques présentées par le malade.
Observation V1
Personnelle
M. G..., est âgé de soixante ans ; il exerce la profession de laitier. C’est un éthylique habitué à prendre une vingtaine d’apéritifs par jour, depuis plusieurs années ; mais, dans ses antécédents, on ne trouve trace d'aucune maladie.
Le début de son affection remonte au mois de janvier 1930. Le malade ressent d’abord des coliques intestinales qui se généralisent à tout l’abdomen et qui ne tardent pas à se manifester aussi au niveau de la région lombaire, à droite et à gauche. Les douleurs n’ont point d’horaire fixe ; elles ne semblent avoir aucun rapport avec les phases digestives ; elles auraient une certaine tendance à se manifester pendant la nuit L’intensité des phénomènes douloureux impose une thérapeutique opiacée qui entraîne une constipation rebelle nécessitant l'emploi de lavements et de purgatifs. Le malade consulte de nombreux médecins et les divers examens radiologiques qui sont demandés sont assurément le reflet des hypothèses variées qui ont pu être soulevées
1°) à deux reprises, transit gastrique ; 2) un transit colique par ingestion barytée ;
3°) un transit colique par lavement opaque ;
sn
4°) une radiographie de l’arbre urinaire.
Les douleurs surviennent par crise qui durent plusieurs heures ; sur un fond de souffrance mal définie se greffent des paroxysmes en éclair. Ces phénomènes douloureux ont un siège variable, mais ils affectent une prédilection pour deux zones : la fosse iliaque et la régior. lombaire gauches : ce sont là deux foyers de douleur maxIma.
Il est plus rare de les observer dans le flanc droit, où ils se manifestent, du reste, avec une intensité moindre.
Quant à la douleur lombaire, elle est parfois exacerbée par les efforts de toux ou d’éternuement.
Aïnsi, par leurs localisations, les algies qu'accuse ce malade, simulent des douleurs en ceinture lorsque les crises atteignent leur paroxysme ; mais, le plus habituelle ment, elles apparaissent en des points séparés.
Depuis quelques semaines, la douleur est continue, elle empêche tout sommeil ; le malade s'impose un régime strictement lacté ; 1l maigrit sensiblement et présente une asthénie marquée.
En août 1930, l'examen physique ne révèle qu'un spasme du colon dans la fosse iliaque gauche. Le système nerveux paraît normal à l'exploration clinique. Tous les examens ci-dessus mentionnés permettent de conclure à l'intégrité radiologique des appareils étudiés. Nous relevons cependant, sur la radiographie, l'existence de £1ones certains de rhumatisme vertébral chronique dorsolombaire : « becs de perroquet » et vertèbres « en diabolo ». Bien plus, deux radiographies pratiquées à un mois d'intervalle montrent qu'il s’agit de lésions évolutives : cur la première, on ne relève, en effet, que deux ostéophytes, tandis que, sur la deuxième, il est possible d’en déceler plusieurs.
L’intensité de la douleur, ses caractères radiculaires, nous font penser que les lésions siègent aux racines médullaires.
Le tabès peut être cliniquement éliminé, en raison de l'absence d’antécédents et de stigmates de syphilis, de intégrité apparente du système nerveux. Certes, un examen du liquide céphalo-rachidien serait nécessaire : mais la ponction lombaire est refusée par le malade.
Pouvons-nous envisager une compression radiculaire d’origine vertébro-médullaire ?
L’atteinte de l’état général, l’âge du malade, incitent à rechercher la néoplasie. Mais l’examen clinique, les explorations radiologiques, enfin l’évolution qui se poursuit encore, sans que l’on puise mettre en évidence de cancer primitif ou secondaire, nous permettent de rejeter fermement cette hypothèse. C’est ainsi que, par élimination, nous arrivons à admettre qu'il s’agit de viscéralgies par rhumatisme vertébral chronique ostéophytique : la constatation d’un processus évolutif dans les remaniements osseux vertébraux est, pour nous, d’une très grande importance diagnostique.
Dans l’espoir de faire une preuve thérapeutique rapide, nous soumettons notre malade à un régime et à une médication à base de soufre et d’iode (naïodine). Après une amélioration passagère, les phénomènes douloureux réapparaissent et les crises ne font que s’accentuer!.
En octobre, une nouvelle exploration radiologique complète est pratiquée : tube digestif, arbre urinaire et colonne vertébrale. M. le Professeur Duboucher examine alors le malade et pose également le diagnostic de rhumatisme vertébral chronique viscéralgique.
Un nouveau traitement intensif par l’iode, le soufre colloïdal et les sels de terres rares est suivi sans aucune
