I. — Za douleur cutanée

En plus de leur mode spécial de production, les douleurs viscérales ont une autre particularité : la fréquence de leurs manifestations de tous ordres, dont la plus connue est la douleur cutanée.

: Historique

11 semble que l’école anglaise à la première insisté sur ces faits.

Pour J. Ross une altération d’un organe interne donne lieu à deux sortes de douleurs bien différentes : l’une, la douleur locale ou splanchnique, est due à la souffrance de l’organe et a le même siège que lui ; l’autre, la douleur somatique où associée, peut siéger en un point plus ou.moins éloigné. Et il donne comme loi que la douleur irradie suivant les racines qui aboutissent au même niveau de la mœælle que les fibres sympathiques irritées par la lésion.

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Head substitue dans cette loi le segment spinal à la racine. 11 montre qu'il est des segments cutanés qui ne sont jamais intéressés à l’occasion des maladies viscérales un « espace vide » au-dessous de la zone sterno-nuchale qui comprend presque tout le membre supérieur et s’6tend jusqu’à la zone dorso-cubitale-D1 et un nouveau vi de entre les territoires de L1 à L5.

Mackenzie nie la douleur splanchnique admise par ses prédécesseurs. Pour lui il n’y a que des douleurs rap portées.

L'existence de la douleur cutanée

Mais, avant que d’entrer dans la discussion des diver-. ses interprétations, montrons par quelques faits la réalité de la douleur rapportée.

Au cours d’une affection viscérale douloureuse, le siège de la douleur ne correspond que très approximativement, ou même pas du tout, à la projection de l’organe sur les téguments

— Le point de côté pneumonique n’est presque jamais situé au niveau du foyer décelé par l’examen ; son siège de prédilection est au-dessous et en dehors du mamelon et peut même s'éloigner notablement au point de devenir abdominal.

—Les manifestations douloureuses de l’angine de pot. trine permettent de considérer une douleur intercostale, qui n’est pas précordiale, mais occupe la portion anttrieure des trois premiers espaces intercostaux gauches.

ét des irradiations vers le cou, surtout vers le membre supérieur gauche.

— La douleur épigastrique de l’ulcus de l'estomac est bien trop haut située pour correspondre à la localisation vraie de cet organe dans la profondeur. Et on a signalé des douleurs à la mâchoire durant les crises gastriques de la même affection (Lemaire).

Enfin, la fameuse « douleur en broche » se localise

sur une où deux apophyses épineuses dans la région de D6 D7 et DS.

— La douleur scapulaire droite des hépatiques est classique.

— Le Mac Burney remarquablement fixe quelle que soit la position de l’appendice.

— Le « coup de poignard » épigastrique dans les per-forations viscérales intrapéritonéales.

— Toutes les douleurs thoraciques d’origine digestive et sur lesquelles Rist insistait récemment.

— Enfin, pour en terminer avec les exemples les plus classiques, le signe de Laffont dans la rupture de grossesse extra-utérine : « la douleur est localisée dans la zone thoracique, scapulaire ou même thoraco-brachiale.…. elle est d’ailleurs indépendante de la douleur pelvienne, pouvant apparaître sans que celle-ci se soit manifestée, pouvant persister alors que la première a disparu et que la trompe déchirée par la rupture a été enlevée ».

Tous ces faits cliniques sont déjà par eux-mêmes assez démonstratifs, mais voici qui emporte la conviction

le soulagement complet ou partiel qu'apporte une thérapeutique purement superficielle.

€ Ainsi, J'ai vu un malade atteint d’ulcère pylorique obtenir du soulagement par l’application d’un vésic1-

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toire à l’épigastre, sur la zone limitée dans laquelle fx douleur était perçue. Le vésicatoire n’affectait pas directement l’ulcère, vu qu’il ne siégeait pas au même niveau. On ne peut pas non plus s’imaginer qu’une action réflexe s'était produite dans l’ulcère lui-même... {Mackerzie\.

« Ne sait-on pas, encore, que dans les laryngites où 1] e «iste une douleur à la nuque, on diminue la gêne larynsée par la révulsion de cette région... » (Ch. Eloy).

Aiünsi s'expliquent tous les moyens de révulsion empiriquement employés : vésicatoires, cataplasmes, vessies de glace, etc.

« Il est pour le moins fort douteux que ces moyens divers, consacrés par une expérience séculaire, exerrent une action réelle sur un organe situé profondément et sans relations anatomiques directes avec la région dun tégu ment où on les met en œuvre, mais 1l est certain, en revanche, qu'ils agissent sur ce tégument, d’où on aurait pu inférer que la douleur, encore que d’origine viscérale, avait son siège dans la peau ou les éléments sots-cutanés de la paroi.

Mais personne, jusqu'à nos Jours, ne s’en était avisé. et ce n’est que récemment qu'une démonstration irréfutable en à été donnée ». (Verger). Cette démonstration, nous la devons à Daniélopolu et à Lemaire .

Daniélopolu rapporte l'observation d'un angineux chez lequel 11 anesthésie les deuxième et troisième paires dorsales gauches : la douleur thoracique disparaît, les autres manifestations, comme palpipations, sensations d’extra-systole, persistent.

Lemaire observe la disparition des algies au cours de pleurésie, d’ulcère gastrique, de coliques vésiculaires ou appendiculaires, par anesthésie superficielle à la novoaïne, de la zone cutanée douloureuse.

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Îlen faut donc conclure — dans ces cas tout au moins — que la douleur siège dans la partie du tégument or l’anesthésie locale suffit à la supprimer.

De tout ceci, il semble résulter qu’il existe un rapport à peu près constant entre un viscère donné et une certaine zone tégumentaire.

La loi de Head

Des considérations sur l’évolution onto et phylogénique de l’organisme humain ont permis de le diviser en segments semblables les uns aux autres, en métameres. comprenant chacun : un neuwromère central, le segment nerveux axial ; un ostéomère, le segment squelettique un myomère, le segment musculaire ; un splanchnomère. le segment viscéral ; un dermatomère, le segment cutané. Mais, au cours du développement, les différences d’acroissement font qu’en définitive il n’y aura aucune re- ‘ation topographique entre les différents segments d’un n $me métamère. [ls sont unis par les nerfs qui se laisse" étirer mais qui rejoignent toujours leur territoire en‘b, vologique : les rhizomères relient les neuromères au sp 'inchnomères et aux dermatomères.

\Jeci permet de comprendre le rapport qui, en cliniqu®. existe entre la lésion viscérale et la douleur cutanée rap-

- port qui est connu sous le nom de Zoëi de Head et doni voici l'énoncé d’après Morat : « La relation qui associe une sensation cutanée à une altération viscérale est de caractère segmentaire ; c’est-à-dire que chaque segment médullaire métamérique (myélomère) correspondant à un segment cutané (dermatomère) et à un seg-

ment viscéral (splanchnomère), le point cutané douloureux qui répond au viscère affecté sera toujours dans la bande cutanée qui est rattachée par ses nerfs sensitifs au même segment médullaire que le viscère par les siens ; autrement dit encore, une paire rachidienne se distribue à un double territoire, l’un cutané, l’autre viscéral : ce sont ces territoires, et non d’autres, qui sont associés sympathiquement. L'observation clinique a défini ces correspondances qui, Comme on pouvait s'y attendre, n'offrent pas à première vue, l’aspect géométrique que suppose ce schéme, mais qui ont pour elles la constance du rapport, ce qui est la caractéristique d’une loi véritable ».

Aiïnsi donc, une douleur viscérale irradiera dans le dermatomètre correspondant à l’organe.

L'observation à montré que cette irradiation n’envahissait que rarement tout le segment cutané : 1l y a des « zones d'élection » en dehors desquelles l’aire dermatomérique reste muette (ainsi l'œsophage n’a le plus souvent qu'une aire douloureuse médiane antérieure, rétro-sternale inférieure ou épigastrique). L'étude de ces aires douloureuses viscérales à été minutieusement faite par Head et par Mackenzie. Leur existence est universeilement admise, leur importance diagnostique considérable.

Signalons en passant que les irradiations douloureuses peuvent se faire, toujours dans le même métamère, ailleurs qu'au dermatomère, c’est dire que, s’il existe des douleurs irradiées cutanées, il en est aussi de musculaires, d’osseuses..., etc. Et tout organe qui se trouve dans le même métamère peut aussi devenir le siège de douleurs : c’est ainsi que certains auteurs expliquent la douleur tes ticulaire de la colique néphrétique.

Nous n’avons signalé que les douleurs irradiées À un seul métamère.

Parfois, celles-ci peuvent s'étendre à d’autres métamères sus et sous-jacents. Mais, toujours, dans ces cas d'extension, la zone la première envahie est la dernière abandonnée et dans le cours de l’évolution de la crise douloureuse c’est celle où l'intensité de la douleur reste maxima. C’est donc la zone dont il faudra tenir compte dans la recherche du viscère en cause.

Quel est l’aspect de la douleur segmentaire correspondant à une lésion viscérale ? De façon constante elle revêt l’aspect d’une douleur névralgique spontanée, exagérée par toutes les causes de mobilisation du segment ; mouvements respiratoires, efforts, pressions, etc.

Les diverses interprétations

Le fait admis, reste à en donner une explication .

Pour Ross, Head et Kolliker il s’agit d’un phénomène de diffusion semblable à celui qui explique les irradiations dans le système cérébro-spinal : l'incitation venant des viscères pénètre dans la substance grise de la mœlle où elle diffuse et irradie ainsi à tous les nerfs périphériques tributaires de ce segment.

Mackenzie ne fait que préciser cette théorie : « si nn processus morbide viscéral donne naissance à une exci- ‘ tation exagérée des nerfs qui vont du viscère à la mœlle, cette excitation exagérée affecte les centres voisins et excite ainsi les nerfs sensibles, moteurs et autres qui partent de cette portion de mœælle. Une excitation de ce venre aura pour résultat la production d’une sensation douloureuse rapportée à l’extrêmité périphérique du

nerf dont le centre spinal vient d’être excité. De sorte que la douleur viscérale est en réalité un « réflexe wiscéro-sensible ».

Mais il semble que Mackenzie se soit surtout attaché à mettre en valeur la très grande importance, à son avis, des « foyers d’irritation médullaire » produits par des incitations intenses ou répétées d’origine viscérale et dont voici le plus bel exemple : « dans un cas de colique hépatique, après l'élimination du calcul, l’ingestion alimentaire provoquait une violente douleur à l'épigastre. Ici, il semble qu’il y ait peu de doute que l'excitation provoquée par l’ingestion alimentaire, qui normalement passe dans la mœælle sans que le cerveau en soit averti, atteignait cette portion de la mœlle qui avait été ano:malement excitée par la colique bihaire. Le foyer 1rritable ainsi produit s'était étendu aux centres des nerfs cutanés qui se rendaient à la région épigastrique, de sor-te que le cerveau percevait maintenant l’excitation comme une douleur et la transmettait au niveau de la distribution périphérique des nerfs ainsi excités. »

Cette hypersensibilité d’un segment médullaire explque ainsi, aux yeux de Head et de Mackenzie, lFhyperesthésie cutanée : « une excitation, même légère, arrivant à un centre déjà fortement ébranlé sera grossie comme le faisceau lumineux à travers une lentille et se traduira par une sensation douloureuse ».

En résumé, pour Ross, Head, Mackenzie, le centre du « réflexe viscéro-sensitif » est dans la mœælle et ce « réflexe » est dû à un état irritatif médullaire consécutif à des excitations trop intenses ou trop prolongées d’origine viscérale,

Pour Edinger, pour Lemaire (première version) seul le centre du réflexe serait différent et siègerait dans ie ganglion rachidien.

S'il semble y avoir une part de vrai dans ces théories, elles ont contre elles de ne pouvoir expliquer tous les faits acquis et notamment les résultats obtenus par une thérapeutique purement périphérique (révulsion où anesthésie locale). C’est pour essayer d'expliquer son mode d'action que l’on à émis récemment différentes hypothèses dont il nous reste à parler. Lemaire lui-même, tout d’abord, pensait que la novocaïne injectée dans le derme diffusait le long du nerf et allait interrompre Pincitation d’origine viscérale au niveau du ganglion rachidien. Mais, devant les objections qui lui furent fa:tes, notamment par Verger et par Sicard, Lemaire abandonna cette explication et accepta l’hypothèse de Verger dont il est actuellement un défenseur.

L'opinion de Verger est celle-ci : l’excitation née dans l’organe qui constitue un certain splanchnomère, se transmet au segment médullaire ou myélomère correspondant et là, dans quelque partie de la substance grise encore indéterminée. aboutit à un centre réflexe vasomoteur qui la réfléchit, par les voies centrifuges sympathiques, sur le dermatomère couplé avec le splanchnomère originel. Aboutissant aux bouquets vasculaires, elle entraîne une action suffisante pour retentir sur le corpuseule ou sur l’extrémité nerveuse, à la manière d’un excitant physiologique. Dès lors, naît l'impression douloureuse que nous pourrions suivre jusqu'aux centres cévébraux. Elle provoque la sensation consciente qui va localiser la douleur au point d’où elle vient, au vrai, c’està-dire dans la zone cutanée où se trouvent les corpuscules qui ont subit l’excitation vaso-motrice.

Sicard et Lichtwitz opposent un certain nombre de critiques à Verger : quelles sont ces modifications vasomotrices que l’on ne voit pas, que l’on ne sent pas ?

Pourquoi des substances vaso-motrices comme l’adrénaline, la belladone ou l’ésérine, sont-elles sans action

sur la douleur viscérale ? Comment expliquer que des érythèmes passagers ou permanents soient indolents? (1) Aussi pensent-ils que le mécanisme d'action des injections antalgiques est le suivant

Action sur le derme, attritions des terminaisons nerveuses et, dans un deuxième temps, l’incitation thérapeutique d’origine dermique gagne le groupe latéro-médullaire où elle inhibe l’action excitatrice d’origine viscérale.

Les critiques de Sicard ne sont qu’en partie probantes, mais le mécanisme qu’il invoque ne repose lui-même sur aucun fait.

On peut donc dire qu'aucune hypothèse ne semble emporter la conviction et une conclusion se dégage de cet exposé des théories invoquées pour expliquer tous les caractères de la douleur cutanée, témoin et conséquence d’une lésion viscérale

« Jusqu'à présent, en la matière, n1 l’anatomie, n1 la physioligie, n’ont apporté la lumière au clinicien pour l'aider à sortir du domaine des pures doctrines ». (Lemaire) .

(1) Hermann nous fait remarquer, à ce propos, que, dans les expériences où l’on irrite les nerfs sympathiques, bien que les troubles vaso-moteurs soient intenses, il n'y a que rarement des manifestations de douleur.

IT. — Zes réactions réflexes motrices, vaso-motrices ei

trophiques

La douleur cutanée n’est pas la seule réaction qui peut se manifester comme conséquence d’une irritation organique.

Entendons bien qu’il s’agit de « réactions », non pas à la douleur elle-même, mais à l'incitation sensitive assez forte pour produire la douleur. Réaction à la douleur est donc une expression fausse mais que nous emploierons en raison de sa commodité et puisque nous nous sommes expliqués à son sujet.

François-Franck, à qui nous devons surtout ce qui va suivre, avait déjà fait cette distinction : « il ne paraît pas que l’élément douleur, c’est-à-dire la douleur cons ciente et psychique, ait un rôle dans l’arrêt ou le ralentissement du cœur, puisque les effets de l'excitation douloureuse persistent après l’ablation des hémisphères l’arrêt du cœur est done dû au réflexe qui a son origine - dans l’extrêmité des nerfs sensibles, sa cause dans l’excitation intense, brusque, durable de ces nerfs, mais qui peut se produire en absence de toute douleur consciente et sentie ».

Nous ne nous appesantirons pas sur toutes les réactions à la douleur. Rappelons surtout les principales

1°) les réactions cardio-vasculaires

accélération cardiaque pour de faibles excitations ;

— ralentissement pour de plus fortes et arrêt pour les très fortes excitations ;

— abaissement de la pression artérielle avec des variations, en raison de vaso-constrictions périphériques fréquentes.

20) Les réactions respiratoires, ralentissement et arrêt, diminution du COZ exhalé.

3°) La dilatation de l'iris.

4°) Des réactions musculaires : paralysies notamment : chute de la mâchoire, dérobement des jambes, paralysie des sphincters vésicaux et anaux.

5°) Réactions sur les sécrétions (larmes), sur les glandes endocrines, sur le métabolisme tout entier.

Toutes ces réactions sont d'autant plus marquées, qu'il y à des états de réceptivité : Claude Bernard expliquait ainsi les morts par syncope chez des débilités. Il faut savoir que toutes ces réactions persistent même en état de narcose (donc sans conscience et sans douleur) et nous pensons que les chirurgiens doivent en tenir compte une partie du complexe que l’on appelle le « choc operatoire » ne relève-t-1l pas de ce mécanisme ?

A côté de ces réactions d'ordre général, 1l est des réactions qui se passent dans le métamère d’origine

Soit au niveau du dermatomère, qu'il y ait ou non douleur cutanée

Dans quelques cas l’hyperesthésie cutanée vient s’ajouter à la douleur névralgique. Le plus souvent, elle n'est qu'un phénomène décelable par la recherche : ef fleurage des téguments, pincement délicat de la peau ou tiraillement des poils de la région.

Les troubles vaso-moteurs ont été surtout mis en lu-

mière par E. Zak. Ils varient de l’erythème aux œdèmes localisés. Il faut parfois employer des méthodes aptes à les mettre en évidence, #7 faut les rechercher. Soit au niveau du myomère :

La contracture musculaire réflexe est une des mieux

connues de tous les cliniciens : la contracture abdominale notamment.

Dans les cas d'affection viscérale prolongée, l’excitation persistante peut amener des troubles de la nutrition de tout le métamère, des troubles trophiques. C’est peutêtre ce qui permet d'expliquer, par exemple, les atrophies musculaires si remarquablement métamérisées de certains tuberculeux chroniques, atrophies sur lesquelles notre maître M. le Professeur Aubry attirait notre attention, il y a quelques années. Pour résumer, les troubles réflexes des affections viscérales peuvent se manifester dans toute formation anatomique du métamère.

Pour aussi fonctionnels que puissent paraître tous ces troubles, certains faits peuvent donner à penser que la prolongation (ou l’intensité) de l’incitation viscérale entraîne de véritables lésions. Ainsi Papin explique les cas d’herpès zoster se développant au cours de coliques néphrétiques violentes ou prolongées : l'affection rénale provoque par la voie des fibres sympathiques du plexus rénal une lésion des ganglions spinaux et des segments médullaires correspondants aux zones éruptives. Deux autopsies ont confirmé cette hypothèse.

Toutes ces réactions périphériques dues à des lésions viscérales sont peu connues, non recherchées quand elles ne se manifestent pas (et cette recherche est délicate) ; non reconnues quand elle existent ; ce sont là des ressources diagnostiques que nous négligeons, à tort certainement, et probablement parce que la douleur détourne et retient toute l'attention du clinicien.