III. — Za lombarthrie de Léri

- Dans ce cas s’associent les deux modes d’atteintes rachidiennes : atteinte centrale et atteinte périphérique. Mais l’atteinte centrale présente une particularité curieuse : la déformation de la vertèbre existe (vertèbre en diabolo) mais, comme elle est symétrique par rapport à l’axe du rachis, il n'apparaît pas de déformation de la colonne vertébrale ; il existe non un tassement vrai de ‘à

vertèbre mais un éversement des bords du corps vertébral, ce qui donne l'aspect dit « en diabolo ».

Pathogénie

Il nous semble possible d'expliquer la classificati que nous proposons

1°) Dans les rhumatismes déformants, 1l est très vraisemblable d'admettre que l'atteinte prédomine au niveau du nucléus du disque inter-vertébral. De cette formation, rappelons rapidement le rôle physiologique dont l'importance apparaît de plus en plus grande en pathologie vertébrale. C’est un noyau gélatineux et qui possede cette caractéristique d’être enfermé sous pression au centre du disque inter-vertébral. Il remplit les rôles de joint élastique, de tenseur excentrique, d’amortisseur et de répartiteur de pression. On conçoit fort bien les troubles que vont pouvoir entraîner soit ses anomalies de situation, soit ses anomalies de morphologie, soit enfin ses modifications de constitution. Et il est aisé de comprendre qu’une atteinte rhumatismale entraîne des modifications de nutrition, donc de résistance du nucléus. Toute la statique vertébrale en est troublée au point d'entraîner des déformations de la vertèbre, puis, consécutivement, de la colonne vertébrale.

La pauvreté des troubles circulatoires péri-rachidiens n'est pas une circonstance favorable aux transports ealciques qui ne se font que fort lentement et à la longue. Ici comme ailleurs, les néoformations osseuses se feront encore de façon élective au niveau de tissus conjonctifs préalablement modifiés, c’est-à-dire au niveau des tissus lgamenteux et des synoviales placés dans des conditions pathologiques de traction ou de pression par les défor-

es

mations rachidiennes : ainsi naissent ces «becs de perroquets » secondaires, à distance, asymétriques.

2°) Dans les rhumatismes ostéophytiques, l'atteinte infectieuse ou toxique est surtout articulaire et péri-articulaire. Donc le processus atteint non seulement le squelette, mais aussi les parties molles environnantes. Les troubles circulatoires sont importants (congestion, œdème). Les conditions sont optima pour permettre les transports calciques : l’ostéogenèse ne se fait pas au hasard, mais suivant les fibres conjonctives des ligaments et des capsules articulaires, en commençant par leurs insertions. D'où leur localisation aux rebords vert£braux, leur forme courbe et en épine, absolument caractéristique. L’intensité des troubles vasculaires, leur precocité et leur généralisation, tout explique les caractères que nous avons décrits à ces ostéophytes. Ceci fait comprendre pourquoi nous réservons à ces néoformations osseuses le nom d’ostéophytes vrais, pathologiques, seuls témoins d’un rhumatisme vertébral chronique évolutif. Quand l’affection n’évolue plus, en est à un stade de repos, les ostéophytes ont, sur les épreuves, des pour-tours très nets et les images obtenues sont exceptionnellement belles.

3°) Dans le rhumatisme chronique, type maladie de Léri, nous voyons l’exemple le plus parfait du rhumatisme vertébral à tendance ostéophytique. Il se trouve qu’à l’atteinte centrale s'ajoute la localisation péri-rachidienne : c’est la somme des deux descriptions précédentes. Toutefois, il existe une différence importante et qui fait tout l'intérêt de cette forme, c’est que la réaction paraît être spéciale : il semble y avoir une augmentation de tension du nucléus et les bords des corps vertébra 1x s’élargissent et s’'éversent : il n’y a qu'apparence de « tassement » du corps vertébral; le disque lui-même reste nitact. On a ainsi l'explication de la vertèbre en diabolo.

ro

L'intensité des transports calciques est prouvée par l'opacité et la densité remarquables des ostéophytes de la maladie de Léri.

En comme, dans ce chapitre de zadiologie, nous avons voulu bien mettre en évidence

1°) Que la constatation d’ostéophytes vertébraux n'en traîne pas le diagnostic de rhumatisme vertébral chroque et que la néoformation osseuse à des aspects qui permettent d'en reconnaître la nature rhumatismale.

2°) Que l’on peut radiologiquement faire le départ entre un rhumatisme évolutif et un rhumatisme non évolu- CLÉ:

Ce sont là deux notions capitales dont 1l faudra toujours se souvenir dans la conduite du diagnostic.

Etude diagnostique

Nous ne ferons pas en détail le diagnostic différentiel de la forme viscéralgique du rhumatisme vertébral chronique. Le plus souvent, le diagnostic n’est qu'un diagnostic d'élimination ; la douleur à fait incriminer uae lésion viscérale. Pourtant, des discordances, que no avons déjà soulignées, se sont accusées au cours de l’interrogatoire. Bien plus, l’examen clinique ne révèle aucun signe objectif, le laboratoire aucun élément, la radiologie aucun signe qui permette d'objectiver une atteinte viscérale organique. On pense alors à une attein'e des nerfs du viscère (viscéro-névrite, viscéro-radiculite ou tabès). Mais on ne retrouve aucune cause toxique où infectieuse ; la recherche de la syphilis notamment, avec les examens du sang et du liquide céphalo-rachidien

qu’elle comporte, n'apporte aucun élément diagnostique. C’est alors qu’un examen, soit clinique, soit radiologique attire l'attention sur la colonne vertébrale et on découvre, à son niveau, des lésions de rhumatisme vertébral chronique. Répétons-le, la présence de ces signes — compte tenu de toutes les restrictions que nous avons déjà pu faire — n’est qu'un argument de probabilité pour le diagnostic de rhumatisme vertébral chronique viscéralgique. Souvenons-nous que « l’examen physique d’un malade peut montrer des états anormaux auxquels il sera possible d'attribuer avec certitude la cause des souffrances. Il se peut aussi que nous découvrions une anomalie qui n’a aucun rapport avec les plaintes du malade et nous aurons alors la tendance, si nous ne trouvons rien d'autre, à mettre les souffrances sur le compte de l’anomalie découverte, alors qu'il se peut qu'il n’y ait là qu’une simple coïncidence » (Mackenzie).

II n'entre pas dans le cadre de notre étude de faire le diagnostic étiologique des rhumatismes vertébraux chroniques. Disons simplement qu’à côté des infections chroniques, syphilis et tuberculose, les auteurs semblent, de plus en plus, accorder une grande importance à la gonococcie. Encore faut-il souligner que, d’après Duvernay, seule la première atteinte rhumatismale reconnaît une étiologie bien déterminée. Par la suite, toutes les poussées nouvelles pourraient être la conséquence d’infections diverses qui se traduiraient, au niveau de la lésion rhumatismale primitive, par une poussée évolutive. A ce stade, il ne serait plus possible d'en reconnaître la véritable étiologie.

Énrore Thérapeutique

Il est évident que tous les traitements du rhumatisme vertébral chronique doivent être appliqués à sa forme viscéralgique. Aussi nous bornerons-nous à une simple énumération.

La thérapeutique peut être :

a) Æ'tiologique. — C’est évidemment celle à laquelle on doit accorder la préférence. Malheureusement, ce que nous avons dit du diagnostic étiologique en restreint considérablement l'importance.

b) Antirhuwmatismale. — Les médicaments sont légion. L’iode et le soufre sous toutes leurs formes, les sels de terre rares, etc.., peuvent être mis en œuvre sans qu'on omette de leur adjoindre le régime et au besoin les cures hydro-minérales que commande l’état du malade.

c) Antialgique. — Nous ne citerons même pas tous les sédatifs locaux et généraux de la douleur. Toutefois, rappelons que la radiothérapie profonde de la région vertébrale doit être tentée dans les algies rebelles.

d) C'hirurgicale. — La laminectomie vertébrale a donné de forts bons résultats dans nombre de rhumatismrs vertébraux chroniques.

e) Pathogénique. — Outre ces traitements, que l’on peut mettre en jeu pour tout rhumatisme vertébral chronique, 1l est certaines conséquences thérapeutiques qui découlent de notre étude pathogénique.

Il s’agit, somme toute, d'interrompre la voie viscérale afférente. Dans ce but 1l est deux moyens à notre disposition

L’anesthésie para-vertébrale qui consiste à bloquer le ganglion pré-vertébral et le rameau communicant adjacent par une injection de novocaïne.

La ramisection. — C’est la section du rameau communicant. Théoriquement, elle est dirigée seulement contre le rameau gris afférent qui porte à la mæœlle les incitations douloureuses. Mais, cette intervention pourra être insuffisante pour les cas où l’irritation sympathique serait portée au-dessus du rameau communicant, au niveau du funicule. Aussi pensons-nous qu'après échec des injections para-vertébrales, il serait plus logique de pratiquer une laminectomie simple. Si celle-ci ne suffisait pas à faire disparaître les douleurs, elle constituerait le premier temps d’une radicotomie postérieure.