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rieure du rhumatisme : vers les déformations, c’est ce que l’on craindra toujours ou vers les ankyloses sans déformation aucune. Nous verrons plus loin toute l'importance qu’il y à au point de vue « thérapeutique », de savoir si le rhumatisme est a tendance ankyÿlosante pure comme dans notre seconde observation. GRENET prétend qu'il n’y à qu'un seul signe presqu’infaillible, pour prévoir l’évolution future du rhumatisme chronique, c’est de faire le plus tôt possible des radiographies des articulations atteintes. Admettons avec lui et nos observations semblent confirmer cette opinion, que quad il n’y a aucune altération osseuse dans l'architecture articulaire, il s’agit de rhumatisme non déformant, done améliorable par un traitement approprié; au contraire, quand les altérations osseuses existent réellement, la thérapeutique est impuissante devant ces lésions. Il s’agit dans cette forme d’un début de rhumatisme déformant. Signalons, en passant, que c’est également sur les constatations radiographiques que se basent les partisans d’une classification des rhumatismes chroniques en arthroses et en arthrites. Tantôt, il n’y a pas de signes radiographiques ou il n’en adviendra que tardivement et LAGAPÈRE a soutenu que l’arthrite donne des signes cliniques avant toute traduction radiographique. Tantôt, il y a déjà des stigmates radiologiques, on pourrait conclure qu'il s’agit d’une arthrose dont les signes cliniques sont postérieurs à la création des dégâts articulaires

réels.

A. — Rhumatisme chronique non déformant

Il se caractérise par ce fait que de temps en temps, des pouscées douloureuses surviennent au niveau des articulations. Les grosses articulations sont atteintes de préférence : genoux, épaules, poignets, hanches. Elles ne sont ni déformées, ni tuméfiées ;: les mouvements actifs et passifs se font la plupart du temps normalement ; seuls des craquements sont presque constamment perçus aux mouvements spontanés ou provoqués.

Ces crises douloureuses surviennent à intervalles variables, souvent de quelques années. Entre ces crises, c’est l’indolence absolue le plus souvent. Cependant, au fur et à mesure qu’elles

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se répètent, les mouvements articulaires deviennent de plus en plus pénibles.

La radiographie a une grande importance. Elle peut ne montrer aucune altération dans larchitecture osseuse articulaire et dans ce paragraphe nous n’aurons en vue que les formes de rhumatisme sans aucune atteinte ostéo-articulaire. Admettons donc, toutefois, que, si en fait, l’évolution se fait la plupart du temps vers le rhumatisme déformant et GRENET déclare que le rhumatisme polyarticulaire non déformant n’est que la phase initiale d’un rhumatisme déformant, on peut voir souvent persister de longues années, ce tableau de rhumatisme chronique que nous venons de décrire et que l’on appelle classiquement «rhumatisme simple ».

Les bosselures, les déviations, les torsions au niveau des articulations peuvent très bien ne jamais survenir, mais s’il est non déformant, le rhumatisme n’en est pas moins grave, ankylosant avec soudure fibreuse des articulations, fonte des muscles, altérations trophiques de la peau et des ongles. C’est véritablement le tableau de la polyarthrite ankylosante dont parlent OPpeL et Lericne, celle qui selon eux, serait susceptible d’amélioration par ablation d’une ou plusieurs parathyroïdes.

Avec Marusson, OPPEL fait dès le début la remarque qu'il y à une différence essentielle entre les malades présentant une arthrite avec tendance à l’ankylose et les cas à arthrite déformante typique.

Dans ce dernier cas, pour lui, il n’y a pas d’hydercalcéine. Nous verrons, d’ailleurs plus loin, que même les cas typiques de polyarthrite ankylosante sans déformation tel par exemple celui de notre deuxième observation ne s’accompagnent que rarement d’hypercalcémie.

OPPEL envisage comme susceptible de parathyroïdectomie les arthrites chroniques multiples à tendance ankylosante ou les arthrites déformantes donnant lieu par suite de la présence d’ankylose à des formes de transition avec l’arthrite ankylosante. T1 réunit tout ce groupe sous le terme de polyarthrite ‘ankylosante. Il semble bien donc que dans les deux observations que nous rapportons, il s'agisse réellement de polyarthrite ankylosante. Le premier cas : rhumatisme déformant mais avec présence d’ankyÿlose susceptible de parathyroidectomie. Le second cas :

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rhumatisme ankylosant pur sans déformations. Nous verrons par la suite que ces opinions paraissent exactes car le second cas, en effet, a été fortement amélioré de façon durable, le premier seulement transitoirement par la parathyroïdectomie ceci revenant à dire que les cas sans déformations sont les plus favorables.

C’est ici, d’ailleurs, que s’adapte une notion nouvelle, surtout mise en évidence en France par LericHe qui semblerait indiquer que dans ce que l’on appelle polyarthrite ankylosante, ce qui prédomine pendant longtemps c’est un élément musculaire sous forme de contractures bloquant des articulations douloureuses. Il y aurait donc très nettement prédominance des états fonctionnels sur les états anatomiques. Or, il y a un moment où lon peut prévenir l'échéance anatomique et empêcher l'étape ankylosante, et c’est ici que le point de vue pratique offre tout son intérêt « dans ces cas seuls, nous dit LERICHE, les effets de la parathyroïdectomie sont tels qu’ils justifient amplement l’intervention ».

Cette notion nous paraît tout à fait intéressante. Il y aurait done dans les polyarthrites ankylosantes une première étape musculaire où l’ankylose est due à la contraction et une étape tardive avee lésions articulaires où se voient les déformations.

D'où possibilité d’intervenir une fois la maladie déclarée mais avant l’apparition des déformations et par conséquent, vis-à-vis de celles-ci en quelque sorte d’une manière prophylactique. Il nous semble donc tout à fait logique d'admettre

comme conclusion de ce chapitre « Rhumatisme chronique non

déformant » qu'un rhumatisme chronique de simple qu'il se présente toujours au début, pourra évoluer, soit vers une forme ankylosante pure réalisant le tableau type de lac polyarthrite ankylosante», soit vers une forme avec déformations réalisant le tableau du rhumatisme déformant. Mais 1 faut admettre, semble t-il, qu'il y a des formes ankylosantes qui évolue-

ront secondairement vers les formes déformantes, mais toujours

avec prédominance ankylosante.

Nous verrons dans un chapitre ultérieur que ces formes ankylosantes sont susceptibles d'amélioration par un traitement parathyroïdien, l’action se faisant sentir, non pas, sur les ankyloses déjà constituées et organisées avec atteinte articulaire,

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mais surtout sur les phénomènes fonctionnels, sur les contractures musculaires,

B. — Rhumatisme chronique déformant.

Sans nul doute, le syndrome qui correspond le mieux à ce que l’on entend habituellement sous le nom de «rhumatisme chronique » c’est encore le rhumatisme déformant, appelé encore vulgairement : le «rhumatisme noueux ». Ce fut le premier rhumatisme reconnu et érigé en maladie autonome par CHarcor. Après une période plus ou moins longue de poussées subaiguës de rhumatisme simple, de petites déformations apparaissent. Les doigts, les orteils se déforment, deviennent noueux, tordus. À partir de ce moment, le rhumatisme chronique déformant est constitué, l'affection va progresser par poussées successives qui ne feront qu'accentuer les déformations.

Ces poussées articulaires que l’on peut voir, mais rarement, simuler un rhumatisme articulaire aigu avec articulations tuméfiées rouges et chaudes sont le plus souvent subaiguës. Le malade est la proje de violentes douleurs devenant même intolérables la nuit. Ce ne sont pas, comme le fait remarquer GRENET, de véritables douleurs articulaires, mais plutôt des sortes de crampes péri-articulaires très vives avec rétraction spasmodique des muscles. On est vraiment dans la phase des déformations. Les doigts restent déformés, incurvés, les articulations phalangiennes sont gonflées. Ces déformations seraient dues à la tuméfaction des parties molles, à l’épaississement de la synoviale, à l’existence de petits épanchements intra-articulaires. Bientôt d’ailleurs, des bourrelets osseux, des ostéophytes, des chevauchements et des subluxations vont faire davantage ressortir ces déformations et les rendre définitivement irréductibles ; fixées qu’elles sont par la contracture, l’atrophie musculaire, la rétraction fibro-tendineuse des muscles périarticulaires.

Ces déformations qu’a si bien décrites CHarcor siègent aux membres supérieurs ou inférieurs ou à la colonne vertébrale et s’accompagnant de violentes douleurs à type de crampes, raidissent les membres, tordent les mains et les pieds et font de ces

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malades de véritables infirmes bien vite réduits à ne plus quit-

ter le lit. Ce ne sera plus à cette période évidemment, pour affirmer le diagnostic, que l’on fera faire des radiographies. N'est-il pas intéressant cependant, de préciser les lésions osseuses ? On a pu ranger en trois catégories les lésions rencontrées,

Type atrophique. Type destructif et type hypertrophique.

Mais comme l'ont si bien montré Duror et Baron, l’hypertrophie osseuse est constante. L’os apparaît élargi fortement, massif. Des saillies, des proliférations exubérantes se détachent

des images osseuses normales. Des lésions atrophiques et des-

tructives accompagnent l’hypertrophie osseuse donnant des contours osseux flous et échancrés.

L’interligne articulaire est aminci, presque supprimé. On peut voir également, à une période plus avancée les cartilages disparaître et les os se souder. L’ankylose articulaire est alors bien complète, d’épaisses traînées opaques dessinent les franges synoviales ossifiées. D’autres bandes opaques traduisent l’ossification des tendons et même des tissus sous-cutanés.

Au point de vue pronostique et thérapeutique ces radiographies ont, on le voit, une énorme valeur. Elles servent à préciser si les articulations sont ossifiées, ankylosées sans espoir de guérison ni d'amélioration.

Nous n’insisterons pas, dans ce court exposé, sur l’évolution de ce rhumatisme déformant. Si on peut croire parfois à sa stabilisation, les déformations n’augmentant plus, les troubles trophiques restant tels qu’ils sont, sans s’accentuer, il faut quand même bien savoir que même quand on le croit fixé, 1l peut se réveiller et parfois même très longtemps après.

Le plus souvent, cependant, le rhumatisme suivra la marche inexorable qu’à décrite CHarcoTr et qui n’a rencontré de ces malades vraiment lamentables confinés au lit, subissant un véritable martyre, présentant et des troubles trophiques au niveau de la peau, du tissu cellulaire, des poils et des ongles et une fonte musculaire parfois si intense que KLIPEL a isolé une forme amyotrophique du rhumatisme chronique. Terminons en constatant avec GRENET que le rhumatisme chronique arrivé

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au stade des graves déformations ne peut plus rétrocéder et doit forcément non traité, conduire très rapidement à la cachexie terminale.

Du point de vue «social » l'affection est, on le voit terrible. Elle ne l’est pas moins moralement puisque le malade assiste impuissant à sa déchéance physique progressive, l’intelligence demeurant intacte.

Reconnaissons aussi, que bien souvent toutes nos prévisions sont déjouées, tel rhumatisme sera très grave qui n’était que peu déformant. Tel autre polyarticulaire très douloureux nouant les doigts dès les premières poussées, ne progressera pas.