ARRÊT DE LA PROGRESSION

L'arrêt peut être déterminé par des adhérences entre la gaine et le boudin. Mais, en réalité, ces adhé-

rences seraient longues à se former et il peut sembler

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difficile d'expliquer d’abord la rapidité de progres sion qui devrait pouvoir se poursuivre sans interruption sur le même rythme, et l’arrêt de cette même progression qui serait dû à la formation d'adhérences longues à s'établir et à freiner lemouvement en avant.

L'arrêt ne peut s'expliquer que par un freinage mécanique immédiat et non par un freinage progressif. Et il est infiniment plus justifié de croire que la traction exercée par le mouvement «en avant » de la portion intestinale marchante, en voie d’invagination, sur le coin mésentérique joue un rôle mécanique infiniment plus important que l'éventualité d’adhérences parce que le halage ainsi réalisé est un halage physiologique instantané.

Accessoirement, mais s’expliquant aussi justement que le halage exercé par le mésentère, on a tenté d’expliquer le freinage de l’invagination par le rôle freinateur que joue la traction sur l’'épiploon,

L’arrêt de la progression est donc conditionné à la fois par la « souplesse » mésentérique et épiplooïque, c'est-à-dire le degré d’élasticité que peuvent posséder ces éléments anatomiques. souplesse essentiellement variable suivant les individus, ceci expliquant les diversiltés de localisations de point d’arrêt des invaginations cæcales et conditionnant par cela même leur degré de gravité. Une fois de plus, le facteur constitutionnel joue un rôle important, et ceci n’est pas un des points les moins attachants de la question.

Anatomie pathologique

L'invagination est presque toujours descendante (Boulloche), c’est-à-dire que l'intestin s'engage dans l’'anse située au dessous d'elle. C’est l’invagination progressive de Hunter.

La tumeur ainsi produite se compose de trois cylindres : les deux cylindres intérieurs constituent le boudin d'invagination ; celui-ci forme à sa partie supérieure au point où il se constitue avec le fourreau interne, le collier. De chaque côté du canal central, on trouve donc cinq surfaces disposées de la

façon suivante, en procédant de dedans en dehors :

une muqueuse, deux séreuses accolées, deux muqueuses accolées,

une séreuse.

Quand la portion d’intestin invaginée pénètre dans la portion d'’intestin située au-dessous d'elle, il se produit une invagination double, composée de cinq cylindres. Plus rares sont les cas où l'invagination doubie s’engageant dans une autre portion d’intestin, deux nouveaux cylindres viennent se surajouter : c’est

alors l’invagination triple, à sept cylindres.

RADAR

Au bout de quelques heures, dans l'invagination aiguë, la tunique muqueuse du cylindre interne, comprimée, s’ulcère et il peut se produire alors des perforations qui sont une des complications les plus fréquentes et les plus graves de l’invagination aiguë.

Quand ces perforations siègent — mais ceci est exceptionnel —- au-dessus du collier, il se produit presque toujours un épanchement de matières ster— corales dans la cavité péritonéale.

Quelquelois, la constriction exercée par le collier est telle que la circulation se trouve comprimée dans le boudin invaginé. Il peut se gangréner et être éliminé par l’anus. Mais la cicatrisation ainsi produite se rompt parfois ou donne lieu à un rétrécissement fibreux de l'intestin.

Celte stase veineuse de compression, si elle ne se gangrène pas, peut produire une suffusion sanguine, soit dans une tunique unique, soit dans une tunique d'abord, puis s'étendre progressivement — d’ailleurs assez vite — dans toutes les autres tuniques.

L'ulcération dont nous venons de parler peut être sous la dépendance directe de cette suffusion sanguine. Elle peut également ne pas apparaître et la stase veineuse est alors responsable de l’augmentation massive de dimension du boudin.

L'augmentation de volume de ce boudin tend alors à le comprimer, à l'étrangler de plus en plus. Le sang sourd pelit à petit. Un exsudat abondant gagne la cavité intestinale. Le sphacèle apparaît.

À ce moment, la coloration de l'intestin est carac-

NDS

téristique : la teinte feuille morte l’envahit. Toutes les possibilités d'infections apparaissent. La plus grave est la gangrène de la totalité de la paroi, avec les perforations dont nous avons parlé précédemment.

Heureusement, il est de nombreux cas dans lesquels lPévolution n’est pas aussi grave et les adhérences dont nous avons signalé la formation se constituant assez rapidement, réalisent une sorte de barrière de protection entre la gaine et le collier.

Cette barrière jouera encore un rôle protecteur plus efficace, en cas de détachement du boudin. A ce moment, il pourra être éliminé sans provoquer d'accidents exceptionnels.

Généralement toutefois, on trouve la cavité intrapéritonéale inondée d un liquide hyperseptique qui a petit à petit filtré entre le boudin et la gaine.

Presque toujours on trouve au niveau du mésentère — celui-ci étant généralement incarcéré — une adénopathie mésentérique.

Cette adénapathie contribue à augmenter le volume du boudin. Elle aide, par conséquent, à acliver, à accentuer son étranglement. Elle est sous la dépendance directe des efforts combinés de traction et de compression primitive, ainsi que sous celle de la stase

sanguine originalement provoquée.

Mécanisme de l'invagination

Le mécanisme de l’invagination, dit Mondor, est resté jusqu’à présent, un mystère. En dehors des facteurs purement mécaniques, corps étrangers, tumeurs, diverticules, il semble que le spasme soit l’une des étiologies mécaniques les plus généralement acceptées.

Nous allons tenter de passer rapidement en revue les opinions émises et les facteurs du mécanisme de l'invagination.

Tout corps étranger, lorsqu'il pénètre l'intestin, est susceptible de provoquer l’intus-susception d'un segment proximal dans un segment distal. Il faut toutefois que deux conditions nécessaires et suffi-

santes facilitent ce mécanisme :

10 la mobilité suffisante du segment intestinal ;

2° un corps étranger suffisamment volumineux.

L’invagination par corps étranger, est d'ordre purement mécanique et son involution appelle l’intervention rapide, dès que le diagnostic en est établi.

L’invagination dite « essentielle » relève d’un mécanisme tout à fait différent, de causes purement

dynamiques — tout au moins en apparence — jouant