IV. — Pneumocoque et maladie du sommeil
Tous les cas de méningite cérébro-spinale ne se terminent pas par la mort. Un certain nombre guérit sans laisser de traces. Mais dans quelques cas le retour à la santé n’est pas complet, l’inflammation a laissé dans les méninges des lésions durables, méningo-encéphalite diffuse, dont les symptômes cliniques constituent le tableau de ce qu’on est convenu d’appeler maladie du sommeil.
L’histoire de cette affection ne fut connue pendant longtemps que par le récit qu’en faisaient les voyageurs. On l’a tour à tour attribuée à un empoisonnement ou à un virus, connu de certaines gens qui s’en servaient dans un but criminel. Aujourd’hui encore les indigènes la considèrent comme une malédiction du
ciel ou des sorciers, et cachent avec soin les malades, qu’on ne peut, en général, approcher que par surprise.
Ces conditions ont contribué à en rendre l’étude beaucoup plus difficile. Aussi les descriptions écourtées qu’on en trouve dans les auteurs anciens donnent un tableau très infidèle de la maladie. Calmette a publié en 1888, dans les Archives de Médecine navale , l’observation très intéressante d’un cas qu’il a observé au Gabon, et à propos duquel il insiste sur les lésions des méninges. 11 a constaté à l’autopsie des signes de méningo-encéphalite, surtout marqués du côté du cervelet. Les lésions pie-mériennes s’étendaient au bulbe et à la moelle.
Dans ces derniers temps on a voulu, à distance, trouver quelques rapports entre lemyxœdème etla maladie du sommeil. Mais ce rapprochement ne se justifie qu’à certains points de vue,
M. Régis et Gaide ont publié dans la Presse Médicale 1 l’analyse d’un cas observé aux environs de Tombouctou, et ils concluent à une méningo-encé tieuse.
Ce cas, observé à plus de 2,000 kilomètres delà côte, de môme
phalite dilluse d’origine infec-
1. Régis et Gaide, Rapports entre la maladie du sommeil et le myxœdÉme. Presse Médicale , lar octobre 1808.
PNEUMOCOQUE ET MALADIE DU SOMMEIL
que celui (le Calmette au Gabon et de plusieurs autres sur d’autres points de la cote occidentale d'Afrique, détruisent cette opinion, accréditée depuis longtemps au Sénégal, que la maladie était localisée dans une province limitrophe de la mer et peuplée par les Sérères. Tout ce qu’on peut dire en faveur de cette pseudo-localisation, c’est qu’en effet la maladie du sommeil semble plus commune dans les provinces Sérères que dans les pays Ouoloffs. Cela tient sans doute à ce que les Sérères féticheurs sont en même temps des buveurs d'alcool, tandis que les autres sont musulmans et se privent d’alcool. Il convient d’ajouter aussi que l’hygiène du vêtement est encore plus rudimentaire chez les premiers que chez les seconds.
C’est dans les provinces Sérères que nous avons pu. à grand'peine et grâce au bienveillant concours de l’administration, nous procurer les deux malades dont nous allons donner les observations.
Le premier, M., catholique, est né à K i ta, qu’il a quitté dans son enfance. Habile à Saint-Joseph dans les provinces Sérères depuis 10 ans. A eu souvent de la lièvre qui a guéri sans soins. Affirme qu'il n'a jamais eu ni chancre, ni autre accident syphilitique. Prétend n avoir jamais été sérieusement malade, sauf depuis deux mois où il souffre presque constamment de la lièvre. Le thermomètre accuse en effet une température de 38°, 7.
Sa maladie a débuté par de la toux et de violents maux de tète. Actuellement il tousse encore beaucoup et crache abondamment. Le nez est le siège d'un écoulement purulent jaunâtre.
Les signes stéthoscopiques permettent de reconnaître un engouement des deux bases pulmonaires, avec submatité et râles muqueux répandus partout. Les ganglions cervicaux et sousmaxillaires sont gros et durs.
Le malade louche un peu, le regard est distrait, l'œil brillant, l’attention difficile à fixer longtemps, le caractère facilement irritable, le verbe haut. Il se plaint de maux de tête. N’accuse pas de gêne respiratoire.
U répond assez nettementaux questions qui lui sont adressées.
L’écoulement nasal jaune verdâtre contient de nombreux pneumocoques qu'on isole assez facilement en cultures pures et qui tuent la souris.
Les crachats denses, jaunes, contiennent de nombreux glo-
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bules de pus et des filaments de fibrine. On y trouve le pneumocoque virulent en grande abondance.
Pend.int son séjour à l’hôpital, du l01' août au 7 septembre, le malade a été soumis au traitement anti-syphilitique sans qu’il se manifestât dans son état une amelioration sensible.
Pendant le premier septennaire, la température s’est maintenue aux alentours de 39°, puis est descendue dans la suite, atteignant souvent la normale le matin, mais s’élevant presque chaque soir de 37°,tj à 38°.
L’état, général a présenté peu de modifications. Les signes stéthoscopiques ont disparu du coté du poumon. L’écoulement nasal s’est tari.
Mais les ganglions sont restés volumineux, et le malade a accusé pendant une dizaine de jours de la gène douloureuse pour mouvoir la tète.
La physionomie a conservé le meme cachet. Le malade, dont l’attention ôtait quelquefois vivement sollicitée par des causes insignifiantes, restait le plus souvent indifférent à ce qui se passait autour de lui. 11 était presque constamment étendu sur son lit dans un demi-sommeil. Quand on l’interrogeait, il prétendait qu'il se portait très bien, et il demandait avec insistance qu’on lui donnât son excat ou qu’on lui permît de travailler.
A plusieurs reprises, on a tenté de lui confier quelques petits ouvrages qu’il n’a pas tardé à abandonner pour retomber dans sa somnolence. Enfin le 7 septembre, pour des raisons d’ordre pécuniaire, il est renvoyé de l’hôpital. Depuis cotte époque nous l’avons perdu de vue.
Eu somme, cet homme a été atteint d’une pneumonie, dont on a pu à 1 hôpital constater les symptômes terminaux. La rhinite dont il était porteur témoignait d’une affection des sinus, d’origine pneumococcique comme celles dont nous avons constaté la présence dans les autopsies de méningite cérébro-spinalo que nous avons faites. Les troubles cérébraux observés chez lui permettent de penser que les méninges ne sont pas restées insensibles à ce voisinage, et qu’elles ont été le siège d'une inflammation dont les suites ont entraîné de la méningo-encéphalite diffuse.
Le deuxième sujet, au lieu d’être au début, était à la période
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d’état do la maladie quand il nous est arrivé à l'hôpital le mémo jour.
Son état ne lui permet de donner aucun renseignement ni sur ses antécédents, ni sur les débuts de sa maladie.
Il a la peau un peu sèche, écailleuse à la lace externe des jambes. Elle est le siège d’un peu de prurit. La sensibilité est bien conservée. On constate un léger œdème des extrémités inférieures.
Le malade est bien musclé et nullement amaigri. Il ne porte pas de traces d’atrophies. L'activité fonctionnelle des muscles est à peu près conservée. Il cherche cependant un point d'appui pendant la marche, traîne un peu la jambe gauche et n'appuie pas à terre le talon du même côté. Quand on lui demande de serrer la main, l'effort est très faible, mais il semble que ce soit l’inllux de la volonté qui fasse surtout défaut.
Le tibia droit porte la trace d'une fracture ancienne dont on perçoit encore le cal.
À quatre travers de doigt au-dessus de la malléole interne gauche, on trouve une légère exostose douloureuse a la pression. Le malade a conservé son appétit, il a même un pou de boulimie. Il digère bien, quoiqu'il ait plusieurs fois par jour des selles pâteuses. Les dimensions de la rate et du foie ne sont pas augmentées.
Le cœur est normal comme volume et comme bruit. Les artères sont un peu dures et roulent sous le doigt : le pouls est lent. Aucun signe stéthoscopique ne révèle de lésion eux poumons. Les mouvements respiratoires sont inférieurs comme nombre à la normale.
Pas de polyurie, mais les urines contiennent une grande quantité d'albumine.
Tous les ganglions lymphatiques sont durs et augmentés de volume : les ganglions cervicaux surtout forment un paquet si gros que le malade semble atteint d’oreillons.
Tact conservé, ouïe intacte.
La vue paraît bonne. De temps en temps il y a du Strabisme, l’œil droit est dévié en haut et en dehors. Pas d'inégalité pupillaire. Réaction parfaite à la lumière.
Odorat et goût très obtus.
Le malade est dans un état de déchéance intellectuelle des
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plus prononcés. Chaque fois qu’on lui adresse la parole, il est pris d’un rire stupide et ne répond que lentement par monosyllabes à demi bredouillés.
La volonté est surtout très affaiblie. Il obéit aux directions qui lui sont imprimées, mais est incapable de se diriger seul.
Il s’intéresse peu à ce qui se passe autour de lui; quand il entend un bruit un peu fort, il marque son attention par le même rire imbécile.
Il reste continuellement étendu sur son lit, mais ne dort point constamment : il est plutôt dans un état d’hébétude tranquille. Il se lève, quand on le prévient, pour prendre sa nourriture, mange aussi proprement que ses camarades.
Pas de relâchement des sphincters.
11 se lève aussi pour aller à la selle, mais s’inquiète peu du vase, sur lequel on doit le diriger.
Pas de tremblement des mains, des lèvres, ni de la langue.
Les réllexes rotuliens sont conservés.
La température est restée normale, avec quelques ascensions vespérales jusqu’aux environs de '18".
Est évacué le 22 août sur l’hôpital civil dans le même état. Comme l’autre, il a été soumis sans bénéfice au traitement antisyphilitique. Jusqu’au 10 octobre la situation du malade s’est maintenue sans grand changement : à cette date il a été pris de fièvre. Pas de symptômes pulmonaires, mais dyspnée assez forte.
Il succombe le 20 octobre au soir, et le 21 au matin nous faisons l'autopsie. Nous constatons une adénite de tous les ganglions.
Les ganglions cervicaux, bronchiques, de l’aisselle et de l’aine sont les plus volumineux. Ils sont durs et violacés. A la coupe, ils sont rouge foncé, parsemés de' taches blanches qui font ressembler la surface de section à une mosaïque.
Le gros intestin est plein de cybales. — La rate est petite, dure, sclérosée. — Le foie est gras. — Les reins petits, blancs, sont envahis par le tissu conjonctif.
Le poumon droit est sain, la plèvre du même côté est maintenue par une adhérence peu étendue, siégeant en arrière et à la partie moyenne.
Le poumon gauche est couleur lie devin, très congestionné.
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La plèvre est adhérente sur toute sa surface. Il est impossible de retirer le poumon sans le déchirer. Celui-ci crépite bien, mais par l'expression il laisse échapper une spume jaunâtre.
Le péricarde est rempli par un exsudât pseudo-membraneux jaune, verdâtre, recouvrant les deux feu i IL \
Ces fausses membranes renferment une Véritable culture de pneumocoques virulents.
A l’ouverture de la boîte crânienne, les sinus sont examinés et ne contiennent pas de pus.
Pas de pachyméningite interne ni externe.
La surface convexe des deux hémisphères a un aspect laiteux, surtout marqué le long du trajet des vaisseaux. La pie-mère est épaisse, très adhérente à la couche corticale, dont on ne peut la séparer sans amener des déchirures. Pas de noyaux de ramollissement. Les vaisseaux sont dilatés, gorgés de sang.
A la coupe du cerveau, on remarque un piqueté rouge de toute la surface de section. En déchirant le tissu, des capillaires sont étirés et finalement pendent à la surface comme autant de (ils. La substance grise est pâle.
Les ventricules sont gorgés de liquide clair. Le liquide céphalo-rachidien est augmenté de volume. Comme nous le disons plus haut, le péricarde contient du pneumocoque pur.
Le liqu idc céphalo-rachidien, la pulpe et les ganglions de tous les organes ont été ensemencés et ont donné des cultures diverses de coccus et de coli-baciiles, mais pas de pneumocoques 1 .
Cette observation semble calquée sur celle de MM. Régis et Gaide, au moins dans sa première partie, à cette différence que nous n’avons pas plus constaté chez notre deuxième malade que chez notre premier, d’augmentation de volume du corps thyroïde. Peut-être pourrait-on penser, comme l'autopsie du malade de Tombouctou n’a pas été faite, que les paquets ganglionnaires qui s’étendent le long des vaisseaux cervicaux, de chaque côté du corps tyroïde, ont pu en imposer pour une tumé-
1. En somme, les lisions que nous avons trouvées au poumon gauche nous permettent, croyons-nous, de penser que notre malade a été d'abord atteint de pleuro-pneumonie accompagnée de méningite cérébro-spinale. Après avoir guéri de cette affection, non sans avoir conservé des lésions durables de la substance corticale du cerveau, il a succombé à une reprise du pneumocoque qui, après avoir
nous avons constatée â l’autopsie.
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faction de cet organe. Quoi qu’il en soit, notre observation ne fait que confirmer celle des deux auteurs précités, et la conclusion est qu’il faut considérer la maladie du sommeil comme une méningo-encéphalite diffuse, d’origine infectieuse.
Nous ne prétendons pas qu’un pareil état pathologique soit toujours l’œuvre d’un seul et même germe, mais les deux observations et la fréquence au Sénégal des affections à pneumocoque nous donnent le droit de penser que le microbe de Talamon- Frankel en est l’agent producteur par excellence.
Y. — Essais de traitement serothéraiuque.
Nous ne voulons pas terminer cette étude sans parler de quelques essais de traitement par le sérum de convalescents, essais qui ont été tentés en 1896 avec notre excellent ami le Dr Clouard, à cause des circonstances particulièrement favorables dans lesquelles nous nous trouvions.
Le deuxième convoi de tirailleurs est arrivé à Saint-Louis à la fin de mars, au moment où un certain nombre des malades du premier détachement étaient guéris depuis quelque temps.
Les résultats publiés par les frères Klemperer étaient trop, encourageants pour que nous ne tentions pas de les répéter.
Nous avons donc choisi trois convalescents de pneumonie grave, auxquels nous avons retiré aseptiquement, d’une veine du pli du coude, un poids total de 1,400 grammes do sang qui nous ont fourni 750 grammes de sérum.
Gos trois hommes étaient guéris depuis 21, 23 et 28 jours quand nous avons pratiqué la saignée.
Quatre malades ont été soignés. Le~premier était en traitement depuis quatre jours pour une pneumonie double, quand il est pris d’écoulement nasal avec céphalalgie frontale tellement violente qu’elle nous fait craindre une méningite. La température st à 41°. On lui injecte le 28 avril 30 c. c. de sérum sous la |eau de l’abdomen.
Le lendemain, le malade se sent un peu mieux, la céphalalgie est toujours considérable, mais moins violente que la veille. — ~ T. le matin: 39°, 5. — 11 reçoit encore une dose de 40 c. c. de sérum. Le soir, état général meilleur, T, 40° — Céphalalgie presque disparue, écoulement nasal tari.
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Le 30 avril, la crise se produit. — T. 37°, 0.
Le malade entre en convalescence.
Le deuxième malade, 13, est en traitement depuis 5 jours pour une pneumonie double avec pleurésie à droite.
Délire constant, fièvre très forte. — T. 40°, 9. — Reçoit le 28 avril 50 c. c. de sérum sous la peau de l'abdomen.
Le lendemain, mieux à peine sensible, moins de délire. •— T. 40°. — Nouvelle injection de 50 c. c. de sérum. Le soir, la température atteint 10°, 2.
Le 30 avril, état général meilleur, le délire a presque cessé. — T. 39°, 9. — 50 c. c. de sérum sont encore injectés. Le soir, le mieux se continue. — T. 39°, 8.
Le 1er mai, la température est à 38°, 8, le malade se sent bien, râles crépitants de retour dans le poumon gauche. On cesse le traitement et le malade se remet petit h petit.
Le 3 mai, il demandait à manger et entrait en convalescence. Sa pleurésie était en bonne voie de guérison.
Le troisième malade, S., avait une pneumonie h droite, accompagnée de pleurésie. Il paraissait convalescent quand il est pris de délire violent avec fièvre. — T. 39°, 9. — Les yeux hagards et brillants. Pas de raideur de la nuque. Pas d'écoulement nasal, pas d'otite. Cependant nous craignons une méningite, et le 29 avril on lui injecte 50 c. c. de sérum.
Le klidomain, pas de modification dans l’état général. T. 39°, 7, Me matin; 40°, 7, le soir. Injection de 50 c. c. de sérum.
Le 1er mai, l’état est le même le matin. — T. 39°, 7. — 50 ê. c. de sérum.
Le soir, la température est à 39°, G, le malade estplus calme. Le 2 mai, T. 39°. Le délire a cessé. 30 c. c. de sérum. — Le soir, T. 39 VL
Le lendemain, le malade revenait à la santé, la température était de 38°, 2. Le traitement a été supprimé. Peu à peu S. s’est remis complètement, et il sortait 18 jours après absolument guéri.
Le quatrième malade, C., avait une pneumonie légère dont il semblait convalescent, quand la fièvre se rallume le 28 avril.
Température très élevée. Symptômes de péricardite et de péritonite généralisée.
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La vaginale ouverte le 30 laisse écouler une abondante quantité de pus chargé de pneumocoques.
Il reçoit, du 28 au 30, 200 c. c. de sérum sans succès et meurt le 1er mai au matin.
A l’autopsie on trouve pleurésie droite, péricardite pseudomembraneuse; péritonite généralisée et vaginalite; méningite cérébro-spinale purulente. Cette dernière localisation ne s’était manifestée par aucun des signes ordinaires. Jusqu’au 30 avril le malade répondait aux questions qui lui étaient posées, et prenait dans le lit, sans grande difficulté, toutes les positions qu’on lui indiquait.
En somme, de nos 4 malades, 3 ont certainement bénéficié des injections de sérum. Chez le 1er la crise est survenue le 7e jour et les symptômes graves du côté des sinus ont été promptement supprimés.
Chez le 2°, la crise est survenue seulement le 9e jour, mais la gravité des symptômes que présentait le malade, et que nous avons vus maintes fois suivis de terminaison fatale chez les|ioirs qui, en général, réagissent très peu, permet de supposer que là non plus le sérum n’a pas été inutile.
Le 3e malade a présenté des signes très nets d’envahissement des méninges. La maladie prise au début a évolué vers la guérison avec une rapidité telle que là encore les injections pratiquées paraissent avoir exercé une influence très heureuse.
L’échec que nous avons eu avec notre 4° malade s’explique facilement par la multiplicité et la gravité des lésions et n’est pas de nature à décourager.
Nous aurions désiré donner d’une façon moins écourtée les observations de ces quatre malades, mais les feuilles cliniques ayant été perdues, nous avons dû nous contenter des renseignements que nous avions consignés dans nos notes malheureusement trop brèves.
Que mes deux camarades et amis, les Drs Clouard et Portel me permettent, en terminant, de leur adresser mes remerciements pour leur obligeance à me faciliter les moyens de recueillir une grande partie de ces notes.
