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malade nous apprend que depuis trois mois il présente des alternatives de diarrhée et de constipation. À aucun moment on n’a constaté l'existence d’une hernie et la tuméfaction des bourses est toute récente.
L'examen somatique montre qu'il existe dans la bourse gauche une tuméfaction dure, douloureuse à la pression, non réductible. La palpation de l'abdomen permet de constater l'existence d’une tuméfaction volumineuse remplissant toute la fosse iliaque gauche, remontant jusqu’au niveau du flanc gauche et confinant en dedans et en haut à l’ombilic et à la ligne ombilico-pubienne. Cette tuméfaction, très douloureuse à la pression, ne permet pas de se rendre compte si elle est fluctuante. Elle n’est pas animée de battements, la percussion révèle de la matité. Le reste de l’abdomen est souple, sans être tendu. On ne constate pas de mouvements péristaltiques. Le toucher rectal est négatif. En outre l’état du malade est très grave: dyspnée légère, faciès grippé. Température rectale : 3906. Pouls 140 très faible. Langue rôtie. En somme, tous les signes d’un état infectieux très accentué. es
Le diagnostic de hernie étranglée semblait devoir être écarté malgré la tuméfaction de la bourse gauche. Mais l’état infectieux présenté par le malade, cette tuméfaction de la fosse iliaque gauche, très douloureuse à la pression, la fièvre élevée, nous orientaient plutôt vers le diagnostic de collection purulente. Cependant l'origine en demeurait obscure et ce n'étaient pas les alternatives de diarrhée et de constipation signalées dans les antécédents du malade qui pouvaient nous faire penser à une tumeur du côlon sig-
moïde ou bien à une sigmoïdite. Au contraire la continuité
de la tuméfaction iliaque avec celle des bourses nous incitait vérs un siège sous péritonéal de la collection. Quoi qu'il en soit l'incertitude ne pouvait nous laisserinactifs et nous décidâmes d'intervenir sur-le-champ.
Intervention. — Anesthésie locale à la cocaïne depuis la face antérieure de la bourse gauche jusque sur la paroi abdominale, parallèlement à l’arcade crurale et à deux travers de doigt au-dessous d’elle,sur une longueur totale de 15 centimètres.
A l'incision des enveloppes scrotales, nous constatons l'existence d’une infiltration ecchymotique. Le cordon luimême est énorme et présente la même infiltration sanguine. Cette constatation pouvait s’expliquer par des manœuvres de taxis que le malade avait subies. L’incision est prolongée sur la paroi abdominale. Le péritoine pariétal est décollé comme pour une laparotomie sous-péritonéale.
A ce moment s'échappent des caillots sanguins en assez grande quantité. Nous prolongeons encore notre incision pariétale vers le haut, pour poursuivre le décollement du péritoine et nous donner plus de jour pour découvrir l’origine de ce volumineux hématome. Nous enlevons encore une certaine quantité de caillots, puis, tout à coup se produit un écoulement de sang rouge qui nous oblige à faire dans la profondeur de la fosse iliaque une compression ‘avec la main. Mais à ce momentle malade présente des symptômes alarmants : pâleur de la face, respiration suspirieuse, pouls filant et il meurt en quelques secondes.
Autopsie. — L'autopsie a permis de découvrir l’origine de ce volumineux hématome. L’artère iliaque primitive gauche
présente à sa partie moyenne, sur sa face antéro-externe,une
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perforation de un centimètre et demi à debx centimètres de diamètre. Cette perforation était à l’origine de l’hématome qui était sous-péritonéal. Il occupait non seulement toute la fosse iliaque gauche, maïs le sang avait encore infiltré le scrotum, les éléments du cordon et il s’étendait en haut jusque dans la fosse lombaire gauche. La capsule adipeuse du rein était elle-même le siège d’une infiltration sanguine très accentuée,
La perforation qui mesurait un centimètre et demi sur deux centimètres de diamètre présentait des bords dentelés. Dans la lumière de l'artère se trouvait une plaque d’athérome encore attachée à la partie supérieure de la perforation par un mince pédicule de paroi artérielle et formant comme un clapet. Par ailleurs l'artère iliaque primitive, l’iliaque externe et lhypogastrique, ainsi que l’aorte étaient manifestement athéromateuses. La lumière de l’artère iliaque pri-
mitive, sans être obturée était cependant rétrécie.
OBSERVATION IV (Brewer. Ann. Surg. Phila, 1901, XXXIIL, p. 473.
Transactions of the New-York surgieal Society
12 déc. 1900.)
Le malade en traitement au Roosvelt Hospital, a 46 ans. Il a contracté la syphilis 15 ans avant. Il y a deux ans est apparue une petite tumeur dans la fosseiliaque gauche, masse ni douloureuse, ni tendue qui commença à battre peu après. La tumeur grossit graduellement, mais sans amener aucun
trouble pour le malade jusqu’à 2 mois avant son admission.
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À ce momentapparaissent une difficulté de la marche et une sensation désagréable de battements pendant l'exercice : un peu plus tard un œdème du pied qui remonte progressivement. La douleur est si marquée quelques jours avant l'en-
trée à l'hôpital que le malade doit cesser son travail.
A l’examen on relève des cicatrices de syphilis sur les jambes. Le cœur présente à la pointe un souffle présystolique et systolique avec second bruit accentué. Dans la fosse iliaque gauche on trouve une tumeur ovale remplissant l’espace compris entre l’épineiliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis, tumeur à contours nets en bas mais semblant en haut plonger dans les parties profondes sans ligne de démar-
cation.
À la palpation on sent des pulsations nettes. La main a l’impression d’une faible épaisseur de tissus entre la peau et
le sang en circulation.
A l’auscultation on a un souffle systolique bas, synchrone aux battements du cœur. Pas d’impulsion à la toux. La peau est mobile. Il n’y a pas de pulsation dans l'artère tibiale postérieure.La jambe est œdématiée et froide. Les veines super-
ficielles sont élargies. Température 9922 f. Pouls 112.
Opération. — Anesthésie à l’éther. L'incision est faite entre l'épine iliaque antéro-supérieure et l’ombilic parallèlelement aux fibres du grand oblique. On découvre le péritoine qui est récliné pour laisser voir les artères iliaques. Un catgut chromé lie l’iliaque primitive à son extrémité supérieure et la plaie est fermée normalement. La jambe entière est enveloppée dans du coton et bandée. Le malade est mis
au lit.
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Aucune réaction ne suit l'opération. La plaie se referme primitivement. Le pied reste chaud et bien nourri.
23 jours plus tard, nouvelle intervention et une incision verticale est faite sur toute l'étendue de la tumeur.
L'artère iliaque externe est liée puis l’iliaque interne.
Les parois de l’anévrisme sont soigneusement séparées de la veine et du nerf et tout le sac enlevé. Fermeture. Pansement. Aussitôt après l'intervention on note une grosse baisse de température dans le pied et la jambe, sans autre signe de mauvaise circulation.
Le malade reste au lit trois semaines. La plaie se ferme bien et la douleur ayant disparu le malade est autorisé à s’asseoir une heure par jour. Il y a maintenant trois mois et une
bonne heure de marche est possible.
