DIAGNOSTIC CLINIQUE

La symptomatologie des anévrismes de l’iliaque primitive a pour caractéristique principale d’être très atténuée ; c’est au point que l’anévrisme passe souvent inaperçu durant la vie et peut constituer une véritable trouvaille d’autopsie. Non seulement le diagnostic n’est pas toujours fait,mais les causes d'erreurs sont multiples et cette maladie est fréquemment confondue avec une autre.

Cependant les signes physiques et les signes fonctionnels ont été soigneusement décrits. Les signes physiques sont les plus importants.

L'inspection permet de constater une tumeur arrondie ou ovoide, régulière dans sa forme, de consistance molle ou pâteuse, quelquefois même dure. La main appuyée à sa surface perçoit parfois un frémissement vibratoire discontinu, intermittent, le thrill des Anglais, maisce symptôme est exceptionnel dans les anévrismes artériels. Deux symptômes cardinaux sont reconnus par la palpation : les battements et l'expansion.

Les battements consistent en un simple soulèvement rythmique de la tumeur, Ils sont synchromes

au pouls et retardent légèrement sur la contraction

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du ventricule. Ils peuvent être perçus à l’œil si lanévrisme fait saillie sous la peau.

L’expansion coïncide avec le battement, mais elle est due à l'augmentation momentanée de volume de la tumeur. Ce signe est très difficile à apprécier dans les anévrismes iliaques.

La réunion de ces divers signes : tumeur, battements, expansion, a une importance considérable. Mais ils ne sont pas toujours facilement constatables, soit que la tumeur n'ait encore acquis qu’un volume peu considérable, soit que l’existence de nombreux caillots dans son intérieur ait atténué l'énergie des battements.

La percussion permet de délimiter la tumeur par une matité plus ou moins étendue.

L'auscultation révèle un souffle coïncidant avec la pulsation artérielle, intermittent par conséquent, unique, d'intensité variable, de peu de durée et très localisé.

Le pouls est modifié en aval : battements artériels diminués ou même imperceptibles. Il y a en outre du retard à la pulsation sur l’artère symétrique au pouls fémoral, maïs ce signe également est difficile à percevoir. Si les signes physiques de l’anévrisme sont pathognomoniques,les symptômes fonctionnels existent cependant et ils sont les seuls qui pendant longtemps permettent de supposer le diagnostic. Ces symptômes fonctionnels résultent soit des troubles de la circulation déterminés par la présence de l’anévrisme, soit de phénomènes d’irrita-

LS RS tion et de compression exercés par l’anévrisme sur les organes avec lesquels il se trouve en rapport de continuité. C’est ainsi que la compression des veines donnera des varices, du gonflement, des œdèmes. La compression des nerfs sera l’origine de névralgies avec irradiations sur le trajet des uretères, des cordons spermatiques et au niveau des testicules. Aux phénomènes douloureux viennent se joindre des troubles de la marche, de la faiblesse dans le membre inférieur. Enfin on a signalé la contracture du psoas avec flexion de la cuisse sur le bassin.

L'observation de Brewer répond nettement à la symptomatologie que nous venons d'énoncer. Nous assistons pendant deux ans au développement régulier d'une tumeur pulsatile qui ne donne lieu à aucun signe fonctionnel. Puis tout à coup la marche devient pénible, le malade éprouve une sensation de battement au niveau de sa tumeur et un œdème s’installe, envahissant progressivement le pied et la jambe.

Les signes cardinaux sont réunis à l’examen : tumeur, battements, pulsations, souffle systolique.

Malgré le nombre et la diversité de ces signes, il y a beaucoup de cas fort embarrassants où l’on est obligé de rester dans le doute. C’est ce qui arrive pour les anévrismes encombrés de caillots.

Il est important de noter la physionomie spéciale des anévrismes de l’iliaque primitive. Ils ont une marche rapide et ne rencontrant du côté du péritoine aucune résistance sérieuse, ils atteignent vite

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un volume considérable. Le fait que ces anévrismes passent parfois complètement inapercus est précisément dû à cette marche rapide et à ce qu'ils ne rencontrent pas de résistance,

Lorsqu'un anévrisme bat et souffle, rien n’est plus facile que de le reconnaître. Mais il est fréquent que les battements disparaissent dans des tumeurs qui cependant continuent à croître. Le diagnostic devient alors extrêmement difficile.

L’anévrisme reconnu, il faut encore déterminer sur quelle artère il a pris naissance. Or la tumeur est généralèment volumineuse et on est obligé de s’en remettre aux probabilités : les anévrismes de l'iliaque primitive sont tout à fait exceptionnels, tandis que l’iliaque externe est le plus souvent atteinte, C’est bien peu d’une probabilité aussi vague quand il s’agit de prendre une détermination pour le traitement.

» Une des complications les plus fréquentes de l’anévrisme iliaque c’est sa transformation en anévrisme diffus.

Généralement alors les battements diminuent d'intensité et souvent disparaissent complètement. Si lors de la rupture le péritoine ne résiste pas, le sang fait issue dans la cavité séreuse et la mort est rapide.

.« Il semble parfois, dit Pierre Delbet (7raité de chirurgie, tome 4, page 242) que la rupture se fasse en deux temps: le sang s’infiltre d’abord dans le tissu cellulaire, puis la séreuse cède à son tour et

G., Philippe 3

A: Hs

le sang fait irruption dans la cavité péritonéale: C’est sans doute ainsi que lés choses se :sont' passées pour un malade de Hughes (The Dublin Hospital gazette, vol. I, 1856, D.-8) qui se considérait: comme très bien portant, fut pris de douleurs abdominales un vendredi et mourut le dimanche suivant. L’autopsie montra un anévrisme rompu de l'iliaque primitive et on a trouvé du sang à la fois entre les lames du mésentère et dans le péritoine. |

Ce symptôme douleur extrême, lors de la rupture semble être constant. Il'apparaît dans chacune des: trois observations rapportées ‘au! début de'ce travail, comme le symptôme révélateur. Mais on est surtout frappé par la pauvreté des signes physiques et fonctionnels et {eur manque de netteté: Le malade de Rivet ne présente aucun signe pathognomonique. Celui de Ferrari non ‘plus ‘ni battements, ni expansion. Seul celui du Dr-Lenouëne présente un souffle systolique et des battements, avec des signes de compression: névralgies wiolentes dans le bassin, la fesse et la hanche: :

Une autre complication de l’anévrismeiliaque est l'infection de la paroi du sac par un foyer purulent voisin. C’est le cas du malade de Rivet chez qui l’état infectieux, la température élevée, la voussure de la fosse iliaque gauche, la douleur, la contracture de la jambe firent porter le diagnostic de collection purulente.

Le diagnostic différentiel de l’anévrisme : de

(35 — V'iliaque.primitive-est. à faire avec les tumeurs occupant la fosse iliaque.

Si, la consistance de la tumeur est très dure:il sera naturel: de! penser à une tumeur osseuse: qui peut être une exostose, un enchondrome (affections rares, non douloureuses; siégeant aux parties: postérieurés «où antérieures de la. fosse ‘iliaque) où plutôt. un ostéosarcome; tumeur plus fréquente, dou- Jouréuse. spontanément et à la pression qui! se “montre. à la partie moyenne de la fosse iliaque et.a un développement: relativement rapide..Ces différentes tumeurs ne sont pas animées de battements mais l’anévrisme pourra être confondu avec l’ostéosarcome pulsatile qui s’en distinguerait surtout par l'intensité des douleurs qui accompagnent son évolution et la cachexie à laquelle il donne lieu.

Si la consistance de la tumeur est molle ou liquide, si on perçoit de la fluctuation on devra songer à l'abcès froid ossifluent et s’empresser de chercher un mal de Pott dont l’absence permettra d’éliminer ce diagnostic.

Si la tuméfaction siège à droite il faudra faire le diagnostic avec la tuberculose iléo-cæcale qui dans sa forme avancée présente un empâtement diffus. Ici les commémoratifs, des lésions pulmonaires concomitantes, l’entérite spécifique, beaucoup plus marquée que les symptômes intestinaux signalés dans certains anévrismes empêcheraient l'erreur.

Enfin si la tuméfaction siège dans la fosse iliaque

gauche, le diagnostic de collection suppurée péri-

sigmoïdienne peut être envisagé. Dans le cas de Ferrari on a vu l’état infectieux présénté par le malade, sa haute température, la douleur s’opposant à une palpation minutieuse l’absence de battements, orienter le diagnostic dans cette voie.

On voit combien le diagnostic d’anévrisme de l’iliaque primitive est difficile et combien d’erreurs sont possibles lorsque battements et pulsations font défaut. Tout ce qu’on peut dire c’est que dans le cas où une tumeur sans caractère précis siège sur le trajet d’une artère, il faut se méfier.