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vant loger le poing, siégeant à l’origine de l'aorte abdominale et s'étendant en arrière, à gauche et en haut.

L'orifice aortique n'est ni rétréci, ni insuffisant ; il est surmonté par une grosse dilatation de l'aorte ascendante ; la crosse el l’aorte descendante présentent à peu près le même calibre que l'aorte ascendante. La face interne est couverte de plaques calcaires, continues, mais qui se brisent en une multitude d'écailles non imbriquées ; pas d’abeès athéromateux ou d'ulcérations ; pas de décollements disséquants ; les valvules aortiques ne présentent pas d’athérome.

L'anévrysme abdominal présente des parois beaucoup moins calcaires que celles de l'aorte thoracique et par places même, parfaitement lisses. La poche est régulière et ne présente aucune poche extérieure communiquante ; l’anévrysme paraît donc être constitué par la dilatation de toutes les tuniques.

À la partie postérieure et supérieure de la paroi, sur la face postérieure, s'étend une fissure linéaire, verticale, de 3 à 4 centimètres de hauteur, légèrement sinueuse et qui est le point de la rupture. Cette ouverture donne accès dans l’infiltration sanguine déjà signalée, et par elle le sang a franchi le diaphragme, décollé les insertions diaphragmatiques en arrière et s’est épanché dans la plèvre gauche.

Au-dessous de la poche anévrysmale, l’aorte abdominale reste athéromateuse, mais reprend son calibre normal.

La colonne vertébrale est intacte et les os ne portent aucune empreinte, ni aucune usure.

Le cœur est hypertrophié ; cette hypertrophie porte sur le cœur gauche qui est de plus très dilaté, plus encore que ne le comporte son hypertrophie. Le cœur droit est à peine touché. La valvule mitrale est normale.

Les poumons sont le siège d’un emphysème très accusé ; mais la bronchite chronique est modérée ; congestion des bases.

Foie : poids 1.485 grammes ; sa surface est finement granuleuse, surtout sur le lobe gauche ; cirrhose légère. Sa face

Re

externe présente au voisinage de son bord inférieur une cicatrice profonde, étoilée, au niveau de laquelle on ne trouve rien de caractéristique ; elle est unique et probablement de nature spécifique.

Rate : poids 210 grammes. Capsule un peu épaissie.

Reins : poids 130 grammes chacun. Cirrhose modérée.

Ce fait peut être rapproché d’un autre cas observé par l’un de nous, il y a quelques années. À l’autopsie, on trouva d’abord un épanchement de sang dans la plèvre gauche ; puis on découvrit sur la face de l’aorte abdominale une dilatation du sommet de laquelle naissait le tronc cœhaque ; sur la face postérieure, un peu plus haut et séparée de la première par une portion d'aorte saine, on constatait une deuxième poche constiluée par les parois de l'aorte dilatée, mais qui donnait à son tour naissance, par sa portion supérieure, à une nouvelle poche dont les parois n'étaient constituées que par le tissu conjonctüf de la région. Les mouvements d'expansion de l’anévrysme avaient usé le corps des vertèbres, la tête de deux côtes et détaché les insertions diaphragmatiques ; il arrivait à faire saillie dans la cavité thoracique ; de plus, il comprimait les racines nerveuses, de là les douleurs vives ressenties par le malade dans son membre inférieur. L'épanchement s'était fait dans la cavité thoracique, mais la voie lui avait été préparée dans cette direction par l’anévrysme faux consécutif, secondaire à la première poche. L'anévrysme qui était primitivement parti de l'aorte abdominale, avait atteint la cavité thoracique par son cheminement progressif, et la rupture s'était faite sur la portion intra-thoracique.

Des faits semblables ont d'ailleurs été signalés, quoique rarement ; la httérature médicale fournit quelques observations du même genre.

La plupart de ces observations sont incomplètes, au moins sur un point : aucune d'elles ne montre la voie qu'a suivie 22 d. \ $ l’épanchement sanguin ; aucune ne cherche à se rendre compte

du mécanisme qui l’a poussé dans la plèvre. Ce mécanisme ressort nettement dans nos deux observations.

IL est semblable et ressortit sans doute aux mêmes disposilions anatomiques dans les deux cas, mais avee une modalité différente dans chacun d'eux. D'un côté, nous avons un anévrysme faux consécutif qui fait son ascension de proche en proche, lentement, chroniquement pour ainsi dire, en dépruisant ce qu'il rencontre devant lui ; et la rupture secondaire dans le thorax est la conséquence naturelle de sa situation au moment où elle se. produit. Dans l’autre cas, l’anévrysme est resté abdominal ; il se rompt dans le tissu cellulaire ambiant sous-péritonéal, immédiatement au-dessous du diaphragme, et le sang, au lieu de se précipiter dans la cavité péritonéale qui est proche, suit dans cette irruption brusque le même chemin que la poche graduellement croissante dans l’anévrysme précédent.

Le fait que le mécanisme, si différent dans ces deux cas, ait pu conduire au même résultat est une raison de penser que le chemin parcouru par le sang est, dans une large mesure, commandé par les dispositions anatomiques de la région. Le tissu cellulaire sus et sous-diaphragmatique de la région prévertébrale est sans doute plus continu qu’on ne pourrait le penser, et le diaphragme, au niveau de ses insertions postérieures, même intact, n’est pas une barrière infranchissable pour un liquide sous pression.

On peut penser aussi que les mouvements incessants du diaphragme ont joué un rôle important. D'ure part, ils changent sans cesse la pression qui porte sur la partie supérieure de la poche anévrysmale et en préparent ainsi la rupture en son point culminant ; d'autre part, ils ont pu aussi préparer les voies et créer un locus minoris resislenliae dans la direction qu'a suivie l’épancnement.

La rupture de la poche anévrysmale, dans nos deux cas, s’est faite en haut ; ce siège venait commander la direction du courant d'irruption, et la tension du liquide a suffi à forcer les résistances.

abdominale situé immédiatement au-dessous du diaphragme :

, — 8h — On peut conclure de là que, lorsqu'un anévrysme de l'aorte

arrive à se rompre, cette rupture se fait fréquemment à sa parlie supérieure ; l’épanchement tend alors à remonter à travers le diaphragme et à faire irruption dans la plèvre.