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Comme l'autopsie l'a montré, elle avait succombé à la rupture d’un anévrysme du tronc cœliaque qui ne s'était manifesté que par des douleurs lombo-dorsales avec irradiations abdominales.

Les antécédents syphihtiques, l'absence de phénomènes gastriques, le siège, la persistance et le caractère de ces douleurs dorso-lombaires sont autant de signes rétrospectifs qui auraient pu faire songer à l'existence d’un anévrysme abdominal.

Autopsie. — Plèvres et médiastin postérieur. —,A J'ouverture de la cage thoracique, on trouve que les deux cavités pleurales contiennent de gros caillots noirâtres. On retire de la plèvre gauche 1.310 grammes de caillots volumineux et un quart de litre de sang hquide. L'épanchement de sang dans la plèvre droite est quatre fois moins considérable.

Les deux plèvres médiastines sont décollées, soulevées par un vaste caillot consécutif à la rupture d'un anévrysme. Ce volumineux thrombus s’est développé le long et en avant de l'aorte thoracique descendante. Ces deux thrombus souspleuraux, qui occupent la presque totalité du médiastin postérieur, sont coniques ; leur base mesure 6 centimètres et demi à droite et 6 centimètres à gauche ; leur hauteur est de 11 centimètres el demi à droite et 8 centimètres à gauche ; leur sommet affleure le hile pulmonaire à gauche et le dépasse de 5 centimètres à droite. À leur partie moyenne ces thrombus mesurent 5 centimètres et demi à droite et 6 centimètres et demi à gauche.

Sous le feuillet pariétal qui avoisine le péricarde et decouvre le diaphragme, on constate également un caillot noirâtre disposé en nappe, ayant 8 centimètres de longueur et 6 centimètres de largeur sur 1 centimètre d'épaisseur. Le diaphragme est infiltré par une nappe sanguine diffuse au pourtour du point où le sac anévrysmal s’est rupturé.

Sur la partie supérieure du diaphragme, un peu à gauche de la colonne vertébrale, existe une perforation par laquelle s’est épanché le sang qui a fait irruplion dans le médiastin

postérieur et les cavités pleurales. C’est à ce niveau que s'est faite la rupture d’un anévrysme du tronc eœliaque dont la poche avait contracté de profondes adhérences avec le diaphragme. C’est après avoir érodé et perforé ce muscle que l'anévrysme s’est rompu dans le médiastin. Le sommet de celte poche anévrysmale fait, au-dessus de la face supérieure du diaphragme, une saillie conique de 2 centimètres, au centre de laquelle apparaît le point de rupture qui admet à peine l'extrémité de l'index.

En résumé, il s’agit d’un anévrysme du tronc cœliaque qui a perforé le diaphragme, s’est rompu dans le médiastin postérieur où il a formé deux vastes thrombus ; puis cet épanchement de sang a soulevé et déchiré vers leur base les deux plèvres médiastinales, pour envahir les deux cavités pleurales. C’est cette double inondation médiastine et pleurale qui a occasionné cette mort subite.

Anévrysme du tronc cœliaque. — La partie supérieure de cette poche anévrysmale est intimément unie à la face inférieure du diaphragme au travers duquel elle a envoyé le peüt diverticulum intra-thoracique qui s’est rompu dans le médiastün postérieur.

Cette poche anévrysmale s’est développée à gauche et en avant de la colonne vertébrale qui ne présente que quelques érosions superficielles.

Le sac anévrysmal mesure 8 centimètres dans le sens transversal et 7 centimètres dans son diamètre vertical. Sa profondeur est de 6 centimètres. Par sa partie externe, cette poche adhère à la petite courbure de l'estomac, vers le cardia, et à la rate ; enfin, sur la partie inférieure de son bord interne se trouve le collet de ce sac anévrysmal.

Le collet s'est développé au niveau du point d’émergement du tronc cœliaque ; son bord inférieur est à 10 centimètres de la division des artères iliaques, à 1 centimètre et demi audessus de l'embouchure de l'artère rénale ; son bord supérieur est situé à 4 centimètres du bord inférieur du diaphragme. Ce collet est net, régulier, circulaire, à bords mous-

te sés et durs; il a 2? centimètres de diamètre. Il est situé à Ia naissance du tronc cœliaque commun, entre l'aorte abdominale et ses trois branches artérielles: Elles émergent du niveau du bord inférieur de la poche anévrysmale, l’une à 3 millimètres et les deux autres réunies par un trone commun, à 4 centimètres du collet du sac.

Cette poche anévrysmale était pour ainsi dire englobée dans une adhérence fibreuse l'accolant en haut au diaphragme, en bas à l'estomac, à gauche à la rate et vers la partie postérieure à la capsule surrénale gauche. Elle türaillait de nombreux plexus nerveux. Cette disposition explique l'existence de divers foyers douloureux avec irradiations variables suivant les progrès de l'anévrysme. Enfin, ce sac anévrysmal adhérail avec la partie gauche des corps des dixième, onzième, douzième vertèbres dorsales.

Les poumons ne présentent pas de traces d'infiltration sanguine ou tuberculeuse.

Le péricarde est intact, mais sur un point son feuillet pariélal est recouvert d'un caillot étalé, ayant une épaisseur de 1 centimètre et se prolongeant sur une étendue de 8 cenlüimètres sur la plèvre diaphragmatique.

Le cœur n’est pas hypertrophié et, sur la coupe, le ventricule gauche a une coloration jaune marron. Les valvules mitrale et sigmoïdes sont intactes. L’aorte thoracique, sur toute son étendue, de sa naissance à sa terminaison, n’est pas athéromateuse, maïs sa face interne est parsemée de larges boursouflures et de nombreuses verrucosités caractéristiques d’une aorlite syphiltique en masse.

Le péritoine, en dehors des points où la poche anévrysmale a contracté des adhérences, est indemne et ne contient aucun callot ; le sac s’est uniquement rompu, au travers du diaphragme, dans le médiastin postérieur et les cavités pleurales.

L’estomac adhère par sa petite courbure à la partie inférieure et latérale gauche de lanévrysme et le bord supérieur de ce viscère est le siège d’une infiltration sanguine as-

(NO ES sez marquée, consécutive à la ruplure anévrysmalique. Les autres tuniques de lFestomac sont normales et ne présentent pas de foyers où de suggillations hémorrhagiques.

Le foie, de volume normal, a subi une dégénérescence graisseuse sans trace de cirrhose ni de gommes. À la surface et sur les coupes, on aperçoit alternativement des plaques roses où jaunâtres.

Les reins ont un aspect graisseux et une coloralion rosée, par places, alternant avec des portions de couleur gris jaunâtre. À la coupe, ils offrent tous les caractères d'une dégénérescence gralsseuse en masse.

Les capsules surrénales sont normales, non hémorrhagiques. Dans son ensemble, ce cadavre paraît exsangue ; 1l est d’une pâleur impressionnante, Cet aspect tient à l'hémorrhagie si abondante qui a suivi la rupture de cet anévrysme du tronc cœlaque. :

Remarques de l’auteur. — Ce cas clinique est intéressant à plusieurs points de vue

1° L’exitence de douleurs rétro-épigastriques et dorsolombaires avec irradialions névralgiques dans divers sens, d'accès paroxystiques nocturnes ; l'absence de signes gastriques proprement dits, la présence de mamfestalions svphilitiques pourront, dans les cas analogues, mettre sur la voie du diagnostic.

2° L'anévrysme du tronc cœliaque est fort rare. Plus exceptionnellement encore le sac anévrysmal perfore, comme dans notre cas, le diaphragme et se rompt dans le médiastin postérieur qui est infiltré par deux volumineux thrombus. De là, le sang provenant de lanévrysme a décollé les deux plèvres médiastines et la plèvre diaphragmalique, puis a déchiré et rompu ces minces feuillets pour faire irruplion dans les cavités pleurales dont Fune contenait 1.310 grammes de

caullots.

3° Suivant la règle, le cœur, et en particulier le ventricule’

gauche, n'étaient pas hypertrophiés :..,,,.... ses des

6° La syphilis existait dans les antécédents de presque tous

Lis

ces malades ; elle datait de plusieurs années ; elle avait été mal ou insuffisamment traitée. La médication mercurielle avait élé de courte durée et remplacée trop lop par des pré paralions iodurées. Dans la plupart des cas d’anévrysme que nous avons observés, le traitement mercuriel avait été né

gligé où notoirement insuffisant.

OBsSERvATION IX

Barp et TezcixRr. — Antvrysmes de l'aorte abdominale; leur ouverture dans la plèvre. Lyon mél., 1887, p. 424.

P. G., 65 ans, employé, salle Saint-Just, 24.

Pas d’antécédents héréditaires.

Rougeole et scarlatine dans l'enfance. Syphilis à 20 ans. Accès de fièvre intermittente à 45 ans environ. À 57 ans, atlaques de goutte plusieurs fois répétées, jusqu'à l’âge de 62 ans. |

Un peu d'alcoolisme.

Depuis cinq ou six ans, le malade s’enrhume facilement el tousse ous les hivers.

Premier séjour dans la même salle, l'année dernière, pendant six semaines environ ; lobservation porte le diagnostic « Emphysème pulmonaire, arthritisme gras, ralentissement de la nutrition. » L

Entre de nouveau le 18 décembre 1886.

Toux fréquente et pénible ; expectoralion abondante mucopurulente. Dyspnée très accusée, exaspérée au moindre mouvement. Cyanose des lèvres et de la face.

Langue étalée, légèrement saburrale. Peu d'appéüt ; digestion pénible ; un peu de constipation. OEdème assez aecusé des membres inférieurs, plus léger aux mains et aux poignets. Miction normale.

Thorax globuleux, sonorité exagérée,

= )aÙ =

Respiration bruyante avec gros ronchus ; expiration très prolongée ; pas de râles.

La pointe du cœur bat dans le cinquième espace ; les battements sont réguliers, énergiques, sans être violents. Rien à la palpation. Les bruits sont mieux entendus à la base qu'à la pointe. Pas de souffle.

Pouls régulier. Alhérome des radiales ; cercle sénile.

Foie hypertrophié, douloureux à la pression.

Teinte subictérique des conjonctives.

Urines : léger nuage albumineux.

Pendant toute la durée du séjour à l'hôpital, la dyspnée reste très marquée ; agitation, insomnie.

OEdème mobile des bras et des jambes.

Diagnostic : emphysème pulmonaire : asystolie pulmopaire.

27 janvier, onze heures du soir. Le malade meurt brusquement sans qu'on ait signalé de signes précurseurs et alors qu'il-venait de manger. Pendant les derniers jours, la cyanose avait diminué ; la face était plutôt pâle et altérée.

Aulopsie, le 29 janvier 1887.

À l'ouverture du thorax, on trouve dans la plèvre gauche des caillots sanguins, noirs et mous, très abondants, atteignant et recouvrant la face antérieure du poumon ; dans la gouttière, sérosilé abondante et colorée. Il n'est pas douteux, dès l'ouverture, qu'on est en présence d'une hémorrhagie par ruplure d’une poche anévrysmale.

Le péricarde contient une petite quantité de sérosité, mais pas de sang.

En arrière, le long de la colonne vertébrale, à gauche, s'étend au-dessous du diaphragme, un épanchement sanguin abondant, infillré dans le tissu cellulaire sur une hauteur de 10 à 15 centimètres, et sur une largeur de 5 à 6 et une épaisseur à peu près égale.

L'aorte est le siège d'une dilatation cylindrique considérable, qui s'étend de son origine jusqu'au diaphragme, et à ce niveau elle se continue par une dilatation ampullaire pou-