DÉFINITION. — FRÉQUENCE. — DIVISION

« Parmi les désordres matériels qui menacent l'aorte de l’homme, il n’est peut-être pas de lésion plus immédiatement redoutable que la rupture ou pour mieux dire la « déchirure » spontanée des parois de cet épais conduit ” conjonctivo-élastique.

» Cet accident qui, contrairement aux prévisions rationnelles, est loin d’être toujours mortel sur le coup, paraît, en somme, assez rare si l’on en juge d’après les soixante et quelques observations figurant dans la collection des Bulletins de la Société anatomique de Paris.» Ces quelques phrases, qui commencent le tout récent article de Maurice Letulle sur la question qui nous intéresse, nous dispenseraient de nous justifier de lavoir choisi comme point de

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départ de notre thèse si nous n'avions une autre raison, celle de publier un nouveau cas, que nous ont confié MM. Bousquet et Roger. Qu'il nous soit permis à cette occasion de les remercier.

Ilest important de bien définir, de bien délimiter ce que l'on entend par «rupture spontanée de l'aorte», et d’indiquer le plan que nous désirons suivre.

DÉFINITION. — C'est qu’en effet les ruptures de l'aorte peuvent se rencontrer dans des conditions diverses ; 1l importe de bien préciser ce que nous avons en vue sous le nom de ruplure spontanée.

Parmi les ruptures de l'aorte, on doit distinguer :

1° Les ruplures traumatiques :

a) Directes: plaies pénétrantes ou blessures de l'aorte par instrumenttranchant ou perforant (couteau, poignard, poinçon) ou arme à feu (balle de revolver ou de fusil, etc.). Ces ruptures sont assez rares, l'aorte étant assez bien protégée par le sternum et la colonne vertébrale. Elle sont tout à fait du domaine chirurgical et le titre de notre travail les exclut d'emblée.

b) Indirectes : Il ne s’agit plus d’un instrument vulnérant ou d’un corps perforant atteignant directement l’aorte, mais d’un violent traumatisme portant sur le thorax : contusion, écrasement, qui, par une augmentation de la tension sanguine ou une compression des viscères, peuvent déterminer la rupture vasculaire. Quoique encore du domaine chirurgical, ces ruptures se rattacheralent davantage à notre sujet, car nous verrons que le traumatisme et l’effort sont les causes occasionnelles de pas mal de ruptures dites spontanées. Entre les cas où un traumatisme violent fait éclater des aortes absolument saines (ruptures traumatiques indirectes propre-

SE) ARE ment dites) et celles où un trauma de moindre importance déchire une aorte déjà malade (rupture dite spontanée), 1l y a toute une série d’intermédiaires. Seules toutefois ces dernières où le trauma ne joue qu'un rôle secondaire nous occupent.

2° Les ruptures ou perforalions de cause extrinsèque : Ce sont ceiles qui sont secondaires à une lésion avoisinante : l’ulcération de l’aorte se fait de dehors en dedans. Ce sont un abcès du médiastin, une pleurésie purulente, un ganglion caséeux, un cancer de la trachée ou du poumon, un anévrisme de la sous-clavière, du tronc brachiocéphalique, surtout un cancer de l'œsophage, parfois encore une collection purulente ou une tumeur quelconque de l’abdomen qui progressivement érodent la paroi externe de l’aorte, puis sa tunique moyenne, et enfin sa tunique interne. Ces « effractions pariétales » ne peuvent rentrer dans le cadre des ruptures spontanées ; elles sont décrites avec les maladies qui les déterminent ; elles leur appartiennent en tant que complications.

3° Les ruplures ou perforalions anévrismales : Ici, ce n'est pas à proprement parler l'aorte qui se déchire ou s'ulcère, c'est un sac anévrismal qui, par ses caractères anatomiques, histologiques, ses symptômes particuliers, constitue une entité morbide spéciale, bien individuahsée et dont les ruptures ne peuvent être groupées parmi les ruptures de l’aorte proprement dite. Bobo, qui consacre sa thèse à la rupture spontanée de Paorte dans le péricarde, a bien soin de traiter en des chapitres distincts : la rupture de l’aorte et la rupture de ses anévrismes. Sans doute, en clinique, il sera difficile de différencier les deux sortes de rupture, lorsque l’anévrisme de l'aorte aura passé inaperçu ; l’on prendra facilement lun pour l’autre quand on n'aura aucun renseignement sur l'état

antérieur du malade, l’on ne s’apercevra de son erreur que sur la table d’autopsie. Sans doute, il est des cas qui paraissent intermédiaires entre la rupture de l'aorte et celle de ses anévrismes, par exemple la rupture de l'aorte dilatée. Mais celle-ci rentre davantage dans notre sujet : iln’y a pas de poche constituée à paroi amincié, et, au point de vue anatomique, ces ruptures ne se distinguent pas, comme les anévrismes, des ruptures de l'aorte à calibre normal. :

4 Ruplures spontanées : L’aorte enfin se rompt assez souvent en dehors de tout traumatisme direct ou indirect, en dehors de toute lésion de voisinage, en dehors de toute ectasie notable, d'une manière en apparence spontanée (Bergé). |

Mais, ici encore, tous les auteurs ne sont pas d'accord sur ce qu'il faut entendre par le terme de rupture spontanée. du

Tout d'abord on peut éliminer sans conteste les ruptures spontanées des sigmoïdes aortiques ; au point de vue anatomique, ces ruptures n'intéressent pas la paroi de l'aorte, mais un appareil valvulaire spécial qu'on a l’habitude de rattacher au cœur. La lésion n'a pas du tout l'aspect clinique des ruptures de l’aorte; elle se traduit par des signes d'insuffisance aortique.

Là où la division survient, c’est à propos de quelques observations de rupture de l'aorte au cours d’aortite aiguë maligne, ulcéreuse ou ulcéro-végétante.

Cet-accident est des plus rares : on n’en connaît que quelques exemples. Kahlden en a observé un cas au cours d’une péricardite suppurée ; dans un cas d'Oliver, l’aortite ulcéreuse était primitive et isolée. Plus souvent cette aorlite ulcéreuse accompagne une endocardite maligne ulcéro-végétante localisée à lorifice aortique (Despaigne,

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Letulle). Tel le cas plus récent publié à la Société médicale des hôpitaux, le 16 mars 1906, par Bergé : perforation de l'aorte au niveau et un peu au-dessus de la valvule sigmoïde gauche, épanchement de sang dans le péricarde chez un jeune homme de 24 ans, mort subitement au cours d'une endocardite ulcéro-végétante localisée à l’orifice aortique. |

Bergé, dont cette observation parait avoir été la cause occasionnelle d’une revue générale de la Gazelle des hôpitaux sur le sujet qui nous intéresse, a rangé les ruptures dues aux aortites ulcéreuses aiguës parmi les ruptures spontanées. Toutefois, il semble que ce terme de rupture soit impropre dans ces cas-là : c'est plutôt une « perforation » de l'aorte. Aussi, maintenant que nous avons dit un mot de ces perforations intéressantes, suivrons-nous l'exemple de Letulle et n'en parlerons-nous plus.

Nous n’envisageons donc sous ce titre de ruplure spontanée de l'aorte que celles qui surviennent dans une aorte atteinte d’artérite chronique (généralement athéromateuse), qui ne se produisent pas au niveau d’une lésion anévrismale et qui n’ont pas pour cause unique et principale le traumatisme.

FRÉQUENCE. — Avant d'indiquer le plan de notre sujet, il nous faut dire un mot de la fréquence de cette lésion.

La fréquence des ruptures de l'aorte est assez difficile à établir, le diagnostic ne pouvant être fait qu’à lautopsie. Assez nombreuses ontété les observations publiées: Letulle, qui n'en trouve qu'une soixantaine dans les Bulletins de la Société anatomique de Paris, pense que l'affection est assez rare. Cette rupture est en effet rare-