OBSERVATION XXVII

(E. Hansteen. — Norsk. Mag. for Lægevidenskaben, mai 1907 : résumée in Semaine médicale, 5 juin 1907, p. 273.)

Un ouvrier de 23 ans devait aller faire une période d'instruction dans un bataillon cantonné aux environs de Christiania. La distance élait de 15 kilom. Muni d’un léger bagage, cet homme fit la route à pied et très posément puisqu'il y employa 4 heures de temps. Deux heures après son arrivée au corps, il fut examiné, déclaré bon pour le service, et partit remplir sa paillasse : il se livrait à cette dernière occupation, quand il tomba tout d'un coup et expira sur-le-champ.

A l’autopsie, on trouva une rupture de l’aorte : elle siégeait à ? cent. 5 au-dessus des valvules semi-lunaires. Sa forme était rec-

‘tangulaire : la branche horizontale longue de 4 cent. 5 partait de la

face postérieure du vaisseau el contournait la face latérale pour venir aboutir sur la face antérieure : elle occupait donc plus de la moilié de la circonférence ; la branche verticale, placée sur la face postérieure de l'aorte, mesurait 2? cent. 4 et aboutissait juste audessus des valvules semi-lunaires. Les bords étaient nets et comme taillés au couteau. Le cœur, surtout le gauche, élait légèrement hypertrophié ; son poids était de 365 gr., mais il avait subi avant d'être pesé une légère dessiccation. Le sang provenant de la rupture s'était épanché dans le médiastin et le péricarde : dans ce dernier il y avait 250 gr. de caillots et 250 gr. de sérum. L'examen des autres organes ne révéla rien d’anormal et l'élude histologique de la paroi aortique montra que celle-ci élail parfaitement saine.

En interrogeant les camarades dé cel homme, on sut que durant la route il s'était plaint d'une légère douleur dans la poilrine, mais ne s’élait livré à aucun effort. Par contre, on apprit de ses parents que le jour précédant le départ de Christiania, il avait passé Ta nul à s'amuser el s'était quelque peu enivré. Il est donc fort probable que

ti Ve

la rupture ne s'élait pas faite pendant la route ni à l'arrivée au corps, mais au cours de la petite orgie qui vient d’être mentionnée.

Cette latence relativement longue d'une rupture de l'aorte n’a rien d'anormal: on connaît en effel des exemples de rupture ayant guéri. Il s'agit alors de ruptures incomplètes; mais que leur porteur vienne à faire un nouvel effort avant leur cicatrisation, et 1l est facile de concevoir que la rupture puisse se parachever tout d'un coup.

Sans doute, pour expliquer ces ruptures dans les cas où les lésions font en apparence défaut, on pourrait invoquer l'hypothèse d'un foyer athéromateux détruit et emporté par la perforation, mais ce ne serait là qu'hypothèse pure. Mieux vaut creuser plus à fond les observations qui nous sont soumises el nous verrons qu'en réalité il y avait presque toujours des lésions microscopiques d’endartérite ou de-mésartérite. |

Nous avons déjà indiqué le rétrécissement de Paorte, la minceur des parois, la dégénérescence de la tunique moyenne signalés par Brouardel et Vibert (Obs. XIX), dans un cas où des observateurs moins attentifs auraient déclaré l'aorte saine.

Un certain nombre d'observations que nous venons de citer: Kelly (Obs. XXI[); Samet (Obs. XXV), Fauvelle (Obs. XXVITI) ne nous donnent pas de détails suffisants sur l’état des tuniques ; il n’y à pas eu d'examen mieroscopique. Tels sont encore les cas de Rindfleisch, Petsch, Paul, Lumsden, Léger, Parkers, ete.

S1 on étudie les autres cas, on voit que presque toujours les tuniques étaient anormales : «minceur assez accentuée de la paroi dans la région qui avoisine la déchirure », Boursier (Obs. XXI) ; « dégénérescence graisseuse de la tunique moyenne », Pilliet ‘Obs. XXII) ; « minceur et étroitesse notables, anormales de l'aorte » ; Bruberger

(Obs. XXIV).

D Are Voici encore d'autres exemples d'altérations histologiques sur des aortes d'apparence saine.

EISENGRABER. — Rupture de l'aorte ascendante : mésartérite probablement syphilitique.

TSCHERNAK. — Mésartérile probablement syphilitique.

CROOKE. — Paroi de l'aorte amincie ; les fibres élastiques, au lieu de former de long filaments, sont représentées par des paquets de fibres courtes, cassées ; fibres musculaires dégénérées par place.

FiscHER. — « Dans la moyenne se trouvent de nombreuses Laches conjonclives pâles. »

Moore. — Tuniques de l'aorte très minces dans le voisinage de la rupture. > | :

Tripier. — Aorte dilatée, la paroi est manifestement amincie au

niveau de la rupture: «ce qui frappe surtout, c'est une altération de la tunique moyenne caractérisée par une dissociation de ses faisceaux musculaires et élastiques qui paraissent isolés les uns des autres, et même, sur certains points, séparés par des espaces vides assez grands. »

Il n'existe presque aucun cas où l’aorte rupturée puisse être considéré comme absolument saine. Seule l’observation d'Hansteen (Obs. XXVIT) nous parait pouvoir faire admettre exceptionnellement la rupture spontanée d’une aorte saine. Mais, dans ce cas, ne peut-on pas encore se demander, étant donné le peu de renseignements que nous avons sur l’état antérieur du malade, s'il n'avait pas été exposé à un traumatisme assez violent?

| Es |

III, — Epanchement hémorragique. — Etat des

organes avoisinants.

Siège de l'épanchement.— L'étude du siège de la rupture de l'aorte nous montre sa plus grande fréquence au niveau de la portion ascendante. Du siège de cette rupture il résulte que l'épanchement sanguin se fait le plus fréquemment dans le péricarde : la plupart des observations que nous avons reproduites dans celte thèse indiquent, en effet, ce siège; Bousquet et Roger (Obs. 1), Turner (Obs. VI et XVII), Yeo (Obs. X), Michell (Obs. X[), Howkes (Obs. XIT), Browning(Obs.XI1I1),Loppe!Obs.XIV), Jacquet(Obs.XV), Nitot (Obs. XVI), Lion (Obs. IX), Tolot et Sarvonat (Obs. XVIII), Boursier (obs. XXI), Kelly {obs. XXI), Pilliet (Obs. XXII), Bruberger (Obs. XXIV', Samet (Obs. XXV;,

Hansteen (Obs. XXVIT), Done (Obs. XXXIH),

Socquel (Obs. XXXV). Encore plus nombreuses sont les observalions que nous aurions pu ajouter à cette liste déjà longue. Dans leur statistique, Achard et Paisseau indiquent 66 cas d'hémorragie intrapéricardique et 19 cas d’'hémorragie pleurale. Martin-Sisteron, sur 120 observalions, note 86 fois l'hémopéricarde.

S1 la rupture siège au niveau de la crosse dans la portion extrapéricardique, elle produit généralement une infiltration sanguine du médiastin (Hanot), un hématome sous - pleural (Thoimot et Bernard; ou pleural gauche (Chauvel), rarement l'hématome des deux plèvres (Rose).

La rupture de l'aorte descendante entraine l’hémorragie médiastinale (Laffont), l'hémorragie œsophagienne

ATP IE, (Mosny, Obs. VID), et bronchique (Pelletan et Brodem). Habituellement l'épanchement se fait dans la plèvre ou sous la plèvre.

L'hématome était sous-pleural et la plèvre pariétale était respectée dans les cas de Geigel (Obs. XX), Nau, Macharg et Browlie, Thoinot et Bernard, Griffon. Ce feuillet pariétal élait déchiré dans les observations de Brouardel et Vibert (Obs. XIX), de Angelis, Magnan, Caussade, Nissim et

dans les cas suivants :

OBSERVATION XXVIII (Peacock. — Transact. of Païh. Sociely of London, 1874.)

Rupture de l'aorte dans la plèvre gauche.

Homme de 61 ans, acteur à l’Adelphi-Théâtre. En montant sur le haut d’un omnibus, il fut pris immédiatement de douleurs vives dans la poitrine et de difficulté de la respiration. Admis à Saint-Thoimas’s Hospital à 5 h. 1/2, il se plaignit de douleur violente dans la région cardiaque et épigastrique. La respiration était difficile, la face pâle couverte de sueur. I'avait un aspect anxieux et ses extrémilés élaient froides. Vers 10 h. 1/2, il vomit du liquide, se renversa en devenant très pâle et expira après deux ou trois efforts.

Auropsie. — Cavilé pleurale gauche remplie de sang, sérum el caillots. Cœur surchargé de graisse, ventricule gauche hypertrophié.

Aorte très athéromateuse dans la portion descendante. Rupture en partie transversale, en partie longitudinale, occupant la moitié de la circonférence à travers la Lunique interne el une parie de la tunique moyenne. De ce point il y avait une séparation des couches de la tunique moyenne qui s’étendait en amont jusqu’à l'origine” de l'aorte et en aval jusqu’à sa bifurcation.

OBSERVATION XXIX (Dowal. — Edimburg M.S., 1876.) Rupture spontanée de l'aorte dans la plèvre gauche.

Femme de 53 ans, atteinte de manie. Le soir du 14 mars, on la trouve mourante peu après l'avoir mise au lit; elle survécut seulement quelques minutes.

Auropsie. — Cavilé pleurale gauche pleine de sang, refoulant le poumon. Toutes les cavités du cœur étaient vides. Parois du ventricule gauche très hypertrophiées. Dans la portion descendante de l'aorte, on trouve une tumeur sanguine du volume d'une petite pomme, formée par des caillots récents intimement entremêlés dans les couches du tissu cellulaire qui entoure l'aorte. De la partie postérieure de cette tumeur, le sang s’est épanché en grande quantité dans toutes les directions, mais surtout le long de la surface postérieure de l'aorte descendante remplissant tout le médiastin. posté-

rieur.

OBSERVATION XXX (Achard et Paisseau. — Presse médicale, 22 mars 1905.)

Rupture rapide et progressive de l'aorte avec épanchement dans la plèvre gauche.

Vann... Gustave, âgé de 44 ans, entré le 1** janvier 1904 à l'hôpi- {al Tenon, salle Bichat, n° 4.

Entré dans la soirée, est mort subitement à 7 heures du matin ;

HE es le malade n'a pu être examiné. On sait seulement, d'après ce qu'il a raconté aux infirmiers, qu'il a été pris, dinant en famille, d’un violent malaise et d’une gène intense de la respiration. Il s'est aussilôl rendu à l'hôpital; sa dyspnée était modérée ; il se plaignait de douleurs thoraciques, mal localisées et profondes, et disait éprouver la sensalion d’un caillot de sang qui le gênerait à la gorge. Il n'eut pas d'hémoptysie. Pendant la nuit, il fut agité, en proie à une soif ardente. Il s’est plusieurs fois levé pour chercher de l’eau qu'il a bue en grande quantité. Au malin, ne pouvant rester au lit, à cause de la dyspnée croissante, il s'est levé et s’est assis sur une chaise, Au bout d'une demi-heure environ, se plaignant d'une douleur violente, il s'est levé brusquement, a pâli et est tombé sans connaissance. On n’a eu que le temps de le porter sur son lit, où il est mort en quelques secondes.

Grâce aux renseignements fournis ultérieurement par sa famille, on a pu reconstituer l'histoire du malade.

C'était un homme très bien constilué, grand et remarquablement vigoureux. Il avait été lulteur, faisant des tours d’acrobate et soulevant des poids dans les champs de foire. De bonne heure il avait élé grand buveur el avait abusé de la vie de toute façon. Les nombreux tatouages qui couvrent tout son corps attestent d’ailleurs qu'il a copieusement fêté Vénus et Bacchus. Il y a quelques mois ses forces avaient décliné assez rapidement pour l’obliger, bien que n'ayant que 43 ans, à quitter sa profession de lutteur pour celle de photôgraphe. Peu après il enlra pour quelque temps à l'hôpital pour des douleurs lombaires et des vomissements de sang abondant avec violente dyspnée. On aurait paraît-1l à ce moment constaté de l'albuminurie. Très amélioré par le régime lacté, il le suivit consciencieusement à sa sortie de l'hôpital el renonça complètement à boire. Pendant cette période les vomissemeuts disparurent, mais le malade éprouva de la dyspnée d'effort, eut de l'œdème malléolaire, maigrit beaucoup, de 20 kilos, suivant le dire des parents. Dans les derniers temps la dyspnée s'était accrue et l'œdème avait considérablement augmenté.

AurTopsie. — 27 heures’ après. la mort le cadavre présente un œdème considérable des membres inférieurs jusqu'à la racine des cuisses.

A l'ouverture du thorax on voit un énorme caillot d’un seul bloc

qui remplit la cavité pleurale gauche, refoulant le poumon dont il prend la place et dont il représente le moule : ce caillot est rouge, cruorique ; il pèse 1 kilo 429. Le poumon refoulé est aplali contre le médiastin.

Le cœur est le siège d'une hypertrophie considérable portant surtout sur le ventricule gauche ; les valvules sont saines.

L'aorle n'est pas dilatée ; elle présente sur sa face interne de nombreuses plaques athéromateuses, non calcifiées. Immédiatement en dehors de l'artère sous-clavière gauche, on trouve le point de la perforation par où l'hémorragie s’est produite : 1l est petit, assez nettement découpé, il ne siège pas sur une plaque athéromateuse et forme une fente allongée d’un cent. environ de longueur et dont les bords sont nettement découpés. Un peu de sang s’est infiltré entre les tuniques de l'aorte sur lesquelles il forme une ecchymose de quelques centimètres. Le tissu conjoncüf est infiltré de sang au voisinage de la perforalion et de la crosse aortique.

Le foie prèsente l'aspect cirrhotique; il est très diminué de volume et sa surface est très granuleuse ; les reins sont petits, durs, parsemés de taches ecchymotiqnes.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Le foie présente une sclérose insulaire sous forme d'ilots disséminés de sclérose jeune dans les espaces portes. Il existe aussi un peu de sclérose autour des veines centrolobulaires sous la capsule de Glisson.

Dans le rein, les lésions artérielles sont surtout marquées. Il y a de nombreux glomérules sclécosés partiellement et l'on trouve dans la substance corticale des îlots de sclérose embryonnaire. En outre, dans un assez grand nombre de tubuli, les cellules ont un protoplasma trouble et un noyau mal coloré.

Le myocarde paraît normal.

L'aorte sur les bords de la rupture présente un épaississement de sa tunique interne sans athérome. La tunique moyenne est au contraire amincie, ses fibres élastiques sont déchirées à des niveaux différents. Le sang s’est infiltré un peu entre les lames de la tunique moyenne et surtout entre cette tunique et la Lunique externe. On remarque, à une cerlaine distance de la rupture, des points où les fibres élastiques de la tunique moyenne sont interrompues et où se trouvent des sortes de cavilés irrégulièrement creusées dans cette tunique.

SÉLRRe? MEL

Sur les préparations traitées par l'acide osmique,-on. constate au voisinage de la rupture une fine dégénérescence graisseuse des cellules de la Lunique interne et même dans la partie profonde de celle tunique des amas graisseux confluents.

Dans le cas de Gougerot, il y avait à la fois hématome sous-pleural et intrapleural, ainsi que dans le cas de Martin-Dürr.

OBSERVATION XXXI (Martin Dürr. — Bullelin Soc. Analomique, 1891.)

Rupture en deux temps de l'aorte thoracique. — Infiltration sanguine

du médiastin,

Femme, 87 ans.

Le ? octobre, vers 7 h. 1/2, violente douleur dorsale gauche avec pâleur de la face. Aspiration d'éther et friclions de, la région douloureuse, la douleur semble se calmer. Intelligence conservée. Aucun trouble respiratoire. Vers 10 heures, reprise brusque de la douleur et mort immédiate par syncope.

Auropsie (4 octobre). —..... Artère splénique du volume du petit doigt, flexueuse, noueuse et calcaire. Iliaques du volume du pouce et athéromateuses. Aorle abdominale couverte de plaques calcaires.

Foie petit, graisseux, calculeux. Reins petits, granuleux, grisàtres, à capsule fortement adhérente. Petits kystes. Ovaire droit avec quelques petits kystes. Ovaire gauche et utérus atrophiés. Poumon droit normal.

Plèvre gauche remplie d'une quantité énorme de liquide sanguinolent qui refoule: le poumon en haut.et le cœur vers la. ligne médiane. Les poæmons sont emphysémateux. Cœur graisseux non

AA Eu

hypertrophié À vide et sain. . Quelques nodules calcaires aux valvules ‘aorliques.

Aorte très dilatée, avec nombreuses plaques athéromateuses.

A l'union des portions horizontale et descendante, ruplure transversale formant une spire qui englobe la totalité de la circonférence. Elle mesure 10 centim. et est située entre deux plaques calcaires élendues. Les deux lèvres de la rupture sont à peine écartées, le fond est oécupé par une infiltration de sang dans le tissu cellulaire périartique, mais nulle part il n'y a séparation des’tuniques du vaisseau. Celle infiltration s'étend à tout le médiastin el englobe dans une même gangue les bronches, l'origine du tronc brachio-céphalique et des artères carotide primitive et sous-clavière gauches, l’æœsophage. Elle forme à gauche de la colonne vertébrale une tache ecchymolique au niveau des 3°, 4°, 5° et 6° vertèbres dorsales. Il à été impossible de trouver un trajet quelconque

de laorte dans la plèvre. *e

Encore plus rares sont les ruptures dans le péritoine : Rollet, Fuller, Muselier (Obs. III), Collombet (Obs. IV) et dans l'estomac : Gourand et Murel (Obs. V), observations que nous avons déjà citées parmi les ruptures de l’aorte abdominale.

Marlin-Sisteron dans sa statistique donne les chiffres suivants, pour le siège de l’épanchement :

j° dans .le pé érICAT AE. 86 fois PAT re le médiastin...... os Bus ro est iplèvresis dense pris les bronches sr 2e 5° — l’œsophage....... SIDE 67, "l'estomac 22" be Fi a lespérione es Dee

Les organes où se déversent le sang se présentent à l’autopsie distendus par lui, en partiéulief le péricarde,

qui est énorme, soulevé contre la paroi, bleuâtre. Le cœur baigne dans le sang accumulé surtout en arrière.

Le sang est généralement noir, on y trouve de nombreux caillots mous, brunâtres, mais une partie du sang est semi-liquide.

Nous avons suffisamment insisté sur l'infiltration sanguine dans les parois de l'aorte et les anévrismes disséquants pour ne pas revenir sur cette question à propos des épanchements sanguins.

Quantité de l'épanchement. — La quantité de sang est très variable : elle dépend de l’orifice de la perforation, de la pression artérielle, de la capacité du réservoir viscéral dans lequel elle s'épanche, de la disparition plus ou moins rapide des contractions cardiaques.

Dans le péricarde elle dépasse rarement 500 grammes; dans l'observation de MM. Bousquet et Roger, il y avait 520 gr., se décomposant en 280 gr. de gros caillots brunàtres et 240 gr. de sérum ou de sang liquide; Lévesque a noté 640 gr. ; Troje 700 gr. ; Lorrain et Cesbron, Wasastjerna 700 ; Lévi 800. Exceptionnellement l'épanchement atteint 1000 gr. (Moore) ; 1250 gr. (Bergé) : 1500 (Decori).

Dans les plèvres, cet épanchement sanguin est d’habitude plus considérable : 1420 gr. dans le cas d’Achard et Paisseau (Obs. XXX) ; 1700 (Thoinot et Bernard) ; 1800 gr. dans celui de Brouardel et Vibert (Obs. XIX); 2000 gr. dans le cas de Gougerot.

L'insignifiance de l’hémorragie : hémopéricarde de 150 gr. (Tolot et Sarvonat), de 40 gr. (Chauvel), peut provenir de l’infiltration sanguine sous la tunique externe et de la formation d’un anévrisme diffus, imbibant le tissu cellulaire du cœur et filtrant dans le péricarde comme à travers les pores d’une éponge, sans orifice externe

préalable (Lion, Loppe).